Опыт хирургического лечения дисфункций клапанов сердца

Плечев В.В., Сурков В. А., Коляскин А. А., Щелоков М. В.

ГБУЗ Республиканский кардиологический центр; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии

В статье рассмотрены результаты собственного опыта 89 повторных вмешательств на ранее имплантированных клапанах сердца. Сроки от первичного вмешательства до повторной операции составили в среднем 5 лет. Причинами дисфункций клапанов являлись: тромбоз протеза 62,3%, парапротезная фистула 10,8%, протезный эндокардит 14,8%, дегенерация биопротеза 2,9%, паннус 2,9%, несоответствие соотношения протез/пациент 2,9%. Тромбэктомия с протеза была выполнена у 12 больных. В остальных случаях было произведено репротезирование клапана. Послеоперационная летальность составила 4,9%.

Ключевые слова: дисфункция клапанов сердца, искусственный клапан сердца.

 

Актуальность

Операции при дисфункции ранее имплантированных искусственных клапанов сердца занимают большой удельный вес среди всех повторных вмешательствах на сердце.

Эти операции всегда сопряжены со значительными трудностями в связи с развитием спаечного процесса в полости перикарда, риском смертельного кровотечения, неадекватной защитой миокарда [3].

За последние годы отмечается неуклонный рост вмешательств на клапанах сердца. В связи с этим увеличивается количество повторных вмешательств на ранее имплантированных протезах. За последние 10 лет на медицинском рынке появилось большое количество разнообразных моделей искусственных клапанов сердца [2]. Анализ их дисфункций является актуальной проблемой сердечнососудистой хирургии.

РКЦ занимает одну из ведущих позиций среди клиник РФ по количеству операций на клапанах сердца (по состоянию на 2014 год РКЦ - 6 место) [1].

Целью работы явилось изучение собственного опыта повторных вмешательств на ранее имплантированных искусственных клапанах сердца.

 

Материалы и методы

За последние 10 лет в клинике выполнено 3122 операции на клапанах сердца из них 3% (89 операций) приходились на повторные вмешательства. Возраст пациентов колебался от 20 до 68 лет (средний - 51 год).

По степени срочности операции распределялись следующим образом: плановых вмешательств – 53, срочных – 22, экстренных – 26. В плановом порядке пациенты оперированы после обращения в консультативную поликлинику с признаками ухудшения состояния. Больные, оперированные в срочном порядке, госпитализировались в отделение реанимации для проведения краткой предоперационной подготовки. Экстренно оперированные больные были в критическом состоянии с признаками декомпенсации кровообращения. Всего было реимплантировано 18 биологических и 73 механических протеза. По поводу дисфункции митрального протеза оперировано 53 пациента (52,4%), дисфункции аортального протеза – 30 (29,7%), дисфункции трикуспидального протеза – 17 (16,8%), дисфункций митрального и трикуспидального протезов – 1 (0,9%) (рис. 1 и 2).

 

Рис. 1. Тромбированный механический протез.

 

Рис. 2. Иссеченный биологический протез.

Клиническая диагностика дисфункций протезов клапанов сердца основывалась на изменении состояния в виде появления признаков недостаточности кровообращения, изменения аускультативной картины (появления патологического шума в проекции имплантированного протеза), нарушения ритма сердца, признаков эмболии в системе большого круга кровообращения. Основным методом инструментального обследования являлось ультразвуковое исследование сердца. Рост градиента на протезе, появление патологических парапротезных потоков, уменьшение площади отверстия протеза являлось свидетельством дисфункции ранее имплантированного искусственного клапана сердца (рис. 3).

 

 Рис. 3. ЭхоКГ картина тромбоза биологического протеза (стрелкой указан тромб, блокирующий функцию протеза).

Результаты

Сроки от первичного вмешательства до повторной операции составили в среднем 5 лет (от 25 дней до 16 лет). Причинами дисфункций клапанов являлись: тромбоз протеза – 63 (62,3%), парапротезная фистула – 11 (10,8%), протезный эндокардит – 15 (14,8%), дегенерация биопротеза – 3 (2,9%), паннус – 3 (2,9%), несоответствие соотношения протез/пациент – 3 (2,9%) (рис. 4). Тромбэктомия с протеза была выполнена у 12 больных. В остальных случаях было произведено репротезирование клапана. Рестернотомия по поводу послеоперационного кровотечения потребовалась 10 пациентам. Полная АВ блокада, потребовавшая имплантации ЭКС, возникла у 6 больных. В 7 случаях отмечено ОНМК по ишемическому типу. Послеоперационная летальность составила 4,9%. 3 пациента умерло от полиорганной недостаточности, 1 – от кровотечения, 1 – от острого инфаркта миокарда.

 

Рис. 4. Парапротезная фистула аортального протеза. (указано стрелкой).

 Заключение.

Основной причиной дисфункций искусственных клапанов сердца является тромбоз протеза, обусловленный неадекватной антикоагулянтной терапией. Ранняя клиническая диагностика и своевременное принятие решения в пользу операции способствуют достижению хороших результатов хирургического лечения у данной тяжелой категории пациентов.

Литература

  1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия-2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2015.
  2. Бокерия Л.А., Фадеев А.А., Махачев О. А., Мельников А. П., Бондаренко И. Э. Механические протезы клапанов сердца. Справочное пособие, М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
  3. Караськов А. М., Назаров В. М., Железнев С. И. [ и др.]. Дисфункции искусственных клапанов сердца. ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», Новсибирск.: Академическое издательство «Гео», 2008.

Сведения об авторах

  • Плечев Владимир Вячеславович – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии, главный кардиоангиохирург Республики Башкортостан
  • Сурков Владимир Анатольевич – д.м.н., заведующий отделением кардиохирургии №2 ГБУЗ РКЦ
  • Коляскин Андрей Александрович – к.м.н., врач сердечнососудистый хирург ГБУЗ РКЦ.
  • Щелоков Максим Владимирович – врач сердечнососудистый хирург ГБУЗ РКЦ.

Метки и направления этого материала: