Хирургическая тактика при острой обтурационной кишечной непроходимости

Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Ахметов И.Х. 

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из наиболее актуальных в неотложной хирургии брюшной полости [1, 2, 5, 6, 8, 9].

      Различие форм кишечной непроходимости, сложность патогенетических механизмов, известные трудности диагностики характерных признаков заболевания, а также ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения определяют высокие требования к организации хирургической помощи [3, 4, 10].

      Проблема лечения осложненного колоректального рака  занимает в настоящее время значительное место в хирургической практике [2, 5, 11]. При осложненном раке толстой кишки хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, состояния больного и общепринятых тактических установок, которые  часто предусматривают завершение оперативного вмешательства формированием колостомы [7, 9, 13]. Наиболее частым и тяжелым осложнением колоректального рака является острая кишечная непроходимость [2, 3, 6, 12, 13].

      Сложность операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель создают угрозу перфорации и развитию тяжелых осложнений в послеоперационном периоде [5, 10].

      При этом частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность  остается  достаточно высокой и достигает по данным разных авторов 15–50% [1, 5, 9]. Гнойно-воспалительные осложнения после операций выполненных на фоне острой кишечной непроходимости составляют 38–80% [7, 8, 11].

      Цель исследования является усовершенствование методики наложения  межкишечного анастомоза при осложненных  формах течения рака толстой кишки.

 

Материал и методы

      Нами проведен анализ хирургического лечения 202 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, поступивших  в хирургические отделения № 1 и №2  городской клинической больницы № 8 за 2006-2010 гг. Среди пациентов мужчин было 73, женщин - 129. В подавляющем большинстве  больные пожилого и старческого возраста, доставленные в стационар по экстренным показаниям с клинической картиной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

      Преобладание  женщин было значительным (63,8%). Больных, возраст которых был старше 60 лет, отмечен в 137 случаях (67,8%), что говорит о геронтологической значимости проблемы. Острую обтурационную кишечную непроходимость  диагностировали с учетом клинической картины заболевания, данных анамнеза, результатов физикального, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов обследования.

 

Результаты и обсуждение

      Характер оперативного вмешательства  в большей степени определялся  не только локализацией опухоли и выраженностью изменений кишечной стенки в проксимальных от опухоли отделах, но и  характером возникших осложнений и наличием различных сопутствующих заболеваний которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению. Существенное значение в выборе метода и вида операции имела давность возникшей непроходимости. По нашим данным, за исследуемый период  в первые 24 часа  с момента возникновения острой обтурационной непроходимости госпитализировано всего лишь 31 (14%) больной. Наибольшее количество поступивших больных - 62 (29%), было до 48 часов.  Примерное число больных поступило на 3-и сутки и позже - 54 (25%)  и 53 (25%) соответственно. С более продолжительным анамнезом непроходимости - 16 (7%) больных.

Рис. 1. Распределение больных с ОКН по полу.

Рис. 2. Распределение больных с ОКН по возрасту.

      По локализации опухолевого процесса  больные распределились следующим образом: слепая кишка - 14 (7,0%), восходящий отдел и печеночный изгиб ободочной кишки - 15 (7,4%),  опухоли поперечной ободочной кишки - 8 (3,9%), селезёночный изгиб и нисходящий отдел - 33 (16,3%), сигмовидная кишка - 70 (34,6%), ректосигмоидный отдел толстой кишки - 34 (16,8%), опухоли прямой кишки - 27 (13,3 %). При этом, у двух пациентов выявлен первично-множественный синхронный рак толстой кишки. Необходимо отметить что, кроме опухолевых заболеваний непосредственно толстой кишки, также отмечалась обтурационная непроходимость  в 2х случаях опухолями терминального отдела подвздошной кишки и у 8-и больных опухолями матки и придатков. В одном наблюдении опухоль желудка с прорастанием в поперечную ободочную кишку с последующим развитием острой кишечной непроходимости.

Таблица 1

Опухолевые заболевания, обусловившие острую кишечную непроходимость за 2006–2010 гг.

п/п

 

Локализация опухоли

2006

2007

2008

2009

2010

 

Всего

1

Опухоли слепой кишки

1

8

2

2

1

14

2

Опухоли восходящего отдела и печеночного изгиба толстой кишки

 

  2

3

4

4

2

15

3

Опухоли поперечной ободочной кишки

-

2

2

2

2

8

4

Нисходящий отдел ободочной кишки

7

5

3

6

12

33

5

Опухоли сигмовидной кишки

17

12

14

11

16

70

6

Ректосигмоидный отдел толстой кишки

8

7

7

8

4

34

7

Опухоли прямой кишки

6

6

4

5

6

27

8

Опухоль желудка с проростанием в поперечно-ободочную кишку

1

-

-

-

-

1

 

ИТОГО

42

43

36

38

43

202

      Характер оперативного вмешательства  в большей степени определялся  не только локализацией опухоли и выраженностью изменений кишечной стенки в проксимальных от опухоли отделах, но и  характером возникших осложнений и наличием различных сопутствующих заболеваний которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению. Существенное значение в выборе метода и вида операции имела давность возникшей непроходимости.  По нашим данным, за исследуемый период  в первые 24 часа  возникновения острой обтурационной непроходимости  госпитализировано всего лишь 31 (14%) больной. Наибольшее количество поступивших больных - 62 (29%), было до 48 часов. Примерное число больных поступило на 3-и сутки и позже - 54 (25%) и 53 (25%) соответственно. С более продолжительным анамнезом непроходимости - 16 (7%) больных.

Виды выполненных операций представлены в таблице 2.

Таблица 2

Обьём хирургических вмешательств больным с острой обтурационной кишечной непроходимостью за 2006-2010 гг.

Виды операций

2006

2007

2008

2009

2010

Итого

1

Правосторонняя гемиколэктомия  c       формированием анастомоза                                              

2

 

3

 

4

 

4

 

3

 

16

 

Правосторонняя гемиколэтомия с  наложением стомы                                 

1

2

1

4

1

9

2

Резекция поперечной ободочной кишки формированием анастомоза

-

 

-

 

-

 

-

 

2

 

2

 

Резекция поперечной ободочной кишки с  наложением стомы       

-

2

1

2

1

6

3

Левосторонняя гемиколэктомия     с формированием анастомоза               

2

 

1

 

-

 

-

 

2

 

4

 

Левосторонняя гемиколэктомия  с  наложением стомы       

2

2

4

-

6

14

4

Резекция сигмовидной кишки    с формированием анастомоза                   

2

 

2

 

2

 

1

 

4

 

11

 

Резекция сигмовидной кишки  с  наложением стомы       

9

10

10

6

6

41

5

Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с формированием анастомоза                                                                  

 

1

 

 

3

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

 

7

Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с  наложением стомы     

3

4

5

3

4

19

6

Резекция прямой кишки   с формированием анастомоза                           

-

 

-

 

-

 

-

 

1

 

1

 

Резекция прямой кишки с  наложением стомы      

2

-

-

-

-

2

7

Илеостомия (без резекции)                      -

3

5

2

2

1

14

8

Колостомия ( без резекции)                     -

14

9

6

15

11

56

 

                                                Всего

42

43

36

38

43

202

      У 41 (20,3%) больного выполнены радикальные операции с резекцией кишки и наложением анастомоза.  При формировании анастомоза предпочтение отдавалось завершением операции созданием межкишечного соустья  по типу « конец в конец». В наших наблюдениях их было 34. В остальных 7 случаях межкишечное соустье было сформировано по типу « бок в бок» или «конец в бок». Резекции кишки с наложением концевой стомы выполнены у 91 (45,0%) больных поступивших с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Остальным 70 (34,6%) больным с IV стадией заболевания, у которых  кишечная непроходимость  имела декомпенсированный характер на фоне выраженных полиорганных нарушений,  выполнены паллиативные операции в виде наложения разгрузочной илеостомы (в 14 наблюдениях) или двуствольной колостомы (56 больных).

      Послеоперационные осложнения возникли у 82 (40,6%) больных. Количество и характер послеоперационных осложнений представлены на таблице 3. 

Таблица 3

 Структура и характер послеоперационных  осложнений у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью

№ п/п

Осложнения

2006

2007

2008

2009

2010

Итого

1

Несостоятельность анастомоза

2

1

2

1

1

7

2

Нагноение послеоперационной раны

2

5

6

4

7

24

3

Парастомические гнойные осложнения

5

3

4

6

3

21

4

Сердечно-сосудистые осложнения

2

2

1

1

3

9

5

Бронхо-легочные осложнения

3

2

6

5

2

18

6

Тромбоэмболические

1

-

1

1

-

3

 

ВСЕГО

15

13

20

18

16

82

      Несостоятельность анастомоза в 5 случаях привели к развитию распространенного калового перитонита с  летальным исходом. Причиной несостоятельности, по нашему мнению, явилось  завышение показаний к формированию первичного анастомоза. В этих случаях целесообразно на первом этапе операцию завершить формированием разгрузочной колостомы. Более половины всех осложнений имеют гнойно-воспалительный характер в послеоперационной ране и в области наложенной стомы (54,9%).  Исходные сопутствующие заболевания сердечно-легочной системы у больных преклонного и старческого возраста послужили основанием у 27 (33,0%) больных развитию тяжелых осложнений и в большинстве привели к летальному исходу (умерло 19 больных).  Во всех 3 наблюдениях тробоэмболия ветвей легочной артерии закончились неблагоприятно.

      В раннем послеоперационном периоде от осложнений умерло 30 больных (общая послеоперационная летальность - 14,8%). Структура послеоперационной летальности по годам представлена в таблице 4.

Таблица 4    

Послеоперационная летальность больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью за 2006-2010 гг. 

Общее кол-во больных

2006

2007

2008

2009

2010

Всего

Умерло

n

%

202

11

5

3

6

5

30

14,8

      Таким образом, острая обтурационная толстокишечная непроходимость  является наиболее частым и тяжелым осложнением рака толстой кишки. При выполнении  оперативного вмешательства необходимо учитывать  не только локализацию опухоли в толстой кишке и  стадию развития заболевания, но и степень  компенсаторных возможностей кишки, длительность возникшего осложнения,  а также возраст больных, состояние жизненно важных органов и систем. Резекция кишки с опухолью с одномоментным восстановлением  непрерывности кишечной трубки при острой обтурационной непроходимости  является трудной задачей. Показания к формированию анастомоза при этом резко ограничиваются многими исходными фактора. Анализ послеоперационного периода у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью показал, что количество, тяжесть  и характер осложнений  зависят от первоначально избранной консервативной и хирургической тактики. Одним из возможностей расширения показаний к первичной резекции кишки с последующим восстановлением кишечной непрерывности, по нашему мнению, является формирование инвагинационного межкишечного анастомоза, который позволяет избежать несостоятельности и следующих за  этим осложнений.  Данная методика анастомозирования была выполнена у 34 больных с обтурационной кишечной непроходимостью.  Всего в двух случаях (1 - после резекции сигмовидной кишки, 1 - после левосторонней гемиколэктомии) отмечались явления анастомозита,  потребовавшие проведение с помощью фиброколоноскопа  двухпросветного зонда выше анастомоза. Зонд удалялся на 3-5 сутки после операции. Других осложнений мы не наблюдали.

 

Выводы

  1. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость  является наиболее  частым и тяжелым осложнением рака толстой кишки.
  2. При выполнении  оперативного вмешательства необходимо учитывать  не только локализацию опухоли в толстой кишке и  стадию развития заболевания, но и степень  компенсаторных возможностей кишки, длительность возникшего осложнения,  а также возраст больных, состояние жизненно важных органов и систем.
  3. Формирование инвагинационного межкишечного соустья  при обтурационной кишечной непроходимости позволяет расширить показания к  наложению  первичного анастомоза.
  4. При гнойно-воспалительных осложнениях, перфорации опухоли оптимальным видом хирургического вмешательства является резекция пораженного сегмента без восстановления непрерывности кишечного тракта.

 

Литература

  1. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. И др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск: Беларусь 1980. - 427 с.
  2. Яицкий Н.А. Хирургическая тактика при осложненном клиническом течении рака ободочной кишки:  Дисс.  … д-ра мед. наук. 1982.
  3. Думанский Ю.В., Башеев В.Х., Семиков Н.Г. Результаты хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия. - 1989.- № 2. - С. 21-24.
  4. Ахмадудинов М.Г. Экспериментальная оценка способов наложения кишечных швов в условиях непроходимости кишечника // Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 80-83.
  5. Ерюхин И.А., Петров В.Н., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость.: Руководство для врачей. - Спб.: - Питер, - 1999. - 448 с.
  6. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г. Миниинвазивные хирургические технологии в хирургической тактике травматических абдоминальных повреждений (клинико-экспериментальное исследование) // Здравоохранение Башкортостана (Спец. выпуск «Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2000 г.»). 2001. - № 1. - С. 7-9.
  7. Федоров А.В., Сажин А.В. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 73-75.
  8. Ганцев Ш.Х., Важенин А.В., Рахматуллина И.Р. Анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости при раке ободочной кишки // Российский онкологический журнал. - 2005. - № 4. - С. 21-22.
  9. Барсуков Ю.И., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака // Современная онкология. - 2006. - № 2. - С. 6-7.
  10. Вашакмадзе Л.А.  Результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с отдаленными  метастазами // Актуальные вопросы колопроктологии. - Материалы второго съезда  колопроктологов России. - Уфа, 2007. - С. 233-234.
  11. Ганцев Ш.Х. Мультиорганная хирургия // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2008. - №4. - С. 9-13.
  12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.  Злокачественные новообразования  в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). - М.: ФГУ, «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». - 2010. - 256 с.
  13. Martin A.V., Fasba M.L., Denis P.P. // Rev. cuba Cir. - 1981. - Vol. 20: 4. - P. 303-309.

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: aidrash@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-20 23:13:00
  • Дата публикации: 2011-11-30 23:13:00
  • 2011. Том 2 (№ 2).