О хирургическом лечении заворотов органов брюшной полости

Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Бадретдинов А.Ф.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней

Проведен анализ диагностики и лечения заворотов органов брюшной полости с использованием миниинвазивных технологий. Клинический материал включает 243 больного с заворотом органов брюшной полости, (ретроспективный анализ лечения) находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ №8 и №13 г.Уфы, за период с 1973 по 2012 гг. В основную группу включены 104 больных, которым для лечения применялись лапароскопические технологии. Контрольная группа состоит из 139 больных. Анализ результатов миниинвазивных и "традиционных" оперативных вмешательств показал, что больные переносят легче, чем открытые операции, с минимальным количеством осложнений, показания к ним целесообразно расширять.

 

Актуальность

Вопросы совершенствования хирургического лечения заворотов остаются одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем экстренной абдоминальной хирургии, о чем свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая, по мнению ряда авторов 25,2% [1, 2, 3, 4].

Эта проблема приобретает особую сложность в связи с тем, что хирургическая агрессия усугубляет степень нарушения микроциркуляции при заворотах органов брюшной полости. Тяжесть состояния усугубляется синдромом интоксикации, волемическими, циркуляторными и деструктивными изменениями, неизбежно сопровождающими завороты.

С другой стороны развитие минимально инвазивной техники привело к широкому распространению лапароскопических операций в абдоминальной хирургии. Первый ретроспективный анализ показал преимущества минимально инвазивных методик: сокращение сроков госпитализации, уменьшение болевого синдрома, снижение риска развития осложнений, и в первую очередь послеоперационного пареза кишечника, короткий период реабилитации. С точки зрения технического выполнения лапароскопический контроль позволяет лучше видеть операционное поле, более тонко идентифицировать степень жизнеспособности органа при завороте, асептично и менее травматично проводить рассечение спаек, мобилизацию и пересечение органа.

В то же время отношение многих хирургов к лапароскопическим вмешательствам при заворотах остается сдержанным. Это обусловлено сложностью диагностики отсутствием технического опыта выполнения подобных вмешательств.

Нами уточнены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных вмешательств при заворотах органов брюшной полости.

Показания и противопоказания. Показания к минимальноинвазивным операциям при заворотах органов брюшной полости не отличаются от таковых при открытых операциях: резекция при нежизнеспособности и органосохряняющие вмешательства при жизнеспособности. Прямых противопоказаний к лапароскопической хирургии при заворотах нет. Некоторые состояния пациента могут представлять относительные противопоказания:

  • декомпенсация легочно-сердечной деятельности;
  • нарушение свертывающей системы крови;
  • ожирение 3-4 степени;
  • перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости;
  • грубые рубцовые изменения и деформация  передней брюшной стенки;

Материал и методы исследования

Клинический материал включает 243 больного с заворотом органов брюшной полости, (ретроспективный анализ лечения) находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ №8 и №13 г.Уфы, за период с 1973 по 2012 гг. В основную группу включены 104 больных, которым для лечения применялись лапароскопические технологии. Контрольная группа состоит из 139 больных. Этим больным для диагностики были использованы общеклинические и рентгенологические методы исследования (до внедрения УЗИ и диагностической лапароскопии).

Возраст больных был от 41 года до 85 лет, средний возраст больных составил 68,3±5,4 года, а 62,3% больных были старше 60 лет. Мужчин было – 104 (42,8%), женщин - 139 (57,2%). У 43 (17,7%) больных выявлен заворот тонкой кишки, 71 (29,2%) пациентов с заворотом сигмовидной кишки, перекрут жировой подвески толстой кишки у 122 (50,3%) больных, у 5 (2,0%) человек - перекрут большого сальника, у 2 (0,8%) – перекрут желчного пузыря, у 1 (0,4%) больного - заворот желудка, 1 (0,4%) больной с неполным поворотом тонкой кишки и у 3 (1,2%) пациентов – перекрут червеобразного отростка. У 3 (1,2%) больных был заворот поперечно-ободочной кишки и у 4  (1,6%) - заворот слепой кишки.

Предрасполагающие факторы были следующие: у 34 (13,9%) больных - брюшинные спайки, у 26 (10,7%) - длинная брыжейка, у 1 (0,3%) больного - гастроптоз, у 2 (0,8%) пациентов - трасверзоптоз. Производящими факторами у 73 (30,0%) больных стали запоры, заболевания дыхательной системы - у 31 (12,7%), физическая нагрузка - у 24 (9,8%).

Методы исследования. Больным проводилось традиционное обследование, с детальным исследованием ультразвуковой картины. Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial, с вычислением критерия Chi-square с поправкой Йетса.

Результаты

При ретроспективном анализе установлено, следующее все пациенты были оперированы по экстренным показаниям.

