Хирургическая тактика при травматических повреждениях толстой кишки

Гареев Р.Н. , Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И.,  Хабибуллин И.Д., Ахмеров Р.Р.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздрава России

Авторы представили шкалу оценки риска несостоятельности швов при травме толстой кишки руководствуясь которой возможно выставлять показания к формированию превентивной толстокишечной стомы после ушивания зоны повреждений. Практическое использование шкалы привело к снижению несостоятельности швов ушитых повреждений толстой кишки с 5,7% до 1,6%.

Ключевые слова: травма живота, повреждение толстой кишки.

 

Актуальность

Повреждение толстой кишки (ТК) встречается примерно у 10% пострадавших с травмой живота [6], летальность при этом достигает 11%. На сегодняшний день одни авторы предлагают учитывать состояние брюшины, время, прошедшее от момента получения травмы, обширность повреждения ТК. Так при дефекте менее 1/3 окружности ТК предлагается ушивание ее 2-х рядным швом, при ранении более 1/3 – ушивание с экстраперитонизацией ушитого участка, при ранении более ½ окружности – обструктивная резекция ТК [6]. Размозжение, огнестрельные и множественные ранения считаются показанием к резекции ТК с превентивной колостомией [5]. При повреждении правого фланга ТК предлагается выполнять правостороннюю гемиколэктомия с межкишечным анастомозом или же завершать операцию формированием стомы [3]. При повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки предпочтение отдается формированию проксимальной колостомы через минидоступ, интубации прямой кишки и дренированию раневого канала. При ранении сфинктера рекомендуется выполнять первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного шва анального жома и прямой кишки с формированием проксимальной колостомы [2, 4]. Часть авторов [1] рекомендуют во всех случаях иссекать раны ТК и ушивать их 2-х рядным швом или выполнять резекцию с межкишечным анастомозом без колостомы. По их мнению, перитонит не является противопоказанием к первичному ушиванию ран ТК. При ранах верхнеампулярного отдела прямой кишки считают обязательным ушивание раны с проксимальной колостомией, дренированием параректальной клетчатки, а при ранах нижнеампулярного отдела и анального канала показаний к выключению кишки не находят.

Материал и методы

На основе анализа результатов хирургического лечения 99 пострадавших с травмой ТК, частоты и вероятных причин возникновения несостоятельности швов ушитых или анастомозированных отделов ТК, а так же на основании анализа литературных данных, была разработана шкала оценки риска возникновения несостоятельности швов при повреждении ТК. Пользуясь данной шкалой нами выставлялись показания к формированию превентивной толстокишечной стомы после ушивания зоны повреждений ТК или после резекции ее сегмента с формированием первичного межкишечного анастомоза (илеостомы в случае повреждения правого фланга ТК) (табл. 1).

Таблица 1

Шкала оценки риска несостоятельности швов ушитого травматического повреждения ТК

Признак

Количество баллов

 

Повреждение размерами более 1 см, но менее ½ окружности ТК

1

 

Повреждение в результате закрытой травмы живота

1

 

Декомпенсированный травматический или геморрагический шок

1

 

Наличие обширной забрюшинной гематомы

1

 

Наличие гематомы брыжейки ТК

1

 

Локализация повреждения в левом фланге ТК, в том числе и в прямой кишке

2

 

Наличие множества каловых камней в просвете ТК

2

 

Два и более повреждения ТК

2

 

Два и более повреждения ТК требующие выполнение резекции участка ТК

3

 

Наличие распространенного гнойного или калового перитонита, абсцесса

3

 

Повреждение более ½ окружности ТК

3

 

Огнестрельное повреждение ТК

3

 

Размозжение участка ТК

3

 

Сумма баллов, выявленных как до, так и во время операции, признаков в конечном итоге определяла дальнейшую тактику при травматических повреждениях ТК. Так при сумме баллов до 2 выполнялось ушивание зоны повреждения кишечным швом без формирования превентивной кишечной стомы, а при сумме 3 и более выставлялись показания к формированию последней после ушивания повреждений или к выведению места повреждения на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы. Во всех случаях после выполнения резекции ТК, выполненной по тем или иным показаниям (множественные ранения, повреждение брыжейки с нарушением питания стенки кишки и т.д.), на фоне травмы живота формировалась или превентивная двухствольная или же одноствольная (в случае обструктивной резекции) кишечная стома.

Из таблицы видно, что максимальный риск несостоятельности швов при травме ТК имеется в случаях размозжения стенки ТК, наличия перитонита или абсцесса, так же в случае огнестрельного характера ранения. Наш анализ показал, что значительно увеличивают риск несостоятельности швов ТК наличие в последней множества каловых камней, множественные повреждения ТК и локализация ранения в левом фланге, включая прямую кишку, что скорее всего связано с большим внутрикишечным давлением нежели в правых отделах ТК. Обширные забрюшинные гематомы сопровождаются парезом кишечника в послеоперационном периоде более чем в половине случаев, что увеличивает внутрикишечное давление и так же может привести к несостоятельности швов, а гематомы брыжейки ТК могут нарушать кровоснабжение отдельного сегмента ТК. Риск несостоятельности швов при закрытой травме объясняется тем, что в случае закрытой травмы в месте повреждения стенки ТК имеется перифокальная зона контузии распространяющаяся на 7-10 мм от места разрыва кишки (рис. 1).

Рис. 1. Толстая кишка, средний слой - подслизистая. Спазм артериол, полнокровие и стаз в венулах, плазматическое пропитывание стенок сосудов, выраженный периваскулярный отек и набухание стромы, очаговые кровоизлияния. Окр. гематоксилином и эозином, х400.

Следуя данной шкале нами оперировано 62 пострадавших с травмой ТК, находившихся на лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфа с 2003 г., которых мы включили в основную группу исследования.

При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости α=0,05.

Результаты и обсуждение

В основной группе умерло после операции 2 (3,2%), а в контрольной 6 (6,1%) пострадавших. В большинстве случаев летальность у данных пострадавших была связана не с травмой ТК, а с повреждением прочих органов, кровопотерей и шоком. Ввиду этого объективно судить об эффективности предложенной шкалы оценки риска несостоятельности швов ушитых повреждений ТК возможно лишь по показателям частоты несостоятельности в обеих клинических группах. В основной группе пострадавших несостоятельность швов ушитых повреждений ТК имела место в 1 (1,6%) случаев, в контрольной группе в 8 (5,7%) (φ=1,994, р<0,05),  статистически достоверные различия данных показателей говорят об эффективности предложенной шкалы.

Заключение

Оценка периоперационной ситуации при травматическом повреждении ТК с использованием шкалы риска развития несостоятельности швов ушитого травматического повреждения позволяет избежать такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов.

Литература

  1. Демидов, В.А. Наш опыт лечения пострадавших с травмой толстой кишки / В.А. Демидов // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. – Ростов н/Д, 2005. – С. 348.
  2. К вопросу о хирургическом лечении больных с огнестрельными ранениями прямой кишки / Э.В. Матиева, В.З. Тотиков, А.К. Хестанов [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 612-613
  3. Наумов, Е.В. Тактические подходы в лечении ранений ободочной кишки / Е.В. Наумов, С.Н. Татарин, А.И. Костюченко // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. – Ростов н/Д, 2005.  –  С.  23-24
  4. Савченко, Ю.П. Превентивная колостома при внебрюшинных повреждениях прямой кишки / Ю.П. Савченко, П.Г. Безлуцкий, С.Н. Щерба // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 621-622.
  5. Саркисян, В.А. Лечение повреждений ободочной кишки на фоне сочетанной и множественной травмы / В.А. Саркисян // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. – Ростов н/Д, 2007. – С. 73-74
  6. Хирургическая тактика при ранениях толстой кишки / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, Б.В. Сигуа [и др.] // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. – М., 2008. – С. 35.

Метки и направления этого материала: