Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии

Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

      Одной из существенных проблем абдоминальной хирургии является развитие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости (СПБП) и связанные с ним осложнения: хронический болевой синдром, острая кишечная непроходимость (ОКН), трубно-перитонеальное бесплодие.

      По данным различных авторов, у 55-93% пациентов после одного абдоминального хирургического вмешательства в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс, при этом в 1% случаев развивается ОКН в первый год после операции [33], а повторные операции значительно увеличивают риск образования спаек и их осложнений [2, 3, 4, 9, 11, 45, 49].

      Основным этиопатогенетическим фактором в развитии спаек считается повреждение мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы [4, 48].

      В последнее десятилетие отмечается значительно возросший интерес исследователей к профилактике спаечной болезни брюшины. B.M. Pijman, P.Y. Dorr, E. Brommer et all. (1994) выделили 4 группы мероприятий по профилактике спаечного процесса в брюшной полости: А. - Уменьшение травмы брюшины, Б. - Снижение воспалительной реакции в зоне операции, В. - Уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободной брюшной полости, Г. - Отграничение или разобщение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных барьеров на мезотелии.

      Среди многообразия предлагаемых методов профилактики развития перитонеальных спаек наиболее высокими профилактическими эффектами обладают средства для разобщения раневых поверхностей  [2, 5, 9, 12, 13, 45, 46].  Данная группа методов заключается в разделение раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов (4-7 суток). Противоспаечные барьеры действуют благодаря гидрофлотации, скольжению, механическому разделению поверхностей. Применение противоспаечных барьеров является этиопатогенетическим методом профилактики образования спаек, так как защищают рану от механических повреждений и склеиванию ее с соседними органами, оказывают благоприятное воздействие на репаративную регенерацию тканей [10].

      Целью работы явилось изучение основных тенденций развития барьерных методов для профилактики послеоперационных спаек в органах брюшной полости.

      По агрегатному состоянию противоспаечные барьеры можно классифицировать:

1.  Газы (воздух, кислород, гелий и т.д.)

2.  Аэрозоли (лекарственные взвеси).

3.  Жидкости (декстраны, гемодез, физ. раствор и т.д.)

4.  Гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин, фибриновый клей и т.д.).

5.  Твердые вещества.

А) пленки («Seprafilm”, “Interseed”, “Sepracoat”)

Б) мембраны (Гора – тефлон).

В) устройства. 

      Применяемые барьерные методы должны быть безопасными, инертными, эффективными в присутствии крови, экссудата; полностью растворяться, быть удобными и легкими в применении; не вызывать воспаление, фиброза; не должны инкапсулироваться и стимулировать прорастание сосудов [7].

      Наибольшее количество исследований посвящено применению 32% раствора декстрана 70  и 10% декстрозы, которые вводились в брюшную полость в конце операции. Высокомолекулярные соединения (полиглюкин, декстраны, гемодез) поглощаются из брюшной полости в течение 7-10 дней. За счет осмотического эффекта, жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов. Но развитие коагулопатий, отека ног ограничило использование декстранов. Разрабатывались способы  профилактики спайкообразования при помощи аэроионотерапии на фоне перитонеального лаважа (Федаев А.А., 1998) и пролонгированного гидроперитонеума (Осипов В.И., 1995). Но ряд побочных эффектов (анафилактический шок, асцит) сузили показания к использованию этих средств [2].

      Создание «газовой прослойки» между петлями кишечника и передней брюшной стенкой путем введения воздуха в брюшную полость предлагали P. Carnot (1925) и А.М. Аминов (1948). Применение кислорода в общем комплексе профилактических мероприятий  обосновано Н.Г. Гатауллиным (1963, 1966), Р.Г. Зеленецким (1973), А.С. Калугиным (1976), С.Н. Хунафиным (1986) [8]. Методика применения проста, но требует неоднократного введения газов  ввиду их быстрой элиминации в кровь. На современном этапе ряд авторов предлагают программируемый пневмоперитонеум с использованием эндовидеохирургической техники, которая позволяет создавать оптимальный объем пневмоперитонеума и поддерживать его [10].

      Другие исследователи предлагают вводить в брюшную полость лекарственные аэрозоли. В состав смеси входит кислород, местный анестетик, фибринолитик, глюкокортикоид, антибиотик широкого спектра действия. При этом помимо создания «газовой прослойки» происходит орошение брюшной полости лекарственными препаратами [12].

      С давних пор предпринимались попытки создания физического барьера между соседними поверхностями. Для этого использовали золотую фольгу, различные масла, животные мембраны, шелк, амниотическую мембрану, твердую мозговую оболочку и т.д.  Разработан метод «фартучной защиты», предложенный  В.В. Плечевым (1989), при котором полиэтиленовая пленка, обработанная ультразвуком устанавливается между передней брюшной стенкой и внутренними органами [3]. Но все перечисленные методы требуют повторных вмешательств для извлечения средств защиты.

      Поэтому большое значение придается созданию новых биосовместимых, инертных, биодеградируемых препаратов. Активно создаются пленки, гели на основе коллагена, эфиров целлюлозы, поливинилпирролидона, других биополимеров. Многие авторы отмечают эффективность поверхностно-активных веществ (фосфотидил, карбоксиметилцеллюлоза), которые создают пленку на брюшине и за счет гидрофобных свойств, препятствует склеиванию поверхностей [3, 11, 12]. Заслуживают внимание экспериментальные работы Липатова В.А. Вербицкого Д.А. (2004) по применению геля метилцеллюлозы и Na-карбоксиметилцеллюлозы в создании противоспаечного барьера [6, 7]. В последние годы создана мембрана Oxiplex на основе карбоксиметиллюлозы и оксида полиэтилена, снижающий спайкообразование в эксперименте на кроликах.

       Для создания защитной пленки в зоне повреждения брюшины успешно используются различные модификации фибринового клея [1, 16].

      Ряд авторов полагают, что будущее в профилактике спаек в применении хирургической мембраны Гора (не абсорбируемая ареактивная мембрана) и интерсида (оксигенерованная регенерирующая целлюлоза) [3]. Существенное  ограничение в использовании мембраны Гора (Preclude) связано с необходимостью фиксацией материала нитями и отсутствием его биодеградируемости. Препарат Interceed используется с конца 80-х годов и в рандоминизированных мультицентровых экспериментальных и клинических исследованиях показал достоверное уменьшение количества перитонеальных спаек. Эффективность препарата уменьшается в присутствии крови и избытка перитонеальной жидкости, что требует тщательного гемостаза перед применением.

      Самые современные достижения в профилактике брюшинных спаек связаны с применением модификаций различных комплексов гиалуроновой кислоты (ГК). ГК обладает способностью образовывать пленку на брюшине, а также оказывать дезинфицирующие и регенераторное действие на ткани [4, 10]. Исследования показали, что наиболее оптимальной концентрацией ГК для мезотелизации брюшины является  - 0,3% [11]. Значительно увеличивается вязкость и время депонирования в брюшной полости гиалуроновой кислоты при соединении ее с трехвалентным железом. Препарат на основе этих соединений получил название Intergel. Проведенные исследования показали его высокую эффективность у 70% пациентов после повторной лапаротомии.  В 1994 году при соединении гиалуроновой кислоты с фосфатным буфером получен препарат Sepracoat, который показал в рандомизированных исследованиях снижение образования спаек после многократных операций на органах брюшной полости [ ]. Наиболее эффективной для клинической профилактики спаек оказалась комбинация ГК и карбоксиметилцеллюлозы, которая получила название – биорассасывающая мембрана «Seprafilm» [12].Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности, постепенно превращаясь в гель в течении 24-48 часов. Полностью рассасывается через 28 дней, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. Препарат получил одобрение на использование в клиниках европейских стран и в Северной Америке.

       Ряд исследователей, используя новейшие достижения биотехнологии предложили профилактику перитонеальных спаек посредством фотоиндуцированных материалов, в состав которых входит ГК, хондроитинсульфат, фотореактивный цинамон и тиамин. Применение фотоиндуцированного гидрогеля позволило полностью блокировать спаечный процеcс у экспериментальных животных [14, 20].

      Приведенный  обзор свидетельствует об актуальности проблемы профилактики послеоперационных перитонеальных спаек. Применяемые препараты не дают надежной профилактики образования спаек брюшной полости, поэтому большое количество экспериментальных и клинических исследований направлены на дальнейшую разработку и совершенствование противоспаечных барьеров.

 

Литература

1. Адамян Л.В. Опыт использования фибринового клея в качестве противоспаечного барьера при гинекологических реконструктивно-пластических операциях /Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев //Акушерство и гинекология. - 1998. - № 5.- С. 33-38.

2. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия  оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили. - Волгоград: "Издатель". - 2001. – 240 с.

3. Гатауллин Н. Г.  Послеоперационная спаечная болезнь брюшины / Н.Г. Гатауллин. - Уфа: Баш. книжное изд. - 1978.  - 160 с.

4. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - Москва: "Медицина", 1989. - 191 с.

5. Каланов Р.Г. Оптимизация методов профилактики послеоперационной спаечной болезни брюшины / Р.Г. Каланов,  М.С. Кунафин, У.М. Абдуллин // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Т.5. - № 1. - С. 18-20.

6. Липатов В.А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактки послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Автореф. дис.. канд. мед. наук. Курск. - 2004.

7. Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург. - 2004.

8. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: Автореф. дис.... докт. мед. наук.- Москва, 1997. -  45 с.

9. Плечев В.В. Спаечная болезнь брюшины / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.З. Латыпов. - Уфа: Издательство «Башкортостан». - 1999. -  350 с.

10. Преснов К.С. Профилактика спаечной болезни при эндоскопических гинекологических операциях / К.С. Преснов,  Я.А. Соломка, Н.А. Башанкаев // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 68.

11. Профилактика спаек в оперативной гинекологии / О.А.Мынбаев,  К.И.Рублева,  Н.И.Кондриков,  Н.А.Радченко // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 5. - С. 37-40.

12. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде / Г.М. Савельева, Л.Н. Богинская,  В.Г. Бреусенко  и др. // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 2. - С. 36-39.

13. Попов А.А. Профилактика спаечной болезни в гинекологии / А.А.Попов, Т.Н.Маннаников, Е.Ю. Глухов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С. 36-41.

14. Филенко Б.П. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: Автореф. дис…. докт. мед. наук. - С.-Петербург. гос. мед. акад. - 2000. – 44 с.

15. A hyaluronate based gel for the prevention of postsurgical adhesion: Evaluation in two animal species / J. Burns, L. Burgess, K. Skinner, R. Rose et al. // Fertil. Steril. - 1996. - Vol. 66. - P. 814.

16. Adhesion formation after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh / L. Farmer, M. Ayoub, D. Warejcka et al. // Am. Surg. - 1998. - № 2. - P. 144-146.

17. An evaluation of Flowgel as an intraperitoneal barrier for prevention of postsurgical adhesion reformation / A. Steinleitner, G. Lopez, G. Suarez, H. Lambert // Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 57. - № 2. - P. 305-308.

18. Azziz R. Microsurgery alone or with interceed Absorbable Adhesion Barrier for pelvic sidewall adhesion reformation. The interceed (TC7) Adhesion Barrier Study Group II / R. Azziz // Surg. Gynek. Obstet. – 1993. - Vol. 117. - № 2. - P. 135-139.

19. Beck D.E. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in adhesion prevention / D.E.Beck // Eur. Surg. Suppl. - 1997. - Vol. 577. - P. 49-55.

20. Becker J.M., Dayton M.T., Fazio V.W. et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study // J. Am. Coll. Surg. - 1996. - Vol. - 183. - P. 297-306.

21. Best C.L. Evaluation of interseed (TC 7) for reduction  of postoperative adhesions in rabbits / C.L. Best, D. Rittenhouse, C. Vasquez // Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 58. - P. 817-820.

22. Clinical evaluation adhesion prevention gel for the reduction of adhesion following peritoneal cavity surgery // B.M. Pijman, P.Y. Dorr, E. Brommer et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1994. - Vol. 53. - № 3. -  P. 155–163.

23. Clinical evaluation of 0,5% ferric hyaluronate adhesion prevention gel for the reduction of adhesion following peritoneal cavity surgery: open-label pilot study / M.H. Thomton, D.B. Johns, J.D. Campeau et al. // Hum. Reprod. - 1998. - Vol. 13. - № 6. - P. 1480-1485.

24. Diamond M.P. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study / M.P. Diamond // Fertil. Steril. - 1996. - Vol. 66. - P. 904-910.

25. Dinsmore R.C. Prevention of adhesions to polypropylene mesh in a rabbit model / R.C. Dinsmore, W.C. Calton // Am. Surg. - 1999. - № 4. - P. 383-387.

26. Effect of phosphatidylcholine on the process of peritoneal adhesion following implantation of a polypropylene mesh prosthesis / J.M. Bellon, L.A. Contreras, J. Bujan, F. Jurado // Biomaterials. - 1996. - Vol. 14. - P. 1369-1372.

27. Effects of polygllycolic acid and polypropylene meshes on postoperative adhesion formation in mice / A. Baykal, D. Onat, K. Rasa et al. // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - № 6. - P. 579-582.

28. Fibrin glue reduces the severity of intra-abdominal adhesions in a rat model [In Process Citation] / C. Virgilio, M. Elbassir, A. Hidalgo et al. // Am. J. Surg. - 1999. - № 6. - P. 577-580.

29. Foreign material in postoperative adhesions / R.W. Luijendijk, D.C. de Lange, C.C. Wauters  et al. // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - № 3. - P. 242-248.

30. Fowler I.M. The inability of Gore-Tex Surgical Membrane to inhibit post-radical pelvic surgery adhesions in the dog model / I.M. Fowler, S.M. Lacy, F.J. Montz // Gynek. Oncol. - 1991. - Vol. 43. - № 2. - P. 141-144.

31. Haney A.F. A barrier composed of chemically cross-liked hayluronic acid reduces postoperative adhesion formation / A.F. Haney, E. Doty // Fertil. Steril. - 1998. - Vol. 70 (1). - № 7. - P. 145-151.

32. Haney A.F. Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-tex surgical membrane) is superior to oxidized regenerated cellulose (interceed TC7) in preventing adhesions / A.F. Haney,  J. Hesia, B.S. Hurst // Fertil. Steril. - 1995. - Vol. 63. - P. 1021-1026.

33. Holmdahl L., Risberg B., Beck D.E., Burns J.W., Chegini N., di Zerega, G.S. and Ellis H. Adhesions: pathogenesis and prevention-panel discussion and summary // European Journal of Surgery Supplement. - 1997. - Vol. 577. - P. 56-62.

34. Hooker G.D. Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh - a randomized, controlled study / G.D. Hooker, B.M. Taylor, D.K. Driman // Surgery. - 1999. - № 2. - P. 211-216.

35. Larsson B.  Efficacy of Interceed in adhesion prevention in gynecologic surgery: a review of 13 clinical studies / B. Larsson // J. Reprod. Med. - 1996. - Vol. 41. - № 1. - P. 27-34.

36. Montz F.J.  The Gore-Tex Surgical Membrane: effectiveness as a barrier to inhibit postradical pelvic surgery adhesions in a porcine model / F.J. Montz ,  B.Y. Monk, S.M. Lacy // Gynek. Onkol. - 1992. - Vol. 45. - № 3. - P. 290-293.

37. Phosphatidylcholine and intraperitoneal adhesions / A.M. Kappas, M. Fatouros, K. Siamopolos, G. Mylonokolis // Perit. Dial. Int. - 1993. - Vol. 13. - P. 377-378.

38. Photoinduced prevention of tissue adhesion / T. Matsuda, M. Moghatdam, H. Miwa et al. // Asaio J. - 1992. - Vol. 38. - № 3. - P. 154-157.

39. Presents information on a study that examined the adhesion reduction effects of a chitosan membrane and poloxamer gel barrier in a rat peritoneal model. Methodology of the study; Results and discussion on the study / Vlahos, Angie, Yu et al. // American Surgeon. - 2001. - Vol. 67. - № 1. - Р. 15.

40. Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable / Alponat, Ahmet, Lakshminarasappa, R. Satish // American Surgeon. - 1997. - Vol. 63. - № 9. - Р. 818.

41. Prevention of pericardial adhesions with a bioresorbable membrane / X.M. Mueller, H.T. Tevaearai, M. Augstburger et al. // Swiss. Surg. -  1999. - № 5 (1). - P. 23.

42. Prevention of tissue injury and postsurgical adhesions by precoating tissues with hialuronic acid solutions / J. Bums, K. Skinner, J. Colt et al. // J. Surg. Res. - 1995. - Vol. 59. - P. 644-645.

43. Ryan C.K. Evaluation of a carboxymethylcellulose sponge for prevention of postoperative adhesion / C.K. Ryan, H.C. Sax  // Am. J. Surg. - 1995. - Vol. 169. - P. 154-160.

44. Saravelos H.G.  Physical barriers in adhesion prevention / H.G. Saravelos, T.C. Li // J. Reprod. Med. - 1996. - Vol. 41. - P. 42-51.

45. Sawada T. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regenerated cellulose adhesion barrier in infertile women / T. Sawada, H. Nishizawa, E. Nishio // J. Reprod. Med. - 2000. - Vol. 45. - № 5. - P. 387-389.

46. Sawada T. Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice / T. Sawada, K. Hasegawa, K. Tsukada  // Hum. Reprod. - 1999. - Vol. 14. - № 6. - P. 1470-1472.

47. Seprafilm-induced peritoneal inflammation: a previously unknown complication. Report of a case / P.J. Klingler, N.R. Floch, M.H. Seelig et al. // Dis Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - № 12. - P.1639-1643.

48. Thompson J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation // Digestive Surgery. - 1998. - Vol. 15. - № 2. - P. 153-157.

49. Treutner K.H. Prevention of adhesions. Wish and reality / K.H. Treutner, V. Schumpelick // Chirurg. - 2000. - Vol. 7. - № 5. - P. 510-517.

50. Van Geldorp H. Interceed absorbable adhesion barrier reduces the formation of postsurgical adhesion after ovarian / H. Van Geldorp // Ibid. - 1994.- Suppl. - P. 273.

51. Wiseman D.M. Polymers for the prevention of surgical adhesions. In: Domb A.J., Editor. Polymeric site-specific pharmacotherapy / D.M. Wiseman // Chichester: John Wiley and Sons, 1994. - Р. 369-421.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: aidrash@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-14 12:27:00
  • Дата публикации: 2011-11-18 12:27:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).