В основной группе у 104 (100,0%) оперативное вмешательство выполнялось с использованием минимально инвазивных технологий. Все виды минимально инвазивного лечения заворотов органов брюшной полости имеют схожие этапы операций, включающие ревизию органов брюшной полости и очага поражения с определением возможности технического выполнения, мобилизацию участка кишки с брыжейкой, экстра- или интракорпоральную резекцию, формирование анастомоза (экстра- или интракорпорально), и завершение операции контрольной ревизией органов брюшной полости и оценкой герметичности анастомоза. В то же время положение пациента на операционном столе, хирургической бригады в операционной, а также расположение оборудования индивидуально для каждого вмешательства. Видеопорт обычно устанавливали в параумбиликальной точке. При наличии рубца после срединной лапаротомии лапароскоп устанавливали в левой подвздошной области или мезогастрии слева. Опасность троакарного ранения раздутой кишки возрастает, особенно при наличии спаек, поэтому при заворотах чаще прибегали к открытому способу введения первого троакара. Место введения манипулятора выбирали в зависимости от предполагаемой причины заворота и результата поверхностного осмотра брюшной полости. Для него подходят точки в подвздошных областях, в мезогастрии. Исследование производили в положении Тренделенбурга. Предварительно рассекали отдельные висцеро-париетальные сращения, препятствующие визуализации. Ведущим лапароскопическим признаком заворота кишки является наличие перерастянутых кишечных петель, резко контрастирующих со спавшимися участками кишки. При тонкокишечной непроходимости ревизию начинали от илеоцекального угла в направлении до связки Трейца, при толстокишечной — от сигмовидной кишки. Большой сальник отводили краниально, а если он фиксирован — в сторону. Сращения сальника с брюшной стенкой рассекали в режиме биполярной электрокоагуляции. Сегментарные нарушения мезентериального кровообращения проявлялись изменением цвета отдельных участков кишки, приобретающих синюшный или багрово-синюшный оттенок. Обнаружение глубоких локальных ишемических расстройств, служило показаниемк конверсии. При несомненной жизнеспособностикишки  и умеренном растяжении ревизию продолжали в поисках препятствия. Для фиксации отодвигаемых кишок, применяли ретрактор, а операционный стол наклоняли на бок и ниже опускали краниальный конец. Риск повреждения инструментомистонченной стенки кишки возрастает по мере ее вздутия, поэтому кишки оттесняли, не захватывая их зажимом. Углубленная лапароскопическая ревизия теряет смысл, когда приводящий отдел кишечной трубки резко перерастянут и требует интубации –в этих случаях производили конверсию.

Из технических особенностей необходимо отметить следующее, для фиксации обрабатываемого участка кишки использовали 10-мм кишечный зажим с широкими окончатыми браншами. Десерозированные участки кишки размером до 2-3 мм обычно перитонизировали. Межкишечные спайки, создающие заворот и нарушающие проходимость рассекали без использования электроинструмента, для предотвращения электроожоговых повреждений истонченных участков. Вплотную сращенные между собой  кишечные стенки рассекали прецизионно, что облегчало увеличения оптической системы лапароскоп - видеомонитор.

Нами широко использовалась биэндоскопическая методика при заворотах толстой кишки.

В группе сравнения у 86 (61,9%) пациентов оперативное вмешательство выполнено из срединного доступа, наиболее удобного для полноценной ревизии органов брюшной полости. Нижнесрединный доступ использован в 49 (35,2%) и параректальный доступ — в 1 (0,7%) наблюдении. У трех больных оперативное вмешательство начато из доступа Волковича — Дьяконова с последующим переходом на срединную лапаротомию.

Объем оперативного вмешательства в большинстве наблюдений был минимальным, направленным на ликвидацию ОКН и спасение жизни больного. Ряд авторов [5] после интубации тонкой кишки с аспирацией ее содержимого осторожно проводят деторсию (таблица 1).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств выполненных при завороте.

Вид оперативного вмешательства

Основная группа

Группа сравнения

Абс

%

Абс

%

Деторсия тонкой кишки

20

19,3

13

9,4

Резекция тонкой кишки  с первичным анастомозом

0

 0

10

7,2

В.т.ч. С наложением илеостомы

0

 0

4

2,9

Резекция сигмовидной кишки с сигмостомией

 0

 0

47

33,8

Деторсия с сигмопликацией

14

13,5

10

7,2

Резекция большого сальника

1

0,9

4

2,9

Аппендэктомия

1

0,9

2

1,4

Холецистэктомия

2

1,9

3

2,2

Резекция жировой подвески

66

63,5

42

30,2

Резекция желудка

 0

 0

1

0,7

Деторсия поперечно- ободочной кишки

 0  0

3

2,2

Деторсия слепой кишки с цекопликацией

 0  0

4

2,9

Хотелось бы отметить, что тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса в совокупности с послеоперационным парезом кишечника и присоединяющимся перитонитом, встречающиеся при ОКН, приводят к значительному снижению функции печени и почек. Поэтому при ОКН, особенно с перитонитом, требуется интенсивная терапия с обязательным применением экстракорпоральных методов детоксикации.

В послеоперационном периоде в группе сравнения наблюдались следующие осложнения: нагноение раны было у 23 (16,5%) больных, эвентрация – у 1 (0,7%), несостоятельность межкишечного анастомоза – 1 (0,7%), поддиафрагмальный абсцесс -2 (1,4%), межпетельный абсцесс – 1 (0,7%).  Умерли 32 (23,0%) больных. Причинами смерти явились тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса, некупирующийся перитонит, тяжелые сопутствующие заболевания. Повторный инфаркт миокарда -  у 1 (0,7%), госпитальная пневмония -1 (0,7%) и повторный ишемический инсульт – у 1 (0,7%) больного (таблица 2).

Летальный исход отмечен в основной группе у 1 (0,9%) больного, у него развилась тромбоэмболия легочной артерии.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода.

Осложнения

Основная группа, n=104

Группа сравнения, n=139

Абс

%

Абс

%

Нагноение раны

0

0

23

16,5

Эвентрация

0

0

1

0,7

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза

0

0

1

0,7

Поддиафрагмальный абсцесс

0

0

2

1,5

Межкишечный абсцесс

0

 0

1

0,7

Нагноение троакарной раны

1

0,9

 0

 0

Кровотечение из троакарной раны (наружное)

1

0,9

 0

 0

Тромбоэмболия легочной артерии

 0

1

0,7

Всего

2

1,8

29

20,9

Нами проведена сравнительная оценка травматичности оперативного лечения заворотов органов брюшной полости у больных, которым операция проведена минимально инвазивным способом – 104 человек (основная группа) и пациенты, которым операция выполнена в традиционном варианте 139 человек (группа сравнения). Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и характеру оперативного вмешательства.

При оценке степени травматичности учитывался срок послеоперационного лечения, при этом у больных основной группы этот показатель был достоверно ниже. По параметру продолжительности времени операции были выявлены аналогичные различия (таблица 3 ).

Изучение критериев определяющих степень травмы, позволило не только подтвердить результаты исследования клинических параметров, но и уточнить некоторые аспекты течения послеоперационного периода минимально инвазивных вмешательств. Прежде всего, проведенные исследования убедительно подтвердили малоинвазивный характер лапароскопической операции, отчетливо проявляющейся в послеоперационном периоде и продемонстрировали значительное уменьшение стрессовых влияний, что обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период. Сравнивая результаты, выявленные при хирургическом лечении больных в основной группе и группе сравнения, мы получили следующие результаты (таблица 3). Таким образом, в основной группе больных получено значительное меньшая степень хирургической агрессии, снижение послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания в стационаре и отсутствует летальность, что убедительно свидетельствует о лучших ближайших результатах хирургического лечения при применении минимально инвазивных технологий.

Таблица 3.

Стандартные показатели при традиционной и минимально инвазивной операции.

Показатели

ТО, n=139

МИО, n=104

Средняя длительность операции (мин.)

156

124

Средний послеоперационный койко-день

22,6±3,4

12,1±2,7

Ранние послеоперационные осложнения (%)

20,9

1,8

Послеоперационная летальность

0,7

0

Основными преимуществами метода являются отсутствие выраженного болевого синдрома и ранняя активизация больных, за счет уменьшения объёма операционной травмы и степени хирургической агрессии, что значительно уменьшает количество сердечно-легочных осложнений в послеоперационном периоде.

Заключение

Таким образом, анализ ближайших результатов минимально инвазивных и "традиционных" оперативных вмешательств показал, что первые, больные переносят легче, чем открытые операции, с минимальным количеством осложнений, показания к ним целесообразно расширять. Обоснованные минимально инвазивные вмешательства при заворотах органов брюшной полости являются перспективным направлением хирургии, обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Литература

  1. Бохан К. Л. Завороты большого сальника // Анналы хирургии: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2004. - №2. - С. 14-19.
  2. Кургузов О. П., С. В. КозловЗаворот желчного пузыря // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. -М.: Медиа Сфера, 2004. - №3. - С. 80-85.
  3. Кургузов О. П. О заворотах большого сальника// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. -М.: Медиа Сфера, 2005. -№7. - С. 46-50.
  4. Кургузов О. П. Клинические маски заворота сальниковых отростков ободочной кишки// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. -М.: Медиа Сфера, 2006. - №8. - С. 27-32. -ISSN 0023-1207. - Реферирована.
  5. Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Нигматзянов С.С., Матигуллин Р.М. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, №3, 2008.- С. 43-45.

Метки и направления этого материала: