Временное наружное шунтирование для внутрикишечного отведения желчи из печени при повреждениях желчевыводящих протоков

Пантелеев В.С., Абдеев Р.Р., Нартайлаков М.А., Нагаев Ф.Р.

ГБУЗ МЗ РБ "Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова"

Проведен анализ результатов лечения 13 больных с повреждениями внепеченочных желчных протоков. Предложена методика временного наружнего шунта для отведения желчи из печени в кишку, что улучшило качество жизни больных с поврерждениями  наружних желчных протоков. Методика временного шунта позволила накладывать гепатикоеюноанастомоз в более благоприятных условиях.

Ключевые слова: повреждения внепеченочных желчных протоков, механическая желтуха, холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз.

 

Актуальность

Непреднамеренное ятрогенное повреждение с полным пересечением гепатикохоледоха ведет к неминуемым повторным оперативным вмешательствам, направленным на наружное дренирование, восстановление или же реконструкцию желчных протоков [1-5]. Если повреждение обнаружено во время операции, то имеется возможность закончить ее либо наружным дренированием культи гепатикохоледоха с последующим направлением пациента в специализированный гепатологический центр, либо, если позволяет квалификация хирурга(ов), восстановительным билиобилиарным анастомозом на дренаже. Другое дело, если повреждение выявляется уже в послеоперационном периоде, когда возникает механическая желтуха с холангитом и желчным перитонитом. В такой ситуации приходится думать о том, каким образом и, что не менее важно, когда выполнять реконструкцию желчевыводящих протоков  –  сразу, при выполнении релапаротомии, или же вторым этапом, дождавшись купирования послеоперационных осложнений. До сих пор нет единого мнения о выборе метода оперативного вмешательства и во сколько этапов его проводить.

Материал и методы

В Республиканском центре хирургической гепатологии на базе ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова в период с 2009 по 2015 гг было пролечено 13 пациентов (11 женщин и 2 мужчин) с ятрогенными повреждениями наружных желчевыводящих протоков. У всех пациентов, согласно классификации Bismuth-Strasberg (1995), уровень пересечения гепатикохоледоха был I-II, т.е. ниже слияния долевых желчных протоков с сохранением общей культи гепатикохоледоха. Во всех случаях имели место той или иной степени желтуха с холангитом и различной распространенности желчный перитонит. У большей части пациентов (9 человек) выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиостомия для наружного отведения желчи и выявления уровня с характером повреждения путем рентген контрастного исследования. У остальных 4-х пациентов оперативное вмешательство проводилось без особой подготовки в экстренном порядке по жизненным показаниям из-за распространенного перитонита и тяжелого состояния.

Методика операции заключалась в следующем. После (ре)лапаротомии вначале проводили санацию с дренированием брюшной полости, а затем тщательно ревизовали гепатодуоденальную связку с выявлением уровня и характера повреждения гепатикохоледоха. Убедившись в том, что долевые протоки не повреждены, выполнялось дренирование культи гепатикохоледоха с использованием «Т-образного» трубчатого дренажа (дренаж Керра), причем таким образом, что один конец короткого плеча дренажной трубки устанавливался в левый долевой, а другой конец в правый долевой протоки. Длинное же плечо дренажа выводилось на переднюю брюшную стенку и фиксировалось к коже. Таким образом, обычно заканчиваются все дренирующие операции при деструкции гепатикохоледоха, но в отличие от нашего варианта в качестве дренажа используется прямая трубка (дренаж Вишневского). После формирования холангиостомы с целью создания временного шунта для отведения желчи из печени в кишку формировалась подвесная энтеростома. Для этого   мобилизовался изолированный участок (80,0 см) начального отдела тощей кишки, который фиксировался к внутренней стороне брюшной стенки и дренировался с применением «Т-образного» трубчатого дренажа, длинное плечо которого, как и холангиостомы, выводилось на переднюю брюшную стенку и фиксировалось к коже (рис. 1). В последующем, после того как стихали явления холангита, оба конца выведенных наружу дренажей соединялись между собой посредством временного наружного шунта, представляющего из себя однопросветную силиконовую трубку, несколько большую по диаметру, чем «Т-образные» дренажи. Таким образом, желчь поступала из печени через сформированный шунт и энтеростому в тощую кишку. После нормализации и стабилизации состояния больные выписывались на амбулаторное лечение с наблюдением.  

По истечении 3-4 месяцев после проведения шунтирующей операции пациенты в плановом порядке госпитализировались для проведения второго (реконструктивного) этапа хирургического лечения. Методика оперативного вмешательства на втором этапе заключалась в следующем. Проведя лапаротомию, ревизовалась гепатодуоденальная связка, с выделением культи гепатикохоледоха, из которой удалялся установленный в нее на первом этапе «Т-образный» дренаж. Далее оценивалось состояние стенок культи с последующим максимально возможным расширением ее в сторону левого долевого желчного протока для максимально возможного увеличения его просвета. В результате получалась широкая культя гепатикохоледоха (не менее 2,0 см) с плотными стенками. Сформированная на первом этапе оперативного вмешательства подвесная энтеростома разобщалась с передней брюшной стенкой, а петля изолированной тощей кишки использовалась для создания гепатикоеюноанастомоза однорядными швами с применением прецизионной. Операция заканчивалась дренированием подпеченочного пространства.

 

Рис. 1. Временный наружный шунт для отведения желчи из печени в кишку.

Результаты и обсуждение

Из 13 прооперированных больных к кратковременному разъединению шунта, после первого этапа хирургического лечения, в амбулаторных условиях прибегли трое пациентов в связи с непродолжительными явлениями холангита. После второго этапа хирургического вмешательства у одного пациента в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, проявляющаяся желчеистечением по страховым дренажам, купировать которую удалось консервативно. У другого пациента возникло внутрибрюшное кровотечение, справиться с которым также удалось без повторной операции. В отдаленном послеоперационном периоде, через 17 месяцев после реконструктивного этапа хирургического лечения, у 2-х пациентов отмечалась механическая желтуха, причиной которой стало частичное рубцевание гепатикоеюноанастомоза. Купировать желтуху удалось путем чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования, что явилось окончательным вариантом лечения в связи с преклонным возрастом пациентов и сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Заключение

Разработанная нами методика позволила решить немаловажную проблему качества жизни пациентов связанную с ежедневным пероральным приемом собственной желчи в течение длительного времени (3-4 месяца), поскольку в отличие от традиционной дренирующей операции, в нашем варианте оперативного вмешательства желчь поступала хоть и опосредованно, через временный шунт, но в кишку, а не наружу.   Длительное нахождение «Т-образного» дренажа (3-4 месяца) в культе гепатикохоледоха и обоих долевых желчных протоках, по нашему мнению, вызывает в них хроническое продуктивное воспаление, что приводит к уплотнению их стенок и расширению просвета, а это в свою очередь позволяет формировать достаточно широкий и надежный гепатикоеюноанастомоз без использования каркасных транспеченочных дренажей. Именно плотные стенки культи желчного протока являются залогом успеха механической прочности гепатикоеюноанастомоза, чего крайне трудно достигнуть, формируя его на первом этапе хирургического вмешательства, когда высок риск прорезывания швов из-за тонких и рыхлых тканей культи неширокого гепатикохоледоха на фоне перитонита и холангита.  Мобилизованный изолированный участок тощей кишки, применяемый на первом этапе хирургического вмешательства в качестве подвесной энтеростомы с целью временного приема желчи, на втором этапе операции используется уже для создания билиодигестивного анастомоза и, следовательно, постоянного тракта для пассажа желчи. Это обстоятельство позволяет:

  • во-первых, сократить время операции на втором этапе;
  • во-вторых, что очень важно, манипулировать в одной отграниченной спайками анатомической зоне брюшной полости (подпеченочное пространство), а значит предотвратить развитие распространенного перитонита в случае несостоятельности анастомоза.

Литература

  1. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев – М.: Издат. Дом Видар – М., 2006. – 568 с.
  2. Делибалтов, К.И. Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Ставрополь. 2011. – 26 с.
  3. Красильников Д.М., Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / Д.М. Красильников, А.З. Фаррахов, А.И. Курбангалеев // Практическая медицина. – 2010. - № 47. – С. 20-29.
  4. Нартайлаков М.А., Эффективность применения гепатопротектора Гептрал в комплексном лечении больных  механической желтухой / М.А. Нартайлаков, Г.Р. Базитова, Р.С. Мингазов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. - №8. – С. 102-107.
  5. Хирургия печени и желчных путей / М.А. Нартайлакова [и др.]. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. – 206 с.  
  6. Andren-Sanberg, A. Accidental Lessions of the common bile duct cholecystectomy. Results treatment / A. Andren-Sandberg, G. Alinder, S. Bengmark // Ann. Surg. 1995. – Vol. 201, № 4. – P. 452-455.

Метки и направления этого материала: