Паразитарные поражения печени: альвеококкозы, эхинококкозы

В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, Р.Р. Абдеев, С.Р. Габдрахимов, И.М. Лукманов

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, Уфа

Альвеококкоз и эхинококкоз – достаточно распространенные во всем мире эпидемиологические паразитарные заболевания, приносящие огромный ущерб здоровью людей. Республика Башкортостан занимает одно из первых мест по заболеваемости эхинококковой болезнью в России, являясь ее эндемическим очагом, где так же отмечены случаи заболевания альвеококкозом. За последние 15 лет (1999 – 2014) в Республиканской клинической больнице им Г.Г. Куватова было пролечено 58 пациентов с альвеококкозом печени, из них 37 мужчин и 21 женщина. Наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при эхинококкозе печени была эхинококкэктомия с аплатизацией остаточной полости. Выполнение данной операции позволило минимизировать число осложнений со стороны остаточной полости, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах. Резекция печени выполнялась при кистах больших размерах с наличием нефункциональной ткани печени.

Ключевые слова: эхинококкоз, альвеококкоз

 

Актуальность

Альвеококкоз и эхинококкоз – достаточно распространенные во всем мире эпидемиологические паразитарные заболевания, приносящие огромный ущерб здоровью людей [1, 2, 9, 10]. Республика Башкортостан занимает одно из первых мест по заболеваемости эхинококковой болезнью в России, являясь ее эндемическим очагом, где так же отмечены случаи заболевания альвеококкозом. Заболевания имеют заметную тенденцию к росту, что, по-видимому, связано с увеличением числа больных в эндемических очагах, усилением процессов миграции населения, низким статусом иммунной реактивности организма, а также улучшением диагностики.

При лечении больных с альвеококкозом и эхинококкозом печени встречаются значительные трудности, обусловленные как спонтанным прогрессированием заболевания, так и рецидивами заболевания и возникшими осложнениями. Консервативная терапия используется крайне редко и лишь как альтернативный способ к основному хирургическому методу.

Материал и методы

За последние 15 лет (1999–2014 гг.) в Республиканской клинической больнице им Г.Г. Куватова было пролечено 58 пациентов с альвеококкозом печени, из них 37 мужчин и 21 женщина. Заболевание выявлено в основном у лиц молодого и среднего возраста. Средний возраст составил 35±3,6 лет. Правая доля печени была поражена у 33 больных (56%), левая – у 17 больных (29%), поражение обеих долей отмечено у 8 (14%) пациентов.

Наличие у больного альвеококкоза является показанием к хирургическому вмешательству. Только операция, произведенная радикально, дает возможность выздороветь больному и восстановить трудоспособность. Однако хирургическое лечение альвеококкоза представляет значительные трудности, так как подавляющее количество больных в результате длительного бессимптомного течения заболевания поступают в хирургические стационары в неоперабельной стадии заболевания. В то же время внедрение в клиническую практику современных диагностических систем, а также внедрение оригинальных хирургических вмешательств, появление специализированных центров хирургии печени дают реальную возможность производить радикальные операции больным, которые по многим факторам могли быть признаны неоперабельными.

Всем пациентам при поступлении проводились лабораторные исследования. По нашим данным, наиболее характерным изменением периферической крови является эозинофилия, которая обнаруживается примерно у 60% больных. Довольно часто (в 60–70% случаев) мы наблюдали ускорение СОЭ. Биохимические исследования констатировали серьезные изменения лишь в далеко зашедших стадиях заболевания. Количество общего белка сыворотки крови увеличивается до 9–10 г/л за счет глобулиновой фракции, сулемовая проба снижается, тимоловая проба повышается, повышается содержание в крови билирубина, резко снижается протромбиновый индекс, повышаются показатели АсТ и АлТ.

Основным признаком альвеококкоза по данным УЗИ является наличие образования неоднородной структуры с неровными краями, нередко с наличием полости распада, заполненного жидкостью или с участками гиперэхогенной плотности (рис.1). Размеры полости очень вариабельны, вплоть до выполнения всего альвеококкового узла, так называемая кистозная форма. Ткань паразита может определяться как включения каменистой плотности, на фоне неизмененной ткани печени. При альвеококкозе на УЗ-картине отчетливо выражены отражения сигналов на границе нормальных тканей и паразитарного узла.

Рис. 1. Сонографическая картина алвеококкоза с рападом.

Компьютерная томография использована нами у 39 (67,2%) пациентов. Данный метод позволяет определить точные размеры образования, распространенность процесса, а также выявить расширение внутрипеченочных вен и желчных протоков. При проведении прицельной компьютерной томографии альвеококковые узлы, имеющие плотную ткань, четко выводятся на фоне неизмененной паренхимы, что в ряде случаев позволяет дифференцировать диффузные и очаговые поражения печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает еще большей разрешающей способностью. В нашей клинике мы использовали данную методику для проведения МРТ – холангиографии, которая позволяет исследовать панкреато-билиарную систему при осложненных формах альвеококкоза печени (механическая желтуха), что позволяет определять уровень блока желчевыводящих путей и планировать характер предстоящей операции. МРТ-холангиография применена нами у 10 (17,2%) больных, и у всех определен уровень блока желчевыводящих путей.

Для определения взаимосвязи образований печени с сосудами печени нами использовалась ангиография. Данная методика применена у 8 (13,8%) больных. На снимках альвеококкоз выглядит как неправильной формы аваскулярный участок, при этом отмечается сужение долевых протоков или симптом «ампутации».

В 3-х случаях мы применили комбинированную лапароскопию (с прицельной биопсией) как последний этап диагностики. Она позволила до оперативного вмешательства правильно установить клинический диагноз, дифференцировать альвеококкоз от других очаговых заболеваний печени.

Из 58 у 38 пациентов нам удалось выполнить радикальные резекции печени (таб. 1). Среди выполненных радикальных операций преобладают анатомические резекции печени, чаще всего это были большие и предельно расширенные гемигепатэктомии.

Для выполнения операции мы использовали у 33 пациентов доступ в правом подреберье, у 14 пациентов применен 2-х подреберный доступ типа «Мерседес», а при операции на левой доле печени в 11 случаях мы использовали верхнесрединный доступ. Использование рационального доступа является немаловажным фактором для успешного выполнения оперативного лечения. У 3 больных операция выполнена в 2 этапа: первый этап – резекция печени с наружным транспеченочным дренированием желчевыводящих путей, второй этап (через 3-4 недели) – наложение гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже с изолированной петлей тонкой кишки по Ру. В одном случае произведена пациенту выполнена трансплантация печени.

Рис. 2. Альвеоккок печени.

Таблица 1

Объем хирургических вмешательств при альвеококкозе печени.

Объем резекции

Виды резекций

Анатомические

Атипичные

Всего

Правосторонняя гемигепатэктомия

11

6

17

Левосторонняя гемигепатэктомия

5

6

11

Трисегментэктомия

2

2

4

Бисегментэктомия

2

1

3

Сегментэктомия

2

1

3

Паллиативные операции

-

19

19

Трансплантация печени

-

 -

1

Всего

22

35

58

За тот же период наблюдения (1999 – 2014), что и при альвеококкозе нами в условиях Республиканской клинической больнице им Г.Г. Куватова было пролечено 489 пациентов с эхинококкозом печени. У 302(61,8%) пациентов имелось расположение паразитарных кист в правой доле печени, у 66(13,5%) кисты располагались в левой доле, а у 44(9,4%) паразитарное поражение было билобарным. В нескольких случаях имелась, редкая атипичная локализация паразита, а в 44(9,4%) – эхинококкоз был рецидивным.

Рис. 3. Сонографическая картина эхинококковой кисты печени.

Рис. 4. Компьютерная томограмма эхинококовой кисты печени.

У больных с эхинококкозом печени выполнялись как органосохраняющие, так и радикальные операции. Главной проблемой при органосохраняющей операции является обработка и ликвидация остаточной полости после непосредственной эхинококкэктомии. Открытая эхинококкэктомия ввиду большой частоты послеоперационных осложнений в настоящее время нами не выполняется. Все виды оперативных вмешательств при эхинококкозе печени представлены  в таблице 2 (рис. 5-9), на основании которых нами разработана собственная классификация оперативных вмешательств при эхинококкозе печени.

Рис. 5. "Идеальная" эхинококкэктомия.

Рис. 6. Хитиновая оболочка паразита.

Рис. 7. Дочерние сколексы паразита.

Рис. 8. Эхинококкоз брюшной полости.

Рис. 9. Макропрепарат - резецированная печень, пораженная эхинококком.

Таблица 2

Виды и объем операций.

Виды и объем операций

Количество

Идеальная эхинококкэктомия

46(9,4%)

Резекция печени с кистой

54(11%)

Тотальная перицистэктомия

17(3,5%)

Капитонаж и инвагинация

68(13,9%)

Тампонада сальником

56(11,5%)

Аплатизация (абдоминизация)

178(36,4%)

Наружное дренирование остаточной полости

38(7,8%)

Пункционное дренирование

7(1,4%)

Лапароскопическая

17(3,5%)

Минилапаротомная

8(1,6%)

Всего

489(100%)

Классификация оперативных вмешательств при эхинококкозе печени

  • 1. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
  • 1.1. Резекция печени без вскрытия кисты.
  • 1.2. Эхинококкэктомия с атипичной резекцией нефункциональной ткани печени.
  • 2. ЗАКРЫТАЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ
  • 2.2. Идеальное удаление кисты без ее вскрытия вместе с фиброзной капсулой.
  • 2.3. Тотальная перицистэктомия – полное удаление фиброзной капсулы после вскрытия и удаления кисты с ее содержимым.
  • 2.4. Частичная перицистэктомия с ликвидацией остаточной полости путем:- капитонажа и инвагинации остаточной полости; - тампонады сальником (оментопластика); - аплатизации (абдоминизации) остаточной полости.
  • 3. ОТКРЫТАЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ
  • 3.1. Марсупиализация остаточной полости.
  • 3.2. Частичная перицистэктомия с наружным дренированием остаточной полости.
  • 4. МАЛОИНВАЗИВНАЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ
  • 4.1. Пункционно-дренирующая.
  • 4.2. Лапароскопическая.
  • 4.3. Минилапаротомная.

Результаты

Наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при эхинококкозе печени была эхинококкэктомия с аплатизацией остаточной полости (рис. 10). Выполнение данной операции позволило минимизировать число осложнений со стороны остаточной полости, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах. Резекция печени выполнялась при кистах больших размерах с наличием нефункциональной ткани печени. Что касается малоинвазивных оперативных вмешательств при эхинококкозе печени, то применение их ограничено в случаях недосягаемого расположения паразитарных кист в отдаленных сегментах печени, а также высоким риском внутрибрюшного обсеменения паразитарными сколексами.

Рис. 10. Обработка остаточной полости лазером или гермицидными средствами.

Основные результаты оперативного лечения эхинококкоза печени в сравнении с литературными данными представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные результаты оперативного лечения эхинококкоза печени.

Показатели

Литературные данные (%)

ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова

Послеоперационная летальность

0,9-8

0,9

Послеоперационные осложнения

25-45

9,8

Нагноение остаточной полости

6-30

3,3

Рецидив заболевания

10-36

9,8

Заключение

В заключение можно отметить, что несмотря на разработку различными авторами и специализированными центрами методов радикального удаления паразитарной «опухоли», результаты хирургического лечения альвеококкоза не вызывают четкого оптимизма. Болезнь нередко распознается лишь в ранних стадиях, и поэтому выполнить радикальную операцию удается не всегда. Паллиативные вмешательства способны оказать только временный эффект, снимая интоксикацию и продлевая на некоторое время жизнь пациента. Определенные надежды в этом возложены на трансплантацию печени, однако отсутствие доноров и несовершенство закона о трансплантации не позволяют быть уверенным в решении данной проблемы.

Хирургическое лечение эхинококкоза печени, особенно его осложненных форм, является сложной многоплановой проблемой, которую может решить квалифицированный хирург с опытом лечения эхинококкоза в специализированном стационаре с широким арсеналом современной диагностической и хирургической аппаратуры. Хирургическая тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае.

Литература

  1. Альперович Б.И. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени.- Томск, 1977. - 165 с.
  2. Альперович, Б.И. Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококкоза печени / Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, И.В. Толкаева // Бюллетень Сибирской медицины. – 2005. – № 4. – С. 92–95.
  3. Брегадзе, И.Л. Альвеолярный эхинококкоз / И.Л. Брегадзе, В.М. Константинов. – М.: Медгиз, 1963. – 223 с.
  4. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени.- М.: «МИКЛОШ», 2003. – 155 с.
  5. Выбор радикальной операции при альвеококкозе печени / М.А. Сейсембаев, Б.Б. Баймаханов, М.Е. Рамазанов [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 114–115.
  6. Емельянов С.И.Принцип апаразитарности при лапароскопической эхинококкэктомии печени // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Вып. 4. – С. 26-29.
  7. Геллер И.Ю. Эхинококкоз.- М.: Медицина, 1989. - 208 с.
  8. М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев, Д.Р. Мушарапов, Г.И. Лукманова Эхинококкоз печени. - Уфа, 2006. – 104 с.
  9. Пантелеев В.С. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени // Лазерная медицина. - 2004. Т. - 8. Вып. 3. - С. 38 – 39.
  10. Cistic echinococcosis of the tongue leading to diagnosis of multiple localizations / J. Saez, P. Pinto, W. Apt, I. Zulantay // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2001. – Vol. 65, N. 4. – P. 338-340.
  11. Eckert, J. Predictive values and quality control of techniques for the diagnosis of Echinococcus multilocularis in definitive hosts / J. Eckert // Acta Trop. – 2003. – Vol. 85, № 2. – P. 157-163.
  12. Simultaneous alveolar and cystic echinococcosis of the liver / Y.R. Yang, X.Z. Liu, D.A. Vuitton [et al.] // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyd. – 2006. – Vol. 100. – P. 597–600.

Метки и направления этого материала: