Клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели при остром аппендиците

Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б, Мехдиев Д.И., Сахаутдинов Р.М., Смыр Р.А.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета г. Уфа

Представлены результаты исследования 4941 больного с острым аппендицитом за два периода – до и после внедрения балльной системы оценки Alvarado. Общая чувствительность балльной оценки составила > 90%, хотя она  не привела к сокращению числа диагностической лапароскопии. Положительными сторонами шкалы Alvarado авторы считают повышение уточненной диагностики, снижение доли катарального аппендицита (до 0,1%), гангренозных форм ( с 14,6% до 8,9%) за счет сокращения периода наблюдения. Не достижение запланированного результата объясняют издержками финансирования медицинских услуг, стремлением к уточненной диагностике.

Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, шкала Alvarado

 

Актуальность

Острый аппендицит занимает 1 место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [7, 8].

Многие вопросы диагностики и лечебной тактики при данном заболевании хорошо разработаны, но в тоже время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. К дополнительным методам прибегают при сложных случаях , атипичном течении, аномальном или атипичном расположении червеобразного отростка, осложненных формах, у больных с тяжелой коморбидной патологией, при приеме глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, беременности и др. В принятых национальных клинических рекомендациях по острому аппендициту, дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado, некоторые клинико-лабораторные данные для первичной диагностики.

В диагностике и лечении острого аппендицита за последние 10-15 лет получены заметные положительные результаты, хотя по данным литературы трудности в диагностике и лечении возникают в 10-38% [5, 6, 7].

За последние годы также были апробированы  различные системы оценки клинических, лабораторных исследований, в частности в западных странах, в последнее время и в РФ [3, 12] используется система A.Alvarado, предложенная в 1986 году [13] и включает ряд анамнестических, клинических, лабораторных признаков.  

Цель исследования – проанализировать результаты применения шкалы Alvarado в диагностике острого аппендицита, сопоставляя их с данными лапароскопического и патоморфологического исследований.

Материал и методы.

Дизайн исследования – нерандомизированное проспективное исследование.

Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два периода – с 2006 по 2010 гг. и 2011-2015 гг.: до и после ведения в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado [13] и представленной в таблице 1.

Таблица 1.

Система балльной оценки по A. Alvarado (1986).

Симптомы

Баллы

Миграция боли в правую подвздошную область

1

Анорексия

1

Тошнота, рвота

1

Напряжение в правой подвздошной области

2

Симптом Щеткина-Блюмберга

1

Температура  37,3

1

Лейкоцитоз более 10 тыс

2

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

1

Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1-4 – аппендицит маловероятен; при 5-6 – возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7-10 баллах – наиболее вероятен.

В указанном периоде анализировали диагностическую ценность клинико-лабораторных данных по шкале, их подтверждение по макроскопической картине во время аппендэктомии открытым и лапароскопическим способами и результаты патогистологических исследований операционных образцов. В диагностически сложных ситуациях использовали ультразвуковое исследование червеобразного отростка.

Результаты

Частота выполнения диагностических лапароскопий (ДЛС) увеличилась во второй период исследования (2011-2015 гг. после внедрения балльной оценки по шкале Alvarado) на 37,5% по сравнению с I периодом (2006-2010 гг. до внедрения бальной оценки), хотя предполагали сокращение ДЛС (рис. 1).

Рис.1 . Диагнозы, установленные при лапароскопии (1 - Всего лапароскопий за I период; 2 - всего лапароскопий за II период; 3 - острый аппендицит за I период; 4 - острый аппендицит за II период; 5 - острый мезентериальный лимфаденит за I период; 6 - острый мезентериальный лимфаденит за II период; 7 - патологии не найдено за (I период); 8 - патологии не найдено (II период).

По системе оплаты ОМС по законченному случаю (КСГ), при лечении больных с аппендикулярной коликой до 4 суток стоимость составляет 19 тыс. руб., более 4-х суток 6 тыс. руб., а при проведении лапароскопии – 28 тыс. руб. В целом, в I период при ДЛС диагноз подтвержден в 58%, во II период – 59,01% (ОШ – 0,959, 95% ДИ:0,850-1,083), острый мезентериальный лимфаденит в I период в 30, 29%, во II – 37,06%) ) ОШ – 0,738; 95% ДИ: 0,650-0,838), патологии не выявлено в I период в 11,69%, во II – 3,91% ( ОШ– 3,248; 95% ДИ:2,542-4,150). Отмечено практически трехкратное снижение числа ДЛС без нахождения патологии органов брюшной полости, увеличение доли уточнения диагноза (острый мезентериальный лимфаденит) до 37% больных с неясными болями в животе, требующих в последующем длительной патогенетической терапии. В то же время следует отметить достаточно высокую частоту необоснованных показаний к ДЛС при вероятном диагнозе острого аппендицита при оценке по шкале Alvarado (финансовые соображения, перестраховка хирургов). Оправданием  выставлению показаний к лапароскопии являются случаи с баллами по шкале Alvarado >6 при планировании лапароскопической аппендэктомии. Значительная часть больных, подвергнутых ДЛС, нуждались в динамическом наблюдении, но хирурги, как правило, руководствовались протоколами, клиническими рекомендациями, ограничивающими время установления клинического диагноза. Частота лапароскопической аппендэктомии в группах больных, которым выполнялась ДЛС, по нашим данным составляла 17,7-22,3%, а к числу случаев установленного аппендицита – 31,6% в первый период, 26,24% - во II период исследования.

Таблица 2.

Диагнозы, установленные при ДЛС и способы аппендэктомии.

Период исследования

Острый аппендицит, установленный при ДЛС

Лапароскопическая аппендэктомия

Аппендэктомия классическая

Всего оперировано

ОГПА

ОГА

ОКА

ОФА

ВСЕГО

I

108

154

16

819

1053

333

2322

2655

10,2%

14,6%

1,5%

77,7%

 

12,5%

87,5%

II

103

145

2

1377

1627

427

2619

3046

6,3%

8,9%

0,1%

84,6%

 

14,01%

85,9%

Всего

211

299

18

2196

2680

760

4941

5701

Примечания: ОГПА- острый гангренозно-перфоративный аппендицит, ОГА- острый гангренозный аппендицит, ОКА- острый катаральный аппендицит, ОФА- острый флегмонозный аппендицит.

Из данных таблицы следует отметить сокращение гангренозных, гангренозно-перфоративных форм, резкое (до 0,1%) катарального аппендицита, небольшое увеличение доли лапароскопической аппендэктомии в двух периодах исследования (12,5% и 14,01% соответственно, ОШ – 0,859; 95% ДИ:0,736-1,004).

Обсуждение

Традиционно диагностическая лапароскопия считается наиболее информативным методом исследования при остром аппендиците. Если до внедрения ДЛС число расхождений интраоперационных и патоморфологических диагнозов достигало 25%, то после снизилось в 2 раза, что позволило снизить и число необоснованных аппендэктомий. [2, 5, 9].

Деструктивные формы аппендицита характеризуются типичной макроскопической картиной, так при ДЛС они в 80,7% подтверждаются при гистологическом исследовании [5]. В тоже время ряд зарубежных исследователей утверждают, что интраоперационная визуальная диагностика ненадежна, в 33% визуально неизмененные отростки при гистологическом исследовании находят воспалительные изменения [14, 15], поэтому всем больным рекомендуется аппендэктомия [16].

По данным А.С.Ермолова с соавторами [6], ВЛС в 94,1% позволяет установить диагноз острого аппендицита, в 82,7% - различные его формы, наибольшее количество совпадения (88,2%) приходится на флегмонозный аппендицит.

По результатам нашего исследования макроскопическая  картина острого аппендицита во время ДЛС и открытой аппендэктомии подтверждена патогистологическим исследованием в 90,28% и по шкале Alvarado у этих больных в 80,38% было 8-10 баллов, 19,6% - 5-7 баллов. В целом, общая чувствительность симптомов по шкале Alvarado для установления точного диагноза составила 90,3%. При выполнении лапароскопической аппендэктомии, сумма баллов по шкале Alvarado в среднем составляла 6-7 баллов, во всех случаях отмечено совпадение макроскопической картины и патогистологического заключения. УЗИ проводилось у 14,47% больных, поступавших с диагнозом «острый аппендицит», из общего числа в 35,8% диагноза подтвержден, 56,7% выявлены косвенные признаки аппендицита (чувствительность метода-92,5%).

Достоверность УЗИ в диагностике острого аппендицита оценивается на уровне 50-60% [11], по другим авторам – до 98,8% [10]. Отдельным авторам благодаря УЗ-диагностике удалось в два раза снизить число напрасных аппендэктомий. [4]

Наше исследование показало, что при гангренозном аппендиците сумма баллов по шкале Alvarado во всех случаях составила 8-10 баллов, при катаральном аппендиците – 7-8 баллов (ввиду ограниченного числа больных (2) невозможно сделать какие либо выводы).

Общая чувствительность оценки симптомов по шкале Alvarado для установления верного диагноза составила 78,8%, прогностическая ценность положительного результат – 94,2%, прогностическая ценность положительного результата по отсутствию острого аппендицита составила 52,5% [3].

Заключение

Следует отметить, что внедрение в протокол обследования больных с острым аппендицитом оценки по шкале Alvarado в настоящее время не достигло запланированного результата. Из положительных моментов следует отметить существенное сокращение катарального аппендицита (до 0,1%), повышение точности при исключении острого аппендицита, сокращение сроков клинического наблюдения. Рост частоты ДЛС объясняется стремлением к уточнению диагноза, перестраховкой хирургов «пропустить» аппендицит, уже сложившимися традициями, стремлением к расширению выполнения лапароскопической аппендэктомии. Немаловажное значение имеют причины, связанные с издержками финансирования, большой разницей в оплате медицинских услуг. В тоже время, оценка и диагностика острого аппендицита с помощью балльной системы шкалы Alvarado высокоэффективна, чувствительность достигает более 90%.

Литература

  1. Бараев Т.М. Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците. Эндоскопическая хирургия. 2000; 3: 8-10.
  2. Бараев Т.М. Еще раз о катаральном аппендиците. Казанский медицинский журнал. 2003; 84:2: 133-134.
  3. Белобородов В.А., Кельчевская Е.А. Оптимизация диагностики острого аппендицита. Сибирский медицинский журнал. 2014, 126:4: 99-101.
  4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: Дис….канд.мед.наук. М. 1996.
  5. Дунаева Т.В. Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка: Дис…канд.мед.наук. 2011.
  6. Ермолов А.С., Самсонов В.Т., Гуляев А.А. и др. Видеолапароскпические и морфологические параллели в диагностике различных форм острого аппендицита. Хирургия 2016; 2: 19-23.
  7. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. М.:Медпрактика 2002: 244.
  8. Курыгин А.А, Бячненко С.Ф., Курыгин Ал.А. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. Спб: Изд. А.Н.Индиенко. 2005: 260.
  9. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Прибыткин А.А., Сергеев А.В., Безалтынных А.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2009; 3: 31-34.
  10. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялов Н.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008; 2: 46-53.
  11. Совцов С.А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? Хирургия. 2013; 7: 37-41.
  12. Шатобалов В.К.,Рамазанов Р.Р. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците. Хирургия. 2012;4: 36-42.
  13. Alvarado A.A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg. Med. 1986;15:557-564.
  14. Jones AE, Philips AW, Jarvis JR, Sargen K. The value of routine histopathological examination of appendicectomy specemens. BMS Surg. 2007; 7: 17.
  15. Yilmaz M, Akbulut S., Kutluturk K, Sahin N, Arabaci E, Ara C, Yilmaz S. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens from patients with suspected acute appendicitis. World J Gastroenterol. 2013; 19(25): 4015-4022.
  16. Zdichavsky M, Gogele H, Blank G, Kraulich M, Meile T, von Feilitzsch M, Wichmann D, Konigsrainer A. Histological characterization of appendectomy specimens with intraoperative appearance of vascular injection. Surg Endosc. 2013; 27(3): 849-853.

Сведения об авторах

  • Тимербулатов Шамиль Вилевич – профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии  и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3,
  • Тимербулатов Виль Мамилович – зав.кафедрой хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3:
  • Сагитов Равиль Борисович – доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3:
  • Мехдиев Джамал Исаевич – профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3:
  • Сахаутдинов Раис Маратович – ординатор-хирург II хирургического отделения  ГБУЗ МЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа, 450106, г.Уфа, ул. Батырская 39/2.
  • Смыр Руслан Александрович – докторант кафедры  хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3.

Метки и направления этого материала: