Оптимизация хирургической тактики при лечении интраабдоминальных и ретроперитонеальных жидкостных образований в рамках внедрения новой методики дренирования

Демин Д.Б., Солодов Ю.Ю., Лайков А.В.

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Изучена эффективность малоинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией при лечении интраабдоминальных и ретроперитонеальных жидкостных образований у 43 больных. На основании клинических и лабораторных исследований выявлено, что методика является более эффективной при сравнении с пункционным дренированием и традиционным хирургическим лечением.

Ключевые слова: малоинвазивный доступ, ультразвуковая навигация, жидкостное образование.

Актуальность

Интраабдоминальные и ретроперитонеальные жидкостные образования, как осложнения течения хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии [3, 8, 9]. Во многом это связано со стойким ростом числа острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, протекающих по деструктивному пути. Среди них ведущая роль принадлежит панкреонекрозу, возникающему в 20-35% случаев острого панкреатита [10, 11].

Актуальность проблемы подтверждается тем, что даже в настоящее время результаты лечения по-прежнему остаются неудовлетворительными, а летальность при данных осложнениях все еще остается на достаточно высоком уровне. Так при традиционных методах хирургического лечения уровень смертности достигает 47% [14, 15, 16]. Внедрение методики пункционного дренирования жидкостных образований под УЗИ-контролем позволяет снизить летальность среди таких пациентов приблизительно до 17% и в целом улучшить результаты их лечения [1, 4, 12]. Но в данном ракурсе не решается проблема секвестров, которые попросту не отмываются по дренажам небольшого диаметра [5, 6, 7, 13, 15].

Сегодня в хирургической практике все шире применяются малоинвазивные методы хирургического лечения. В рамках разработанного нового способа дренирования интраабдоминальных и ретроперитонеальных жидкостных образований из малоинвазивного доступа, выполняемого под интраоперационной ультразвуковой навигацией, была произведена оптимизация хирургической тактики при лечении данной категории пациентов.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с интраабдоминальными и ретроперитонеальными жидкостными образованиями за счёт применения малоинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией.

Материалы и методы

Материалы исследования базируются на результатах лечения 118 пациентов с интраабдоминальными и ретроперитонеальными жидкостными образованиями.

Для исследования были отобраны пациенты:

  1. со стерильными и инфицированными отграниченными парапанкреатическими жидкостными скоплениями;
  2. стерильными и инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы;
  3. панкреатическими абсцессами различных локализаций и гнойно-некротическим парапанкреатитом;
  4. интраабдоминальными и ретроперитонеальными жидкостными скоплениями любой другой этиологии, возникшие как осложнение послеоперационного периода.

В работу не включались пациенты с распространенным перитонитом на фоне нарушения целостности стенки жидкостного образования.

Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы:

  • I группа состояла из 38 пациентов, оперированных традиционно;
  • II группа – из 37 пациентов, оперированных с использованием пункционного дренирования под ультразвуковой навигацией;
  • III группа – из 43 пациентов, оперированных из малоинвазивного хирургического доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией.

После выполненных вмешательств все больные получали многокомпонентное лечение согласно современным принципам интенсивной терапии. При выполнении исследований соблюдены все этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта исследования в полном соответствии с нормами Хельсинкской декларации (с изменениями за 2008 г.) и Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 52379 – 2005).

Сущность разработанного нами способа заключается в следующем. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной выполняют ультразвуковое исследование, при котором окончательно устанавливается точка вмешательства в проекции «акустического окна». Пациента укладывают в удобное для доступа положение, вводят в наркоз. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делают небольшой разрез кожи (2-5 см) в выбранной точке и под постоянным интраоперационным ультразвуковым контролем послойно осуществляют доступ к жидкостному образованию. После проникновения в полость жидкостного образования аспирируют ее содержимое с последующей ревизией остаточной полости тупфером (или пальцем), удалением через раневой канал секвестров (если имеются) и ультразвуковым контролем эффективности опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного ультразвуковым исследованием, производят установку дренажей крупного диаметра (0,8-1,0 см) в полость жидкостного образования, дренажи фиксируют к коже (рисунок 1). Операция осуществляется стандартным набором хирургических инструментов.

Рисунок 1.  Дренирование абсцесса хвоста поджелудочной железы из малоинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией.

В послеоперационном периоде выполнены лабораторные исследования (общеклинический и биохимический анализ крови, определение лейкоцитарного индекса интоксикации – на 5, 10, 15 и далее через каждые 5 суток с момента хирургического вмешательства до момента выписки пациента из стационара), проведены клинические наблюдения за пациентами.

Оценка клинической эффективности хирургических вмешательств осуществлена на основе облигатных критериев, предложенных профессором А.Г. Бебуришвили [2]: выполнение плана операции, конверсия к лапаротомии, доступность техники оперирования, длительность операции, продолжительность послеоперационного периода, частота возникновения послеоперационных осложнений, структура послеоперационных осложнений, летальность, необходимость выполнения повторных операций.

Статистическая обработка полученных результатов исследования выполнена с помощью программного комплекса Statistica v10.0. По результатам каждого раздела исследования произведен анализ количественных показателей по общепринятым методам медицинской статистики.

Результаты и обсуждение

При анализе всех случаев было установлено, что к моменту обращения в стационар у 75 (63,6%) пациентов уже имелись сформированные жидкостные образования различных локализаций, наличие которых было выявлено инструментально и подтверждено в ходе оперативных вмешательств. У 43 (36,4%) пациентов жидкостные образования сформировались в процессе пребывания в стационаре (таблица 1).

Таблица 1.

Формирование жидкостных образований в наблюдаемых группах.

Сроки формирования

I группа(n=38)

II группа(n=37)

III группа(n=43)

Итого(n=118)

Наличие при поступлении

30 (78,9%)

23 (62,2%)

22 (51,2%)

75 (63,6%)

Формирование за время госпитализации

8 (21,1%)

14 (37,8%)

21 (48,8%)

43 (36,4%)

В ходе распределения пациентов по группам производился анализ причин формирования жидкостных образований (таблица 2). В нашем исследовании основной причиной формирования интраабдоминальных и ретроперитонеальных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства был панкреонекроз: больше половины случаев в I группе, и фактически по ¾ случаев во II и III группах. Гораздо меньше жидкостных образований сформировались как осложнения послеоперационного периода, при этом заметно чаще данные осложнения развивались после операций, выполненных в экстренном порядке.

Таблица 2.

Виды жидкостных образований.

Виды жидкостных образований

I группа(n=38)

II группа(n=37)

III группа(n=43)

Итого (n=118)

1

Панкреатические абсцессы

8 (21,1%)

3 (8,1%)

14 (32,6%)

25 (23,7%)

2

Постнекротические кисты:

11 (28,9%)

19 (51,4%)

7 (16,3%)

37 (31,4%)

- стерильные

8

15

6

29

- инфицированные

3

4

1

8

3

Острые жидкостные скопления:

2 (5,3%)

6 (16,2%)

8 (18,6%)

16 (13,6%)

- стерильные

1

4

3

8

- инфицированные

1

2

5

8

4

Гнойно-некротический парапанкреатит

1 (2,6%)

1 (2,7%)

4 (9,3%)

6 (5,1%)

5

Абсцессы другой этиологии

16 (42,1%)

7 (18,9%)

8 (18,6%)

31 (23,7%)

6

Кисты другой этиологии

0

1 (2,7%)

0

1 (0,8%)

7

Послеоперационные гематомы

0

0

2 (4,6%)

2 (1,7%)

Полученные данные подтверждают, что в настоящее время в хирургической практике именно панкреонекрозу принадлежит лидирующее место среди причин формирования жидкостных образований различных локализаций.

Все наблюдаемые группы являлись равнозначными и сопоставимыми по возрасту, полу (таблица 3), наличию сопутствующей патологии и тяжести общего состояния перед оперативным вмешательством.

Таблица 3.

Половозрастной состав пациентов с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства.

Возраст

I группа (n=38)

II группа (n=37)

III группа (n=43)

жен

муж

всего (%)

жен

муж

всего (%)

жен

муж

всего (%)

Моложе 44 лет

11

3

14 (36,8)

11

10

21 (56,8)

10

9

19 (44,2)

От 44 до 60 лет

6

12

18 (47,4)

9

2

11 (29,7)

8

9

17 (39,5)

От 60 до 75 лет

1

5

6 (15,8)

0

3

3 (8,1)

4

2

6 (14)

От 75 до 90 лет

0

0

0

0

2

2 (5,4)

1

0

1 (2,3)

Всего больных

18

18

38 (100)

20

17

37 (100)

23

20

43 (100)

 

Средний возраст (M ± m)

53,3 ±6,9

40,3 ±7,8

46,8± 11,6 (pI)

41,8 ±9,6

44,4 ±7,9

43,1± 12,5 (pII)

45,7 ±6,9

46,4 ±7,2

46,1± 9,9 (pIII)

pIII-I=0,013

pIII-I=0,016

 

При анализе показателей лейкоцитарной динамики, динамики ЛИИ и изменения температурной реакции выявлены следующие закономерности: стойкий регресс клинико-лабораторных показателей с их полной нормализацией к 15-м суткам послеоперационного периода у больных в III группе наблюдения позволял судить об эффективном дренировании на фоне минимального воздействия на организм последствий операционной травмы.

В то же время у больных I и II групп к 20-м суткам наблюдался повторный прирост клинико-лабораторных показателей, отражающих выраженность интоксикации. У большинства пациентов повторное нарастание интоксикации начиналось в среднем с 10 суток послеоперационного периода. Именно в это время (8-14 сутки) во II группе был зафиксирован основной объем повторных оперативных вмешательств, связанных с неэффективностью дренирования и прогрессированием гнойного процесса. У больных I группы такое изменение показателей, по-видимому, было связано с реакцией организма на обширную операционную травму.

В конце исследования был произведен сравнительный анализ [2] результатов различных методов хирургического лечения пациентов (таблица 4).

Таблица 4.

Оценка эффективности методов хирургического лечения.

Критерии

I группа (n=38)

II группа (n=37)

III группа (n=43)

1

Выполнение плана операции

100%

100%

100% 

2

Конверсия к лапаротомии

0%

0%

3

Доступность техники оперирования

Высшая категория – 68,4%

I и II категории – 31,6%

Высшая категория –86,5%

I и II категории – 10,8%

Высшая категория –58,1%

I и II категории – 41,9%

4

Длительность операции (минуты, Me [Q25; Q75])

65 [40; 80]

(n=38)

pIII-I=0,000002

20 [15; 30]

(n=37)

pIII-II=0,002

32,5 [20; 45]

(n=43)

5

Продолжительность послеоперационного периода (сутки, Me [Q25; Q75])

17,5 [15; 31]

(n=32)

pIII-I=0,057

16,0 [11; 27]

(n=35)

pIII-II=0,049 

21,0 [14; 51]

(n=42) 

6

Частота возникновения

послеоперационных осложнений

42,1% (16 осложнений)

X2=11,67

pIII-I=0,0006

18,9% (7 осложнений)

X2=1,55

pIII-II=0,21

9,3% (4 осложнения)

7.1

Местные осложнения

26,3% (10 осложнений)

X2=9,89

pIII-I=0,0017

8,1% (3 осложнения)

X2=1,4

pIII-II=0,23

 2,3% (1 осложнение)

7.2

Осложнения со стороны других органов и систем

15,8% (6 осложнений)

X2=1,59

pIII-I=0,21

10,8% (4 осложнения)

X2=0,37

pIII-II=0,54

7% (3 осложнения)

8

Летальность

15,8% (6 случаев)

X2=4,77

pIII-I=0,028

5,4% (2 случая)

X2=0,55

pIII-II=0,46 

2,3% (1 случай)

9

Частота выполнения повторных операций

7,9% (3 случая)

X2=0,32

pIII-I=0,57

35,1% (13 случаев)

X2=6,3

pIII-II=0,012

11,6% (5 случаев)

При анализе причин смерти выявлено, что в 8 случаях (6,8%) летальный исход наступил на фоне панкреонекроза. Такие данные лишний раз подчеркивают большую медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы острого панкреатита. В целом частота неблагоприятных исходов в группах, прооперированных с использованием малоинвазивных методов лечения, на порядок ниже, чем в группе с традиционным лечением.

В структуре осложнений у больных III группы обращает на себя внимание минимальное количество осложнений, как местного, так и общего характера. Большинство пациентов (70,4%) перенесло панкреонекроз (таблица 2), что само по себе привело к истощению резервных возможностей их организма. Кроме этого многие из них были отягощены сопутствующими заболеваниями. Соответственно, с ростом операционной агрессии увеличивается количество осложнений, связанных с выполнением оперативного вмешательства. Данную закономерность удалось проследить в I группе. У больных II группы, в отличие от I группы, большое количество осложнений, возникших в области оперативного вмешательства, во всех случаях было связано с ограниченными возможностями методики пункционного дренирования.

Необходимость выполнения повторных операций является непосредственным результатом, отражающим правильность выбора хирургического подхода. В результате анализа причин, послуживших основанием для повторных операций, выявлено что в III группе в ходе лечебного процесса ни в одном случае не возникла необходимость выполнения повторных вмешательств, связанных с неэффективностью дренирования и последующим расширением объема вмешательства. Выполнение повторных операций было связано с формированием новых жидкостных образований не связанных с первичным очагом (результаты подтвержденные данными КТ и интраоперационно). У больных I группы такая необходимость возникла в 1 случае (2,6%).

В противоположность этому у больных II группы неэффективность дренирования потребовала расширения объема дренирования жидкостных образований в 5 случаях (13,5%) и одно повторное пункционное дренирование (2,7%) – без расширения объема. Данная тенденция объясняется отсутствием возможности полноценной инструментальной ревизии жидкостной полости, и как следствие, неадекватной санацией патологического очага. Кроме того во II группе были выполнены 4 (10,8%) повторные операции, связанные с дислокацией дренажа из полости жидкостного образования в послеоперационном периоде. В I и III группах такой необходимости не возникало.

По протоколам компьютерной томографии установлено, что во II группе всего у 4 (10,8%) больных в составе жидкостного образования были описаны признаки наличия секвестров. Всем им первоначально выполнялось пункционное дренирование, и в последующем всем (100%) потребовалось выполнение повторных дренирующих операций. Во время повторных операций в дренируемых полостях были обнаружены крупные, свободно лежащие секвестры, поддерживающие очаг воспаления, неспособные к эвакуации вследствие недостаточного диаметра дренажных трубок. Все это говорит о крайне низкой эффективности пункционного дренирование жидкостных образований, содержащих помимо жидкостного компонента плотные некротические ткани.

После выполнения всех этапов научного исследования нами был разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с интраабдоминальными и ретроперитонеальными жидкостными образованиями:

  1. при наличии жидкостного образования с однородным жидкостным компонентом операцией выбора являются пункционное дренирование образования под УЗИ-контролем.
  2. при наличии тканевого компонента в составе жидкостного образования следует прибегать к наружному дренированию жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, выполняемому из малоинвазивного доступа под интраоперационной УЗ-навигацией.
  3. традиционную операцию следует выполнять лишь при отсутствии возможности выполнения малоинвазивных методов, либо при их неэффективности.

Выводы

  1. Реализация предложенного алгоритма в практике позволяет существенно снизить показатель летальности по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами и пункционным дренированием, уменьшить частоту возникновения местных послеоперационных осложнений и избежать необходимости выполнения повторных вмешательств, направленных на расширение объема дренирования.
  2. Предложенный способ оперативного лечения отличается минимальной травматичностью, является более эффективным по сравнению с пункционным дренированием под УЗИ-контролем и открытыми методами оперативного лечения, доступным и технически выполнимым в условиях любого хирургического стационара.

Литература

  1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / под ред. Л.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Фармединфо, 2000. – 191 с.
  2. Бебуришвили, А.Г. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, С.И. Панин // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 4. – С. 29-34.
  3. Гальперин, Э.И. Инфицированный панкреонекроз / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Хирургия. – 2002. – № 9. – С. 82-84.
  4. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 1996. – 416 с.
  5. Григорян, Р.А. Абдоминальная хирургия: в 2 т. / Р.А. Григорян. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – Т. 2. – 672 с.
  6. Зайнутдинов, А.М. Профилактика и лечение гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом / А.М. Зайнутдинов, И.С. Малков, А.П. Киршин // Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т. 90, № 6. – С. 821-826.
  7. Иванов, Ю.В. Эволюция хирургического лечения больных панкреонекрозом / Ю.В. Иванов, Д.Н. Панченко, А.В. Алехнович и др. // Хирург. – 2014. – № 2. – С. 76-87.
  8. Нестеренко, Ю.А. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, А.В. Черняков // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т. 11, № 3. – С. 23-28.
  9. Савельев, В.С. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium-medicum. – 2000. – Т. 2, № 7. – С. 34-39.
  10. Савельев, В.С. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. – 2003. – № 3. – С. 30-35.
  11. Тимербулатов, М.В. Комплексный подход к лечению острого панкреатита / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Р.Р. Рахимов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8, № 6.– С. 100-102.
  12. Donahue, Р.Е. Trovafloxacin in the treatment of intra-abdominal infections: results of a double-blind, multicenter comparison with imipenem/cilastatin / Р.Е. Donahue, D.L. Smith, А.Е. Yellin et al. // Am. J. Surg. – 1998. – Vol. 176. – Suppl. 6A. – P. 53-61.
  13. Hamad, G.G. Laparoscopic pancreatic necrosectomy / G.G. Hamad, T.J. Broderick // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. – 2000. – № 10. – P. 115-118.
  14. Lyutoval, L.V. Fibrinolysis and interleukin-1 experimental study / L.V. Lyutoval, M.A. Karabasova, E.G. Rubakina et al. // Constituent Cond. Int. Sos. for Pathophysiol. – Moskow, 1991. – P. 125–125.
  15. Men, S. Percutaneous drainage of abdominal abscess / S. Men, O. Akhan, M. Koroglu // Eur. J. Radiol. – 2002. – Vol. 43, № 3. – P. 204-218.
  16. Saleem, M. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses / M. Saleem, N. Ahmad, I. Ahsan // J. Park. Med. Assoc. – 2000. – Vol. 50, № 2. – P. 50-53.

Сведения об авторах

  • Демин Дмитрий Борисович - заведующий кафедрой факультетской хирургии, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6;
  • Солодов Юрий Юрьевич -  аспирант кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6
  • Лайков Алексей Владимирович - врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук,  ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова», 460048, г. Оренбург, пр. Победы, 140-в