Оценка качества жизни пациентов после тиреоидэктомии, как операции выбора при диффузном токсическом зобе

Стяжкина С.Н.1, Леднева А.В.1, Порываева Е.Л.2, Лаврентьева Н.С 2, Шиловская Е.И 2, Головина Ю.С.1

1 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР»; 2 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

В статье рассматриваются вопросы влияния оперативного лечения диффузного токсического зоба на качество жизни пациентов. Проведен анализ 70 историй болезни оперированных больных с диффузным токсическим зобом в БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, г.Ижевска за период с 2008 по 2014 гг. Стадии заболевания: 2 стадия – 20%, 3 стадия- 70%, 4 стадия- 10%. Им были произведены резекция доли-3%, резекция обеих долей- 1%, гемитиреоидэктомия- 18±4,6%, субтотальная резекция-8%, тиреоидэктомия- 70±5,5%. Процент заболевших послеоперационным гипотиреозом: тяжелая степень – 66%, средняя степень – 29%, легкая степень -5%, рецидивов ДТЗ не было. Жалобы после тиреоидэктомии: прибавка веса – 79,1%±4,8, зябкость конечностей – 83,3±4,4%, перебои в работе сердца – 85,2±4,2%, отеки – 84,3±4,3%, сонливость, вялость – 67,1±5,6%, нарушение аппетита – 21±4,8%, бледность кожных покровов – 47,6±5,9%, ломкость ногтей, выпадение волос – 51,2±5,9%, боли в суставах – 31,2±5,53%.

Ключевые слова: тиреоидэктомия, диффузный токсический зоб, качество жизни пациента.

 

Актуальность

Диффузный токсический зоб - заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба [2]. До настоящего времени нет единого мнения  по поводу единой тактики лечения заболеваний щитовидной железы. Существуют как сторонники радикальных, так и органосохраняющих операций. В связи с этим возникает проблема выбора объема оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе. При этом  особенно важно, учитывая пол,  возраст пациента, степень тяжести заболевания, произвести оперативное лечение в должном объеме с последующей заместительной гормональной терапией, с целью предотвращения в дальнейшем возможных рецидивов диффузного токсического зоба и улучшения качества жизни пациента.

Цель исследования. Определить степень влияние оперативного лечения диффузного токсического зоба на качество жизни пациентов и возможность его улучшения путем сочетания хирургического лечения с послеоперационной заместительной гормональной терапией.

Материал и методы исследования

Для объективного анализа данной проблемы, нами было изучено 70 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, города Ижевска за период с 2008 по 2014 годы с диагнозом диффузный токсический зоб.

Статистическая обработка проведена с использованием Microsoft Excel (7,0), Statistica 6,0 с применением стандартных параметрических методов оценки (M±δ), а также критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Оперативные вмешательства проводились  в возрастных группах от 26 до 71 года:

  • 25-40 лет- 30,0±5,5%
  • 41-56 лет- 36,8±5,7%
  • от 57 и старше- 33,2±5,6%.(рис.1).

Рис. 1. Распределение по возрасту оперированных больных по поводу диффузного токсического зоба.

Рис. 2. Число мужчин и женщин, подверженных оперативному вмешательству.

Терапия на ранних стадиях диффузного токсического зоба заключается в приеме антитиреоидных препаратов - тиамазола и пропилтиоурацила [3]. Они могут накапливаться в щитовидной железе и подавлять выработку тиреоидных гормонов. В случаях неэффективности консервативной терапии, аллергических реакций на назначенные препараты, стойкое снижение уровня лейкоцитов крови при консервативном лечении, зоб большого размера (выше III степени), сердечнососудистые нарушения, наличие выраженного зобогенного эффекта от мерказолила прибегают к хирургическому лечению [4].

Рис. 3. Стадии заболевания у больных подвергшихся оперативному лечению.

Таблица 1.

Виды проведенных оперативных вмешательств пациентам с диагнозом диффузный токсический зоб.

Виды проведенных операций

Абс.

%

Резекция доли

2

3

Резекция обеих долей

1

1

Гемитиреодэктомия

13

18

Субтотальная резекция

5

8

Тиреодэктомия

49

70

Из процентного соотношения проведенных операций видно, что тиреоидэктомия занимает первое место, из выше перечисленных методов хирургического лечения, на что есть свои показания.

Ранее до того как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого заболевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы, и для того чтобы нормализовать уровень тиреоидных гормонов, удаляли часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса – это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы – это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы. По современным представлениям, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения [5].

По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник при болезни Грейвса операцией выбора стала тиреоидэктомия. При выполнении операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции.

И поскольку  на настоящий момент наибольшее предпочтение среди оперативных вмешательств на щитовидной железе отдается тиреоидэктомии важно уделить особое внимание последствиям операции и возможности их коррекции (в особенности гипотиреозу)

Процент заболевших первичным (послеоперационным) гипотиреозом после проведенной  тиреоидэктомии составляет 100%. Выделяют следующие степени: тяжелая степень – 66,0%, средняя степень – 29,0%, легкая степень -5,0%, рецидив диффузного токсического зоба (ДТЗ) -0% (рис.4).

Рис. 4. Процент заболевших больных первичным гипотиреозом после тиреоидэктомии.

Таблица 2.

Жалобы пациентов после тиреоидэктомии.

Жалобы пациентов после проведенной тиреоидэктомии.

Абс.

%

Прибавка в весе

55

79,1±4,8

Зябкость конечностей

58

83,3±4,4

Перебои в работе сердца

60

85,2±4,2

Отеки

59

84,3±4,3

Сонливость, вялость

47

67,1±5,6

Нарушение аппетита

15

22,0±4,8

Бледность кожных покровов

33

47,6±5,9

Ломкость ногтей, выпадение волос

36

51,2±5,9

Боли в суставах

22

32,2±5,53

При заболевании послеоперационный гипотиреоз лечение сводится только к заместительной терапии аналогами гормонов щитовидной железы[1]. Изобретение такого препарата, как L-тироксин, сделало процесс приема лекарственных препаратов необременительным для пациентов после удаления железы. По своей структуре этот препарат мало чем отличается от гормона тироксина, продуцируемым человеком.

Преимущества такой терапии заключаются в следующем:

  • Прием тироксина полностью восстанавливает функцию щитовидной железы.
  • Выработка тироксина железой в течение дня имеет постоянный ритм, в связи с чем однократного приема L-тироксина в одно и то же время бывает достаточным.
  • Подобранная доза препарата редко меняется в количестве, за исключением периода беременности, изменения массы тела и приема других медикаментов.
  • Препарат по стоимости является доступным большинству больных.
  • Качество жизни пациентов после операции не имеет отличий от ритма жизни до операции (при условии приема препарата).
  • Препарат имеет высокий процент биологической доступности при приеме внутрь.
  • Эффект после приема наступает через 24−48 часов, а сам препарат находится в плазме на протяжении 7 суток после отмены препарата. Это позволяет пациентам чувствовать себя удовлетворительно, даже если в течение суток больной забыл принять лекарство.
  • При анализе крови на тиреотропный гормон в течение 2−3 месяцев непрерывного приема наблюдается необходимое его количество для здоровья.

Таким образом, послеоперационный гипотиреоз хорошо корректируется с помощью аналогов тиреотропного гормона, что позволяет пациентам полностью устранить все синдромы и симптомы этого заболевания.

В процессе данного исследования было выявлено изменение приоритета в выборе вида оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе на настоящий момент. Стало отдаваться большее предпочтение тиреоидэктомии относительно других видов оперативного лечения, что связано с тем, что только при данном виде оперативного вмешательства полностью исключается возможность рецидива диффузного токсического зоба. Но в результате проведенной тиреоидэктомии всегда возникает гипотиреоз, который требует постоянной заместительной гормональной терапии препаратами L- тироксина. В случае постоянного приема препаратов, индивидуально подобранной дозировки качество жизни не страдает.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что успехи современной фармакологии в создании эффективных лекарственных препаратов, внедрение новых оперативных технологий позволяют при большом опыте хирургов удалять щитовидную железу с минимальными потерями для пациента, не снижая качества жизни. Но при этом хирургу не следует забывать о соблюдении строго регламентированных обоснованных показаний для выполнения этого оперативного вмешательства, помня старую мудрость о том, что «лучшей операцией является та, от которой хирург смог воздержаться».

Литература

  1. Ананикян П.П., Арутюнян Р.Л., Нанян С.М. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы //Вестник хир. - 1990. - №10. - С. 68-69.
  2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.- М.: Медицина. - 1993. - 224 с.
  3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология - М.: ГОЭТАР - Медиа, 2007. - 432 с.
  4. Родионова Т.И. Заболевания щитовидной железы с нарушением функции: диффузный токсический зоб, гипотиреоз - С.: СГМУ, 2009. - 86 с.
  5. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей - М.: Медицина, 1991. – 512 с

Сведения об авторах

  • Стяжкина Светлана Николаевна д.м.н, профессор БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР", Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д.57
  • Леднева Анна Викторовна БУЗ УР к.м.н. "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР", Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д.57
  • Порываева Екатерина Леонидовна аспирант БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР", Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д.57
  • Лаврентьева Наталья Сергеевна студентГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
  • Шиловская Елена Игоревна студент ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
  • Головина Юлия Сергеевна  студент ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Метки и направления этого материала: