Эндоскопическая спазмолитическая терапия в комплексном лечении дивертикулярной болезни толстой кишки

Галимов Н.М., Хидиятов И.И

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии; ГБУЗ РБ Городская больница № 13, г. Уфа

Актуальность

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки составляет от 20 до 30 % среди заболеваний толстой кишки. У лиц пожилого и старческого возрастов заболеваемость достигает 65%. Частота этого заболевания растет с каждым годом, что связано не только с улучшением диагностики (применение рентгенологических и эндоскопических методов исследования), но и, в первую очередь, со «старением» населения и изменением характера питания в цивилизованных странах. [2, 4, 8, 10, 11, 18] Необходимо учесть, что в 25-35% случаев дивертикулы осложняются дивертикулитом, а прогрессирование болезни может привести к таким грозным осложнениям как абцедирование и перфорация дивертикула, кишечное кровотечение, перитонит. [1, 3, 6, 10, 11, 15, 17, 19] Учитывая вышеизложенное, в настоящее время является актуальным дальнейшее изучение заболевания и разработка новых эффективных методов лечения.

Установлено, что дивертикулёз толстой кишки протекает в виде двух вариантов:

  1. гиперкинетический (гипертрофический) вариант, который характеризуется гиперкинетическим типом моторики, выраженной внутрикишечной гипертензией и отсутствием дезорганизации соединительнотканной стромы стенки кишки;
  2. гипокинетический (гипотрофический или атрофический) вариант, характеризующийся гипокинетическим типом моторики, низкими показателями внутрикишечного давления и дезорганизацией соединительнотканной стромы стенки кишки [10].

Для первого варианта характерным патологическим изменением является утолщенная сигмовидная кишка, обусловленная мышечной гипертрофией и сфинктероспазмом. На ирригограммах и при эндоскопическом исследовании у данных больных выявляется характерная патологическая сегментация, тотальный или сегментарный спазм, гипертрофия складок, ригидность кишки, грубые складки, чаще выраженные со стороны левого фланга ободочной кишки, обусловленные резким спазмом в области расположения сфинктеров: в дистальной трети сигмовидной кишки О'Берна-Пирогова-Мутье, в средней трети сигмы - Росси-Мутье, в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигму- Балли и селезёночного угла-Пайра-Штрауса. [10, 16, 17, 18, 20]. Одним из основных компонентов лечения гиперкинетического варианта дивертикулёза толстой кишки является купирование тотального и сегментарного спазма кишечника, что в комплексном лечении проводится в виде системного назначения спазмолитических препаратов, а также проведением новокаиновых блокад. [4, 7, 8, 10, 11, 14]. Однако, при консервативном лечении дивертикулёза толстой кишки недостаточно разработаны и практически не применяются местные эндоскопические методы лечения, в то время как они широко используются в гастроэнтерологии и бронхологии. Так, в доступной литературе не найдено способов применения местной спазмолитической терапии при проведении колоноскопии. В связи с этим нами были поставлены задачи - разработать эндоскопический метод местной спазмолитической терапии и провести изучение его эффективности в комплексном лечении гиперкинетической формы дивертикулярной болезни толстой кишки.

Цель исследования: улучшение эффективности комплексного лечения больных дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Материалы и методы

Проведено рандомизированное открытое проспективное исследование, в котором параллельно сравнивали две группы пациентов  с дивертикулярной болезнью толстой кишки. В исследовании участвовали 45 женщин в возрасте от 45 до 65 лет, страдающих гиперкинетическим вариантом дивертикулёза сигмовидной  и нисходящей ободочной кишки в среднем в течении 9±1,5 года. В 1-ой группе (группе сравнения) были 25 пациенток в возрасте от 47 до 65 лет, во 2-ой (основной) группе- 20 пациенток в возрасте от 45 до 60 лет. Значимых различий между группами по возрасту не было. У данных больных отмечались умеренно выраженные боли в левой и боковых областях живота, которые появлялись или усиливались при метеоризме, задержке стула до 3-х суток, приёме «острых» блюд. Из них у 5 пациентов боли в левой подвздошной области появлялись после диареи. Всем больным была проведена ирригография и фиброколоноскопия с оценкой сфинктерного аппарата толстой кишки. На ирригограммах у данных больных выявлялись патологическая сегментация, чаще выра­женная со стороны левого фланга ободочной кишки, резкий спазм в области расположения сфинктеров, а также сегментарное заполнение контрастом толстой кишки, асимметрия гаустрации, пилообразные контуры толстой кишки. При эндоскопическом исследовании выявлены дивертикулы различных размеров, в том числе с узким устьем в области сигмы и нисходящей ободочной кишки, множество из них с каловыми камнями, а также выраженный спазм толстой кишки в определенных сегментах в зонах расположения сфинктеров, высокие и грубые складки, гипертрофия гаустр. В 1-ой группе (сравнения) пациентки получали традиционное комплексное лечение, включающее: назначение диеты - стол №4, отруби по 1-2 ст.л. 2-3 раза в день, препараты спазмолитического действия - «Мебеверин» - по 1 т. 2 раза в день в течение 7 дней, «Дицетел» - 50 мг 3 раза в сутки, при запорах - «Лактулозу» - 40- 60 мл в сутки, при диарее - «Смекту» по 1 пакету 3 раза в день и селективный кишечный антибиотик «Рифаксимин» по 1 т. 4 раза в сутки в течение 7 дней, лечебные микроклизмы с 0,3% раствором «Колларгола» - на ночь. Во 2-ой группе (основной) пациенткам помимо комплексного традиционного лечения проводилась эндоскопическая спазмолитическая терапия с применением «спирто-новокаиновых блокад».

Критериями исключения были выраженная сердечно-сосудистая  патология, тяжёлые сопутствующие заболевания ЦНС, легких, почек, желудочно- кишечного тракта, нарушения обмена веществ (значительные отклонения от нормальной массы тела - 20-30 %), поражения периферических артерий (атеросклероз, сахарный диабет), атрофический колит, явления дивертикулита.

В процессе исследования помимо клинических аспектов оценивали влияние эндоскопической спазмолитической терапии на качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36 (по стандартной форме опросника MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey). Результаты выражались в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование  и психическое здоровье. Вышеперечисленные шкалы были сгруппированы в два показателя- «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». [5] Исследование проводилось до начала лечения, а также через 1 и 3 мес. после проведения комплексной терапии. Полученные данные в баллах по шкалам опросника обрабатывали парным двухвыборочнымt-тестом для средних, результаты считали достоверными при р≤ 0,05. Повторные обследования через 1 и 3 мес. удалось провести всем больным. Подготовка к колоноскопии осуществлялась традиционным способом с помощью препарата «Фортранс». При колоноскопии вначале проводился осмотр толстой кишки, при котором оценивается состояние слизистой оболочки, количество и размеры дивертикулов, выраженность сфинктероспазма, размеры складок и гаустр, ригидность стенок и т.д. В качестве спазмолитического средства нами использован спирто-новокаиновый раствор (90%спирт и 2% новокаин в пропорции 1:10). С помощью инъекционного катетера проводились «спирто-новокаиновые блокады» с введением вышеуказанного раствора в подслизистую оболочку слизистой в области расположения сфинктеров: в дистальной трети сигмовидной кишки - О'Берна-Пирогова-Мутье, в средней трети сигмы - Росси-Мутье, в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигму - Балли и селезёночного угла – Пайра-Штрауса. Раствор вводился по 2.0 мл в четырех противоположных точках сфинктеров на 12, 15, 18, 21 часах. Расположение сфинктеров определялось путём топической ориентировки по расстоянию от ануса, изменениям  просвета и гаустрации, а также по наличию сжимающихся участков стенок кишки. Колоноскопия с применением «спирто-новокаиновых блокад» в основной группе проводилась пациентам 1 раз в неделю 3-х кратно. Повторная подготовка пациентов к санации проводилась с использованием препарата «Микролакс» в микроклизмах по 10 мл 2 раза после соблюдения «бесшлаковой диеты» в течении 3-х дней до процедуры. После микроклизм однократно назначали «малую» клизму водой в объёме 500 мл, которую проводили за 40 минут перед процедурой. После такой подготовки ни у одного из пациентов «опытной группы» не наблюдалось обострения заболевания.

Результаты и обсуждение

 В основной группе при эндоскопическом исследовании уже после 1-й «блокады» у 11 (55%) пациентов наблюдалось уменьшение сфинктероспазма и болевых ощущений. У 6-х пациентов (15%) боли купировались после 2-й, а у 3 пациенток - только после 3-й «блокады». Таким образом, после 3-й «блокады» у всех пациентов (100%) отмечалось купирование болевых и спастических явлений. Осложнений при проведении данных процедур не было ни у одного пациента, и переносились они больными удовлетворительно. В комплексном лечении с проведением данной методики у всех больных отмечалась положительная динамика (прекращение болей в животе, улучшение общего самочувствия, нормализация стула). Боли в животе купировались на 3-8 сутки, в среднем на 5 сутки. У всех больных опытной группы наблюдалась стабильная динамика без ухудшения в течение года. Прогрессирования заболевания и ухудшения состояния больных при проведении комплексного лечения с применением данной методики не было. В группе сравнения, которая получала только комплексное лечение, состояние улучшилось только у 11 больных (44%), боли в животе купировались на 15-22 сутки, в среднем на 18-е сутки. У 9 пациентов (28%) улучшения состояния не было отмечено, и они были направлены на стационарное лечение. В течение года у 3-х (12%) пациентов отмечались повторные приступы болей в животе.

Тестирование пациенток с помощью опросника SF-36 через 1 и 3 мес. после проведения комплексной терапии показало, что по шкале «психологический компонент здоровья» в обеих группах различий не было. По шкале «физический компонент здоровья» у пациенток в группе сравнения не выявлено статистически значимых изменений, в то время как в основной группе пациенток через 1 мес.,  а также через 3 мес. показатели статистически значимо улучшились (рис. 1).

Рис.1. Показатели физического компонента здоровья в группах до и после лечения.

Сходные тенденции изменения качества жизни были определены при анализе данных тестирования по всем шкалам опросника. Однако в основной группе через 1 и 3 мес. после эндоскопической спазмолитической терапии увеличение  показателей по шкале «интенсивность боли» было статистически значимым, также как и по шкалам «физическое функционирование», «общее здоровье» и «интенсивность боли» через 3 мес. (табл.1).

Табл. 1

Данные тестирования по шкалам опросника SF-36.

шкала опросника

SF- 36

Группа сравнения

основная группа

До лечения

через 1 мес.

через 3 мес.

До лечения

через 1 мес.

через 3 мес.

физический компонент здоровья

42,2±1,5

41,06±1,7

43,4±2,5

41,7±2,7

48,2±1,3*

58,5±1,7*

психологический компонент здоровья

48,3±2,6

51,7±2,3

44,2±2,5

46,2±1,6

52,3±1,3

45,5±1,5

физичекое функционирование

67,2±3,5

62,3±4,2

73,6±3,7

65,3±3,2

71,5±4,5

73,0±3,2

Ролевое физическое функционирование

57,4±6,5

61,07±8,3

69,6±11,1

52,3±10,5

62,2±11,0

73,5±14,5*

интенсивность боли

58,2±3,2

66,3±3,0

75,5±10,5

59,1±7,2

79,4±5,1

83,2±2,7*

общее здоровье

63,3±3,1

69,4±1,5

72,0±3,2

59,2±5,6

64,3±2,4

68,7±3,8

жизненная активность

47,3±4,6

52,4±3,2

59,3±4,3

48,35±6,5

57,7±2,2

61,3±5,3

социальное функционирование

68,3±2,5

71,2±3,7

83,4±5,2

67,7±1,7

73,5±2,4

79,3±2,8

Ролевое эмоциональное функционирование

71,8±3,1

78,5±7,2

83,2±4,3

74,8±5,1

81,5±3,7

88,4±6,3

 

Психическое здоровье

67,7±7,1

71,3±3,5

75,1±5,2

66,3±2,2

72,4±5,7

77,8± 3,8

Примечание. *- р≤ 0,05по сравнению с данными до лечения пациенток внутри группы

Таким образом, улучшение физического благополучия в основной группе связано с ранним снижением интенсивности боли и степени ограничения физических нагрузок.

Выводы: Комплексное лечение с применением эндоскопических внутрикишечных спиртоновокаиновых блокад сфинктеров толстой кишки приводит к статистически значимому улучшению результатов лечения у пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Снижение интенсивности боли и общее улучшение физического благополучия  обусловлено купированием явлений сфинктероспазма толстой кишки.  Методика является эффективным лечебным мероприятием, что подтверждается достоверным регрессом клинической симптоматики и улучшением качества жизни пациентов основной группы, а также данными дополнительных методов исследования (колоноскопии и ирригографии).

Литература 

  1. Воробьёв Т.И. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение / Т.И. Воробьёв, Ю.М. Панцырев, А.П. Жгученко  // Медицинский вестник Башкортостана.- 2008. № 3.- С.12-19
  2. Гастроэнтерология 3: толстая кишка. Пер. с англ./ Под ред. Дж. Александера-Вильямса, Х. Дж. Биндера.- М.: Медицина, 1985.- 320с.
  3. Губергриц Н.Б. Боль при заболеваниях кишечника./ Н.Б. Губергриц- М.: Медпрактика, 2010.-185с.
  4. Логинов А.С. Болезни кишечника: Руководство для врачей / А.С. Логинов, А.И. Парфёнов - М.: Медицина, 2000. - 632 с.
  5. Новик А.А. Руко­водство по исследованию качества жизни в медицине./ А.А. Новик, Т.И. Ионова - М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. 320 с. 
  6. Орехов О.О. Клинико- морфологические особенности осложненного дивертикулёза толстой кишки / О.О.Орехов, С.И. Ачкасов // Арх. патологии.- 1999. - Т. 61.- №6.- С. 24-28.
  7. Парфенов А.И. Энтерология: рук.для врачей / 2-е изд. перераб. и доп.- М.: ООО «Мед. информ. агенство».2009.880с.
  8. Пасечников  В.Д. Дивертикулы желудочно- кишечного тракта / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков // Consiliummedicum /приложение/ гастрэнтерология.- 2007. № 2.- С. 3-12.
  9. Симаненков В.И. Лечение синдрома раздраженной кишки с позиций доказательной медицины / В.И. Симаненков, Е.А.Лутаенко - Пособие для врачей и клинических фармакологов.- СПб.:Издательский дом «Нева», 2008.- 108 с. 
  10. Тимербулатов В.М. [и др.] Дивертикулярная болезнь толстой кишки./ М.: Джангар, 2007.-192с.
  11. Шептуллин А.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006. № 5.- С. 44- 48.
  12. Хасанов А.Г. Эндоскопическая лазеротерапия в лечении осложнённого дивертикулёза /А.Г. Хасанов, И.М. Уразбахтин, Д.И. Мехдиев // Дивертикулёз толстой кишки: Тез. регион. научно-практ. конф.- Куйбышев, 1990.- С 44- 46.
  13. Abou- Nucta F., Bachos C., Ikekpeazu N., Ciardiello K. Ruptured giant colonic diverticulum. // The American Surgeon 2005. Vol.71 (12). P. 1073.
  14. Blashut K., Paradowski L. Garcarek J. Prevalence and distribution of the colonic diverticulosis. Review of 417 cases from Lower Silesia in Poland //Rom. J. Gastroenterol. – 2004; 13 (4): 281–285.
  15. Feuerbach St., Timmer A., Volk M., Scholmerich J. Diverticulose und Diverticulitis//Radiologe.2001. 41. P.404-411.
  16. Hollerweger A., Macheiner P., Hubner E. et all. Kolondivertikulose: Sonographie und Endoskopie: einVergleich. // Ultrashall Med. 2002.23.P. 41-46.
  17. Iwase H., Sadahiro S., Mukoyama S. et al. Morphology of mysenteric plexuses in the human large intestine: comparison between large intestines with and without colonic diverticula. // J.Clin.Gastroenterol. 2005. Vol. 39(8). P 41- 48.
  18. Lembo T., Naliboff B., Munakata J., et al. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. // Am J. Gastroenterol.- 1999; 94:1320-26. Р. 14-23. 
  19. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W. et al. The endoscopic spectrum of segmental colitis associated with diverticulosis // Int. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008; 57 (2): 25–29.
  20. Wehrmann K. Colon Diverticulosis - diverticulitis / Freiburg (Germany) Dr. Fallk. Pharma GmbH. 2005. - P. 44.

 Сведения об авторах

  1. Галимов Нажип Мухаметович – ординатор эндоскопического отделения городской клинической больницы № 13. г. Уфа, 450012, ул. Нежинская, 28 nagip77@mail.ru
  2. Хидиятов Ильдар Ишмурзович- д.м.н., профессор, зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Метки и направления этого материала: