Сравнительная оценка функционального состояния больных при хирургическом лечении чрезвертельных переломов бедра

Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Ханин М.Ю., Косумов И.Э.

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Ежегодно во всем мире увеличивается число случаев переломов проксимального отдела бедра, причем пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины. Медицинское и социальное значение этих переломов велико с увеличением средней продолжительности жизни и роста проблемы старческого остеопороза. По прогнозам  число переломов бедренной кости в мире резко возрастет в последующие десятилетия, в результате остеопороз  становится глобальной проблемой. Результаты исследований в Европе и США, показывают, что к 2050 году количество вертельных переломов вырастет вдвое, а прямые расходы, связанные с остеопорозом, превысят 132 миллиона евро (Brown C.A., 2011). При консервативном лечении переломов проксимального отдела бедра смертность достигает 50-70% в течение года, а при оперативном лечении составляет 10-15%. По мнению многих авторов, это связано с тем, что большинство больных оказываются прикованными к постели, и в дальнейшем развиваются гипостатические осложнения: пневмонии, сердечно-сосудистые нарушения, пролежни, декомпенсация имеющихся сопутствующих заболеваний. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний, в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу.

Целью настоящей работы является оценка результатов оперативного лечения пациентов с чрезвертельными переломами бедра.

 

Материал и методы

      Исследовано 379 больных с чрезвертельными переломами бедра по данным клиники травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета за период с 2000 по 2010 гг. Лица женского пола составили 55,9% пострадавших. Средний возраст был равен 73,8 годам, в диапазоне от 50 до 102 лет, наибольшую долю среди них составили лица в возрасте 70-80 лет - 32,72%. По времени поступления в стационар: в первые сутки поступили - 77,57% пострадавших, на 2-3 сутки - 11,35%, более 3 суток - 11,08%. Средний срок госпитализации составил 24 койко-дня. Дооперационный период в среднем составил 9,93 дня, послеоперационный - 16,91 день. Все больные имели ту или иную сопутствующую патологию в различной степени компенсации, при этом преобладала патология сердечно-сосудистой системы – 86,28%, неврологические заболевания составили 13,98%, в том числе последствия инсульта – 1,85%, сахарный диабет - 11,08%.

      Выделена группа оперированных больных - 317 человек (83,64%), и группа из 62 пациентов, у которых использовалась консервативная тактика лечения (таблица 1). Для сравнительной оценки различных методов остеосинтеза при переломах типа А по классификации АО, сформированы 3 группы пациентов, где использовались различные хирургические технологии: 1 группа - динамический бедренный винт (179 больных), 2 группа - динамический бедренный винт с вертельной накладкой (79 пациентов), 3 группа - интрамедуллярный остеосинтез гамма-гвоздем (59 больных). Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести сопутствующих заболеваний и виду перелома. Был проведен ретроспективный анализ медицинских карт всех пациентов, ортопедическое обследование с оценкой функционального состояния по шкале Salvati&Wilson, SF-36, визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и исследование рентгенограмм через 2 года со дня травмы.

Таблица 1

Средний возраст пациентов с чрезвертельными переломами бедра в зависимости от тактики лечения

Лечение

Количество пациентов

Средний возраст, лет

Хирургическое лечение

317

71,45

Консервативное лечение

62

75,92

 

Результаты исследования

      Анализ полученных данных выявил обратную зависимость возраста, частоты сопутствующих заболеваний и хирургической активности. При этом в наиболее возрастной группе старше 80 лет, доля оперативного лечения составила 50%.

Рис. 1. Зависимость хирургической активности от возраста и частоты сопутствующих заболеваний.

      Оценка результатов консервативного и хирургического лечения выявила, что снижение уровня летальности среди больных с применением хирургических технологий не было достоверным, а с учетом среднего возраста в этих группах (таблица 1) эта разница нивелировалась в большей степени. Интенсивность болевого синдрома, степень нарушения функции и возможности самостоятельного передвижения по шкалам ВАШ, Salvati & Wilson были достоверно ниже в группе оперированных пациентов по сравнению с аналогичными данными в группе консервативного лечения (таблица 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты в зависимости от тактики лечения

Параметры

Хирургическое лечение

Консервативное лечение

Летальность, через 2 года, %

23,35±2,38

32,95±5,97

Средний балл по шкале Salvati & Wilson

29,14±1,61*

19,59±2,42

Средний балл по шкале ВАШ

2,21±0,14*

4,50±0,50

Примечание: * - p<0,05.

      Сравнительная ретроспективная оценка рентгенограмм после операции поврежденного и здорового бедра и ортопедическое обследование 114 больных показали, что отмечается высокая частота случаев неадекватной репозиции проксимального отдела бедра. Чаще встречались изменение  угла ретрофлексии шейки и шеечно-диафизарного угла бедра. Это способствовало избыточной наружной ротации и удлинению нижней конечности.

Таблица 3

Результаты сравнительной оценки рентгенограмм и обследования пациентов с переломами типа А по классификации АО после остеосинтеза

Виды нарушений

Частота, %

Увеличение угла ретрофлексии шейки

72,81

Увеличение ШДУ бедра

48,25

Уменьшение ШДУ бедра

7,89

Избыточная наружная ротация

72,81

Избыточная внутренняя ротация

0,88

Удлинение конечности

32,46

Укорочение конечности

28,07

Рис. 2. а - увеличение угла ретрофлексии на рентгенограмме (справа 40, слева 140); б – увеличение шеечно-диафизарного угла (справа 1260, слева 1420).

Рис. 3. Избыточная наружная ротация поврежденной конечности и удлинение нижней конечности на 1,5 см.

      Клинический пример: ♀, 57 лет поступила в клинику травматологии и ортопедии БГМУ; диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый чрезвертельный перелом левого бедра (31-А2.3). Травма низкоэнергетическая. Выполнен остеосинтез динамическим бедренным винтом. Через 2 года металлоконструкция удалена. Через 7 дней произошла рефрактура левого бедра без факта травмы. Выполнен остеосинтез динамическим бедренным винтом с деротационным винтом. Через 1 год после данной операции вследствие низкоэнергетической травмы, больная поступает в травматологическое отделение, диагноз: закрытый оскольчатый подвертельный перелом правого бедра (31А3.3). Выполнен интрамедуллярный остеосинтез гамма-гвоздем. При ортопедическом обследовании отмечается избыточная наружная ротация и укорочение правой нижней конечности на 0,5 см. По данным денситометрии отмечается значительное снижение плотности костной ткани. Лабораторные показатели: ионизированный кальций 0,63 ммоль/л, общий кальций 1,8ммоль/л, кальций суточной мочи – 5,2 ммоль/сут. Функциональное состояние пациентки через 2 года после операций по шкале Salvati & Wilson равно 26 баллам.

Рис. 4. а – рентгенограмма при поступлении; б – рентгенограмма через 2 года после операции.

Рис. 5. Функциональное состояние пациентки после удаления металлоконструкции.

Рис. 6. а – рефрактура левого бедра; б – рентгенограмма через 1 год после остеосинтеза.

Рис. 7. а – рентгенограммы при поступлении; б – рентгенограмма после остеосинтеза; в – рентгенограмма через 2 года после остеосинтеза; г – данные остеоденситометрии (Т-индекс лучевой кости -4,8, позвоночника -4,5).

Рис. 8. Функциональное состояние больной через 2 года после остеосинтеза правого бедра.

      Нарушение нормальных анатомических соотношений, обусловленное неадекватной репозицией в дальнейшем снижает качество жизни больных и приводит к вторичным патологическим изменениям в выше и нижележащих сегментах опорно-двигательной системы. Наиболее уязвимыми в этом плане являются пациенты трудоспособного возраста с исходно высоким уровнем двигательной активности. В связи с этим, для данного контингента больных анатомическая репозиция с восстановлением медиальной и латеральной колонн вертельно-диафизарной зоны является важным этапом оперативного вмешательства. Для выполнения этой задачи применение динамического бедренного винта с вертельной накладкой позволяет выполнить открытую репозицию медиальной части проксимального отдела бедра и обеспечивает латеральную опору, что является преимуществом данной системы перед цефаломедуллярными конструкциями.

      Состояние больных часто осложнялось развитием анемии и гипопротеинемии, при этом у пациентов старше 60 лет данные состояния отмечались в 100% случаев. Сравнение различных хирургических технологий при чрезвертельных переломах бедра не выявило достоверной статистической разницы между показателями, характеризующими длительность операции, наличие анемии, гипопротеинемии и тяжестью состояния пациента в раннем послеоперационном периоде (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительные характеристики интраоперационного и раннего послеоперационного периода при использовании различных хирургических технологий

Параметры

Группа 1 (динамический бедренный винт), n=179

Группа 2 (динамический бедренный винт с вертельной накладкой), n=79

Группа 3 (интрамедуллярный остеосинтез), n=59

Длительность операции, мин

71±1,23

88±9,84

64±8,27

Уровень эритроцитов на 10-е сутки после операции, *1012

3,48±0,22

3,41±0,32

3,61±0,39

Уровень гемоглобина на 10-е сутки после операции, г/л

100,91±7,50

99,1±11,09

98,15±12,12

Уровень общего белка на 10-е сутки после операции, г/л

56±4,15

58±6,45

61±7,88

      Оценка летальности, интенсивности болевого синдрома и функциональных возможностей пациента также не определила достоверной статистической разницы между группами (таблица 4).

Таблица 4

Сравнение исходов оперативного лечения с использованием различных хирургических технологий через 2 года

Параметры

Группа 1 (динамический бедренный винт), n=179

Группа 2 (динамический бедренный винт с вертельной накладкой), n=79

Группа 3 (интрамедуллярный остеосинтез), n=59

Средний возраст, лет

71,22±5,29

73,8±8,25

70,6±9,13

Летальность через 2 года, %

25,14±1,84

25,32±2,79

27,12±3,47

Средний балл по шкале Salvati-Wilson

28,15±2,07

30,14±3,33

30,52±3,91

Средний балл по шкале ВАШ

2,35±0,13

2,14±0,18

2,1±0,19

      Анализ осложнений различных технологий остеосинтеза в периоперационном периоде выявил, что частота тромбоэмболических, инфекционных осложнений была примерно одинакова во всех группах. Отмечалось преобладание перификсаторных и чрезфиксаторных переломов в группе с интрамедуллярными технологиями остеосинтеза (таблица 5).

Таблица 5

Периоперационные осложнения хирургического лечения

Параметры

Группа 1 (динамический бедренный винт), n=179

Группа 2 (динамический бедренный винт с вертельной накладкой), n=79

Группа 3 (интрамедуллярный остеосинтез), n=59

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

8,38%±2,07

10,13%±3,39

8,47%±3,62

Тромбоэмболические с летальным исходом

1,12%±0,79

1,27%±1,26

1,69%±1,68

 

Липурия

15,64%±2,71

24,05%±4,81

10,17%±3,94

Глубокая инфекция

0,55%±0,55

1,27%±1,26

1,69%±1,68

Асептический некроз головки бедра

2,79%±1,23

2,53%±1,77

5,08%±2,86

Перификсаторные и чрезфиксаторные переломы

0,56%±0,56

2,53%±1,77

 

5,08%±2,86

 

      В ряде случаев возникала необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств, связанных с различными осложнениями. Чаще данные ситуации возникали во 2 и 3 группах (таблица 6).

Таблица 6

 Повторные оперативные вмешательства после первичного остеосинтеза 

Параметры

Группа 1 (динамический бедренный винт), n=179

Группа 2 (динамический бедренный винт с вертельной накладкой), n=79

Группа 3 (интрамедуллярный остеосинтез), n=59

Реостеосинтез

0

2,53%±1,77

 

3,39%±2,36

 

Артропластика после остеосинтеза

2,23%±1,10

 

2,53%±1,77

 

3,39%±2,36

 

      Сравнивая возможность артропластики после несостоятельного остеосинтеза, адаптацию элементов протеза к проксимальному отделу бедра, было существенно сложнее выполнить после использования гамма-гвоздя, вследствие большой выборки костной ткани. В то же время, при развитии осложнений, требующих эндопротезирования, после остеосинтеза динамическим бедренным винтом, технических проблем во время артропластики не возникало, поскольку не затрагивались опорные точки, необходимые для адекватной посадки ножки протеза.

 

Обсуждение и выводы

      Оценка исходов лечения 379 пациентов с чрезвертельными переломами бедра типа А (по классификации АО) по данным клиники травматологии и ортопедии БГМУ за период с 2000 по 2010 гг., через 2 года с момента травмы показала, что оперативное лечение на основе современных хирургических технологий достоверно не влияло на летальность, однако остеосинтез позволил использовать немедленную реабилитацию, что способствовало значительному улучшению функционального состояния больных в сравнении с консервативным лечением.

      Большинство пациентов (73,09%) имели клинически значимую сопутствующую патологию, значительную долю которой составили сердечно-сосудистые заболевания (86,28%). При этом состояние всех больных старше 60 лет с чрезвертельными переломами усугублялось развитием анемии и гипопротеинемии.

      Ортопедическое обследование с оценкой функционального состояния по шкале Salvati-Wilson, визуальной аналоговой шкале боли и анализ осложнений, проведенные в трех группах пациентов с использованием динамического бедренного винта, динамического бедренного винта с вертельной накладкой и интрамедуллярных технологий статистически достоверной разницы между группами не выявило. Однако, выявлено, что отказ от вертельной накладки при чрезвертельных переломах с повреждение латеральной стенки часто приводил к феномену сдвига («Z-эффект).

      При сравнительном анализе современных технологий остеосинтеза проксимального отдела бедра выявлено, что интрамедуллярные методы, имея преимущества в виде миниинвазивности доступа, сопровождаются большой выборкой костной ткани в области большого вертела, а использование динамического бедренного винта, напротив, при более широком рассечении кожных покровов, позволяет проводить выборку кости в меньшей степени. Данный факт имеет важное значение в случаях развития осложнений, требующих выполнения артропластики тазобедренного сустава, поскольку возникает необходимость адаптации элементов протеза к костной ткани, что существенно сложнее сделать после использования гамма-гвоздя или реконструктивного стержня. При этом после остеосинтеза динамическим бедренным винтом, технических проблем во время эндопротезирования не возникало.

      Таким образом, проведенное исследование позволило объективно оценить результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела бедра и сделать следующие выводы: хирургическое лечение данной группы повреждений в ранние сроки позволяет достичь наиболее оптимальных результатов функционального состояния пациентов, при этом выбор технологии остеосинтеза должен также учитывать возможность последующей артропластики тазобедренного сустава.

 

Литература

  1. Кемпф И., Таглан Ж. Гамма-гвоздь: исторический обзор // Остеосинтез. - 2007. - № 1. - С. 12-17.
  2. Лазарев А.Ф., Рагозин А.О., Солод Э.И., Какабадзе М.Г. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии. - 2003. - № 2. - С. 3-8.
  3. Минасов Б.Ш., Ханин М.Ю., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б. / Результаты стендовых испытаний системы кость-имплантат-кость в условиях стандартного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 40-44.
  4. Сергеев С. В., Гришанин О.Б. Хирургическая техника остеосинтеза бедренной кости вертельным гамма-гвоздем // Остеосинтез. - 2008. - № 1. - С. 17-25.
  5. Шен В.И. Осложнения при использовании стандартного и длинного гамма-гвоздей и способы их предотвращения // Остеосинтез. - 2007. - № 1. - С. 17-25.
  6. Brown C.A., Starr A.Z., Nunley J.A. Analysis of Past Secular Trends of Hip Fractures and Predicted Number in the Future 2010-2050 // J. Orthop. Trauma. - 2011. - № 3(Sep).
  7. Dittel K.-K., Rapp M. The Double Dynamic Martin Screw (DMS). Adjustable Implant System for Proximal and Distal Femur Fractures / 2008. – 185 p.
  8. Mary Butler et al. Evidence Summary: Systematic Review of Surgical Treatments for Geriatric Hip Fractures // J. Bone Joint Surg. Am. - 2011. - Vol. 93. - P. 1104-1115.
  9. Parker M.J.,Handoll H.H. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. (Cochrane review). In the Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
  10. Gupta R.K., Kapil Sangwan, Pradeep Kamboj, Sarabjeet S. Punia and Pankaj Walecha Unstable trochanteric fractures: the role of lateral wall reconstruction // International Orthopaedics. - 2010. - Vol. 34, № 1 (Jan). - P. 125-129.
  11. Parker M.J., Handoll H.H. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 16, № 3 (Jul): CD000093.
  12. Aros B., Tosteson A.N., Gottlieb D.J., Koval K.J. Is a sliding hip screw or im nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2008. - Vol. 466, № 11 (Nov). - P. 2827-2832 (Epub 2008 May 9).
  13.  Jones H.W., Johnston P., Parker M. Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures // Int. Orthop. - 2006. - Vol. 30, № 2 (Apr). - Р.  69-78 (Published online 2006 February 22. doi: 10.1007/s00264-005-0028-0).
  14. Audigé L., Hanson B., Swiontkowski M.F. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices // Int. Orthop. - 2003. - Vol. 27, № 4. - Р. 197-203 (Epub 2003 May 7).

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail:m004@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-15 12:27:00
  • Дата публикации: 2011-11-21 12:27:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).