Клинический случай лечения гигантской псевдокисты поджелудочной железы

Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Ямалов Р.А., Акубеков Л.Л., Давлетов Р.Г., Шарафутдинов Р.Р.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа

Актуальность.

Псевдокисты поджелудочной железы  составляют от 79,7 до 92,6 % от всех  кистозных образований  поджелудочной железы. Основной причиной формирования псевдокист является перенесенный острый или хронический панкреатит. Псевдокисты могут развиться после атаки острого панкреатита  примерно в 10 % случаев. Несмотря на развитие  миниинвазивных технологий в хирургии, эндоскопии вопросы выбора оперативной методики широко дискутируются [1, 2, 3, 5]. На сегодняшний день в арсенале хирурга имеется широкий выбор способов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы от пункционных под ультразвуковым контролем до традиционных открытых вмешательств. Одним из интересных  направлений в лечении  псевдокист поджелудочной железы в последние годы стали эндоскопические методы по созданию цистогастрального соустья  [4].

Материал и методы.

Больной Л. 44 года, поступил 30.01.2012 в первое хирургическое отделение ГБУЗ РБ «БСМП» г.Уфы  по направлению хирурга г. Стерлитамак с диагнозом Хронический панкреатит. Киста  поджелудочной железы. В анамнезе  у больного год назад был приступ острого панкреатита, сопровождавшийся  фебрильной температурой, болями в животе, сонографическими признаками панкреонекроза,  высокими значениями диастазы и амилазы.  Проводилась консервативная терапия антиферментными и антибактериальными средствами с положительным эффектом. Оперативное лечение не выполнялось. Через  несколько месяцев после перенесенного острого панкреатита  появились жалобы на боли в эпигастрии, слабость, вздутие.  В январе 2012 г. обратился к хирургу, был направлен на ультразвуковое исследование брюшной полости. На ультрасонографии  от 11.01.2012 г. было выявлено объемное жидкостное образование  брюшной полости, был направлен в ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфы.

В хирургическом отделении ГБУЗ РБ «БСМП» г.Уфы  было проведено клинико-лабораторное обследование. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, сахар, амилаза крови были без патологических изменений.  По данным УЗДГ – головка 38 мм, часть тела 18 мм, далее  по переднему краю тела и хвоста определяется жидкостного типа образование размерами 17х15х10 см,  с неоднородной мелкодисперсной структурой и гиперэхогенными включениями по задней стенке в виде «цветной капусты», тканевой компонент аваскулярного типа. Вирсунгов проток не визуализировался, гепатикохоледох не расширен - 3,8 мм.   По данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным котрастированием Омнипаком 100 мл выполненной на спиральном томографе «HiSpeed» Nx/I с последующим  анализом на рабочей станции AW 4.2. в программе Rendering были выведены анатомо-топографические ориентиры псевдокисты поджелудочной железы. Поджелудочная железа сохранена в области головки, в проекции тела выявлена зона жидкостной плотности  размерами 127х127х178 мм. Стенки капсулы толщиной 2-3 мм, в просвете определяется солидный компонент (фрагменты тела поджелудочной железы), контраст не накапливает. В проекции хвоста определяется такое же образование размерами 86х83х132 мм. Нижний край кисты располагался на уровне гребней подвздошных костей. Общей объем кисты 1993 мл. Вирсунгов проток не определяется, холедох не расширен (рис. 1).

  

Рис. 1. Пседокиста тела и хвоста поджелудочной железы127х127х178 мм и 86х83х132 мм, объемом 1993 мл.

На  гастроскопии определялась выбухание, деформация  задней стенки тела желудка  и большой кривизны за счет сдавления извне. Слизистая двенадцатиперстной кишки с косвенными признаками хронического панкреатита в виде высыпаний типа «манной крупы». Большой дуоденальный сосок не увеличен, желчь свободно поступает в просвет кишки. 

На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных лабораторных, инструментальных исследований был выставлен диагноз:

Хронический панкреатит. Гигантская псевдокиста поджелудочной железы.

Планирование хирургического лечения.

С учетом локализации, размеров псевдокисты рассматривались варианты хирургического лечения:

  1. Открытая операция - цистоеюностомия;
  2. Лапароскопия – наружное дренирование;
  3. Пункция под контролем УЗД, наружное дренирование;
  4. Эндоскопическая цистогастростомия.

Решено было от вариантов наружного дренирования отказаться в виду больших размеров псевдокисты и  высокого риска рецидива. От открытой операции – цистоеюностомии также решили воздержаться в виду травматичности вмешательства.  С учетом выявленных анатомо-топографических особенностей  псевдокисты было проведено планирование эндоскопического доступа для выполнения цистогастростомии (рис. 2). Основываясь на данных эндоскопии и компьютерной томографии была определена безопасная точка цистогастроанастомоза. Толщина желудочной стенки в данном  месте составила 3,5 см, что позволило нам предположить об интимном спаечном сращении стенки желудка и кисты.

Рис. 2. Планирование эндоскопического доступа на основе данных компьютерной томографии.

Операция.

В плановом порядке больному Л 44 года под эндотрахеальным наркозом была выполнена видеогастроскопия при помощи эндоскопа Fujinon WR5.  При помощи эндоскопической плетенной эндопетли выдвинутой в виде ножа длиной 5 мм произведено послойное рассечение стенки желудка в выбранной заранее точке для цистогастростомии (задняя стенка тела желудка на расстоянии 4 см от кардиального жома) длиной 1 см  в режимах коагуляции и резания 40 ватт при помощи электрохирургического блока Valley Lab Force EZ. Вскрыта полость кисты, произведена аспирация 2 литров мутной желто-зеленого цвета жидкости. Жидкость взята на биохимическое исследование уровня амилазы. Полость кисты осмотрена - выстлана некротически измененными тканями черного цвета. Контроль на гемостаз (рис. 3). Амилаза содержимого псевдокисты – 3000 единиц.

Рис. 3. Этапы эндоскопической цистогастростомии (в-ж).

Результаты.

Ранний послеоперационный период  гладкий.  При контрольной ультразвуковой диагностике – определяется спадание стенок полости кисты. При контрольной гастроскопии- в желудке до 50 мл мутного содержимого кисты,  цистогастроанастомоз размерами 10х5мм, края под фибрином, из цистограстомома функционирует.  На 10 сутки больной был отпущен домой в удовлетворительном состоянии. 16.02.2012 поступил повторно с жалобами на повышение температуры тела до 39 градусов С, боли в животе, слабость. При ультразвуковом исследовании была выявлено скопление  содержимого в полости кисты объемом до 500 мл, при гастроскопии была выявлена дисфункция цистогастроанастомоза за счет обструкции секвестром, произведено бужирование цистогрстроанастомоза, аспирация мутного с хлопьями фибрина содержимого псевдокисты, установка стента. 29.02.2012 г. в связи с неэффективностью стента в полость кисты был установлен цистоназальный дренаж (рис. 4).

Рис. 4. Установка цистоназального зонда. 

Проводилась консервативная антибактериальная терапия, антиферментная терапия,  санация промывание полости псевдокисты 4-5 раз в сутки водным раствором хлоргексидина через цистоназальный дренаж. В динамике полость псевдокисты очистилась, отделяемое по цистоназальному зонду составляло до 100 мл прозрачной слизистой жидкости, амилаза которой была в пределах 1000 единиц. Было заподозрена связь полости  псевдокисты с Вирсунговым протоком поджелудочной железы. 5.04.2012 была выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (рис. 5),  и выполнена папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью улучшения оттока желчи и панкреатического сока.

Рис. 5. ЭРПХГ.

В динамике после ЭПСТ  количество содержимого псевдокисты  по цистоназальному зонду резко сократилось с 100 до 15-10 мл. 11.04.2012 г. было выполнено склерозирование (талькоз) остаточной полости псевдокисты при помощи  введения 5 мл стерильной водной суспензии талька. Отделяемое по цистназальному зонду в динамике прекратилось. На контрольной цистографии от 17.04.2012 г. – свободная полость объемом до 5 мл (рис. 6).

Рис. 6. Остаточная полость псевдокисты объемом до 5 мл.

17.04.2012 г. был удален цистоназальный дренаж, в цистогастроанастомоз установлен стент. Контрольное ультразвуковое исследование- полное сокращение полости кисты, отсутствие свободной жидкости, остаточная полость 5 мл. 19.04.2012 г. выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Больному были даны рекомендации контрольный осмотр хирурга, сонография и гастроскопия 1 раз в месяц амбулаторно в условиях ГБУЗ РБ «БСМП» г.Уфы, стентирование цистогастроанастомоза длительностью 4 месяца с целью профилактики рецидива псевдокисты.  При контрольной сонографии в июне 2012 г. - определяется головка и 2/3 тела поджелудочной железы, остаточная полость до 5 мл. Сонография август 2012 г. -определяется головка, 2/3 тела поджелудочной железы, остаточной полости нет.

22.08.2012 г. произведено удаление стента из цистогастронастомоза. Сонография в динамике сентябрь 2012 г. - определяются все структуры поджелудочной железы (головка, тело, хвост). Вирсунгов проток не расширен.  Не выявлено никаких инфильтративных изменений забрюшинного пространства. Сахар крови в норме и другие лабораторные анализы без изменений.

Обсуждение.

Сложность  хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы обусловлена рядом факторов: сложностью локализации, необходимостью длительных сроков лечения, высоким риском рецидивов  псевдокист, а также низким комплаенсом со стороны  больных. Наша клиника располагает опытом лечения 24 больных с псевдокистами поджелудочной железы за период с 2003 по 2012 гг. Из них 23 (95,8%) мужчин, 1 (4,2%) женщин с псевдокистами поджелудочной железы. Средний возраст составил 43,2±2 года. Из 24 больных 12 была выполнена операция  лапаротомия, цистоеюностомия. Рецидив псевдокист возник у двух больных. Восьми больным была выполнена эндоскопическая цистогастростомия. В данной группе больных в одном случае не удалось при гастроскопии попасть в полость псевдокисты и была выполнена лапаротомия- наложение цистогастронанастомоза. В данной группе рецидивов не наблюдали. Однако выполнение данного вида операции чревато высоким риском развития кровотечения из стенки желудка, трудностью локализации кисты.  Двум больным лапароскопия, пункция кисты, наружное дренирование. При этом в одном случае возникла перфорация толстой кишки при мобилизации псевдокисты хвоста поджелудочной железы. Двум больным были выполнены пункции псевдокист под контролем УЗИ, с возникновением рецидива в 1 случае в отдаленном периоде. Таким образом, на наш взгляд пока не существует «золотого» стандарта в лечении псевдокист поджелудочной железы. Возможно развитие внутрипросветной эндоскопии позволит улучшить результаты хирургического лечения данной группы больных. В последние годы современные эндоскопы оснащены ультразвуковыми зондами, датчиками, что позволяет точно наводиться на полость кисты, наличие специальных эндоскопических пункционных игл позволяет проводить дифференциальную диагностику с истинными кистами и опухолями поджелудочной железы и выполнять аспирацию, склерозирование псевдокист.  

Заключение.

По нашему опыту  выбор метода хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы должен решаться только после тщательного обследования и планирования хирургического вмешательства.  Доступ к псевдокисте и способ дренирования (внутреннее, внутренне-наружное или наружное) должен быть определен исходя из размеров, локализации  и технической оснащенности учреждения. Выбор метода лечения должен склоняться в пользу применения щадящих миниинвазивных методик, о чем свидетельствует выше приведенный клинический пример.  

Литература.

  1. Акуленко С.В., Овчинников В.А., Соловьев В.А. Чрескожная декомпрессионная  методика ускоренной  подготовки  стенки несформированной постнекротической кисты поджелудочной железы к открытому наложению панкреатоцистодигистивного анастомоза. Науч-мед. вестник центрального Черноземья 2007; 29 III квартал: 5-7.
  2. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. Проблемы хирургических  заболеваний поджелудочной железы. Хирургия 1993; 3:55-62.
  3. Данилов М.В., Федеоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995; 512.
  4. Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев А.А., Ждановский О.М., Францев С.П., Ярош А.Л. Выбор метода эндоскопического лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы // Эндоск. хирургия. - 2008; 3: 16-19.
  5. Сameron, J.L. Acute pancreatitis. In: Surgery of the Alimentary Tract 2nd edition, Shackelford, RT, Zuideme, GD (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1983. p. 31.

Метки и направления этого материала: