Ортопедический DAMAGE-CONTROL у пациентов с политравмой

Минасов Б.Ш., Ханин М.Ю.*, Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Загитов Б.Г., Каримов К.К.

Кафедра травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа;  * - Главный клинический военный госпиталь, Москва

 

Введение

      Доля высокоэнергетических травм, приводящих к множественным и сочетанным повреждениям, постоянно возрастает в связи с повышением интенсивности техногенных факторов травматизма. При этом отмечается частое развитие осложнений (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмонии, нейротрофические осложнения), обусловливающих высокий процент летальных исходов – до 70% случаев [2, 3, 5, 6, 8]. Внедрение современных технологий в современную ортопедию и ортопедического «damage control» позволило улучшить результаты лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями [5, 8]. Однако, частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с травмами шокогенных сегментов скелета составляет от 20 до 30,5% [1, 3].

      Уровень и характер травматизма сегодня таков, что многие отечественные и зарубежные ученые признают современную сочетанную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и последующим развитием "травматической болезни". Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от  мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства. К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоцио­нальными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенст­вом мер профилактики травматизма и средств индивидуальной за­щиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и посттравматическая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, требующей функциональной, бытовой и профессиональной реинтеграции населения.

 

Материал и методы

      Проанализированы результаты хирургического лечения 854 пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы за период с 2000 по 2010 гг. Для исследования были отобраны больные с политравмой, которые распределены в две группы, схожие по возрасту, полу, типу перелома и степени тяжести травмы. Контрольную группу составили 489 пациентов, которым проводили хирургическое лечение традиционным способом. В основную группу вошли 365 больных, которым оперативные вмешательства проводились с использованием оригинального алгоритма с применением объемного моделирования на основе быстрого прототипирования с применением технологии презиционной стереолитографии.

      Методы исследования включали в себя лучевую диагностику, которую составили рентгенография, КТ с 3-Д реконструкцией. Изготовление объемных моделей проводилось на установке лазерной стереолитографии SLA-Viper si2тм (США) по технологии быстрого прототипирования.

      Для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов проводился анализ по специализированной шкале SF-36. Исследования состояния вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилометрическом комплексе МБН-Биомеханика.

      Статистическая обработка материала проводилась c использованием программного обеспечения MicrosoftExcel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®). Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

 

Результаты и обсуждение

      Во всех случаях причиной повреждений являлась высокоэнергетическая травма, выявлено преобладание дорожно-транспортных происшествий (64,7%). Отмечалась высокая частота повреждений у мужчин трудоспособного возраста (68,4%).

      Анализ сочетанных травм продемонстрировал закономерность локализации травма в зависимости от механизма травмы. При этом наиболее значимые по тяжести повреждения (смещение на полную ширину, многооскольчатый характер перелома, дефекты мягких тканей) локализовались в точке приложения нагрузки травмирующего агента. При внутриавтомобильных травмах чаще отмечались травмы головы, таза, позвоночника, нижних конечностей, внеавтомобильные характеризовались повреждениями голени, бедра, мягких тканей. При кататравме точка приложения нагрузки зависела от вида падения, при падении на бок – чаще отмечались травмы таза, при падении на ноги – позвоночник, таз. 

Таблица 1

Локализация повреждений в зависимости от механизма травмы

 

 

голова

гр. Кл

верхняя конечность

брюшная полость

позвоночник

таз

бедро

голень

мягкие ткани

Стопа

Всего

ДТП, кол-во чел.

Внутри автомобиля

310

188

47

56

133

132

142

156

23

19

1206

 

Вне автомобиля

249

121

43

44

85

85

118

216

99

12

1072

Кататравма, кол-во чел

Падение на ноги

104

39

27

14

27

14

54

15

22

116

431

 

Падение на бок

33

61

25

7

14

27

49

10

12

6

243

Производственные технологические циклы, кол-во циклов

11

19

31

2

35

32

23

41

22

32

248

Всего

706

428

174

122

294

290

386

438

178

185

3201

      У всех пациентов с множественными и сочетанными повреждениями развиваются осложнения, наиболее типичными из них являются шок, тромбоэмболия, жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром, пороки сращения, анемия, нейротрофические осложнения, дефекты мягких тканей. При этом оценка ранних и поздних осложнений политравмы показала, что их развитию способствовали различные пороки лечебных доктрин: неправильная последовательность остеосинтеза крупных сегментов (28,57%), отказ от остеосинтеза (20,0%), поздний остеосинтез шокогенных сегментов (17,14%), неоправданная травматичность остеосинтеза (14,29%), отсутствие коррекции травматической анемии гиперпротеинемии и гиперкоагуляции (11,43%) и поздняя функциональная реабилитация (8,57%).

      Реализация лечебной доктрины раннего стабильно-функционального остеосинтеза в первую очередь, была направлена на профилактику развития жизнеопасных осложнений. С этой целью  использовалась активнаяхирургическая тактика на основе ортопедического damage-control (Pape H.Ch., 2011), предполагающая ранний остеосинтез шокогенных сегментов с последующей окончательной стабилизацией поврежденных структур.

      Порядок последовательности оказания хирургической помощи у больных с сочетанной травмой таза и позвоночника играет важную роль. Согласно принципам ортопедического damage-control на начальном этапе производился остеосинтез шокогенных сегментов (бедро, голень) по малоинвазивной технологии. Однако наличие нестабильных повреждений, не позволяло проводить реабилитационные мероприятия у данных пациентов в ранние сроки.

      В связи с этим был предложен оригинальный двухэтапный алгоритм хирургического лечения нестабильных повреждений шокогенных и ключевых сегментов скелета при политравме. При повреждениях нижних конечностей и таза на первом этапе выполнялся остеосинтез аппаратами наружной фиксации, при повреждениях позвоночника проводились редукция и шунтирование транспедикулярным аппаратом на минимально-необходимом уровне в положении гиперкоррекции. На втором этапе, после стабилизации состояния пациента, при повреждениях таза выполнялась накостная фиксация, при повреждениях позвоночника  – радикальное вмешательство с декомпрессией спинного мозга и его элементов, позвоночного канала, протезированием тел и дисков позвонков, межтеловой стабилизацией пластинчатыми или стержневыми конструкциями. При повреждениях нижних конечностей окончательный остеосинтез проводился с применением малоинвазивных технологий: интрамедуллярный блокирующий остеосинтез гидравлически расширяемым стержнем, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

      Особое место среди переломов нижних конечностей занимают повреждения проксимального отдела бедра. При высокоэнергетическом воздействии данные травматические поражения характеризуются повреждением латеральной и медиальной колонн вертельно-диафизарной зоны проксимального отдела бедра, что диктует необходимость полного восстановления анатомических соотношений с обеспечением медиальной и латеральной опоры. Использование динамического бедренного винта с вертельной накладкой позволяет выполнить анатомическую репозицию, создать опору для латеральной и медиальной колонн, что уменьшает вероятность вторичного смещения, несращения, замедленной консолидации.

      С целью улучшения эффективности хирургических технологий при повреждениях таза и позвоночника было использовано объемное моделирование на основе быстрого протопирования. Готовые пластиковые индивидуальные копии поврежденного сегмента объетивизировали информацию о характере смещения, степени необходимой редукции, площади опоры протеза тела позвонка и позволяли до операции определить способ репозиции отломков, что в итоге оптимизировало редукцию и выбор баланса силовых векторов при стабильно функциональном остеосинтезе.

      Отдельную проблему представляли открытые переломы голени с повреждением мягких тканей II-III типа по классификации Gustilo-Anderson, которые, как правило, осложнялись образованием длительно незаживающих дефектов и рубцово-трофических язв с различными пороками сращения. В ряде случаев, исследование кровоснабжения поврежденного сегмента объективно продемонстрировало бесперспективность традиционных методов остеосинтеза и необходимость ранней реконструкции мягких тканей с применением кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Лечение больных с открытыми переломами костей голени в остром периоде должно проводится по технологии внеочагового остеосинтеза, с последующим применением стабильно – функционального остеосинтеза при одновременной реконструкции мягких тканей с замещением дефекта функциональным, мягкотканым лоскутом. При обширных и глубоких дефектах мягких тканей и наличия инфекционного поражения костных структур необходимо применять кожно-фасциальные или кожно-мышечные сложносоставные лоскуты с осевым типом кровоснабжения, как в свободном, так и несвободном виде.

      При оценке результатов оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей мы обращали внимание на субъективную оценку пациентов и объективные данные (приживление аутотрансплантата, его пластические свойства, устранение деформации и (или) контрактуры, степень восстановления регионарного кровообращения, оценка качества рубца, сроков и объема реинтеграции функциональных стереотипов). Исходя из выше перечисленного, положительные результаты лечения отмечены у 56 (96,55%) больных. Осложнения в виде полного и частичного некроза аутотрансплантатов имелись у 8 больных. Из этого числа в 6 случаях имелся краевой некроз аутотрансплантатов, а в 2 случаях – некроз всего лоскута. Изучение отдаленных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей голени и открытых переломов по методологии ранней функциональной реконструкции всех видов тканей позволило установить высокую эффективность изученной лечебной доктрины, которая позволила добиться сращения переломов, восстановления мягких тканей в 96,55% случаев, и обеспечило раннюю социальную, бытовую и профессиональную реинтеграцию этой тяжелой группы больных.

      При политравме развивается целый комплекс патологических состояний, отягощающих друг друга по механизму порочного круга. Гемическая гипоксия является одним из важных звеньев в патогенезе травматической болезни, поэтому коррекция анемии это важная составляющая лечения множественных и сочетанных повреждений. Особенно актуально это для пациентов с множественными и сочетанными повреждениями при наличии тяжелого общего состояния, обусловленного синдромом эндогенной интоксикации, гипопротеинемией, дефицитом массы тела и сопутствующей патологии легких и почек. Анемия ведет к ухудшению течения сопутствующих заболеваний, неврологическим, психическим расстройствам и является фактором, ухудшающим выживаемость.

      С целью коррекции анемии у больных основной группы (75 человек) при политравме использовался эритропоэтин с препаратами железа. Контрольную группу составили 75 пациентов, где использовались традиционные методы коррекции анемии (гемотрансфузии, препараты железа, витамин В12). Эффективность рекомбинантного эритропоэтина оценивалась по показателям общего анализа крови в основной и контрольной группах на 10, 15, 20, 25 и 30 сутки.  Выявлено, что уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита был выше в основной группе, а средний объем эритроцитов был больше в контрольной группе, однако данный показатель был недостоверен (p>0,05). Однако, выявлено, что применение стимуляторов эритропоэза достоверно уменьшало частоту трансфузий эритроцитарной массы, сокращает сроки предоперационной подготовки при заключительных вмешательствах на скелете, что способствует стабилизации состояния пострадавшего и предотвращает развитие осложнений.

Рис. 1. Сроки проведения оперативного лечения на различных этапах с динамическим контролем по шкале MODS и количество эритроцитов у пациентов с политравмой.

      Анализ отдаленных результатов лечения больных (94 пациента в основной, 107 в контрольной группе) с сочетанными повреждениями позвоночника по шкале SF-36 выявил достоверное улучшение показателей по физическому, ролевому функционированию, жизнеспособности и интенсивности боли в основной группе по сравнению с контролем (р<0,05).

      При оценке ближайших результатов хирургического лечения сочетанных повреждений таза 99 пациентов в основной группе и 109 больных в контрольной группе по сумме критериев шкалы Madjeed S.A. (1989) выявлено, что отличные результаты в основной группе составили 48,75±5,59% и были достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе – 33,71±5,01%. В то же время неудовлетворительные результаты чаще наблюдались в контрольной группе - 16,85±3,97% по сравнению с основной группой - 6,25±2,71% (р<0,05). 

Таблица 2

Динамика параметров качества жизни (SF-36) у больных с политравмой в основной и контрольной группе в отдаленном периоде

Показатели качества жизни

Группы

Средний балл

Физическое функционирование, PF

Осн. группа

55,0+5,94*

Контр. группа

22,5+2,33

Ролевое функционирование, RP

Осн. группа

75,0 + 8,15*

Контр. группа

42,5+ 4,4

Интенсивность боли, BP

Осн. Группа

74,0+ 8,01*

Контр. группа

26,5+2,75

Общее состояние здоровья, GH

Осн. группа

45,0 + 4,85

Контр. группа

47,5+ 4,98

Жизнеспособность, VT

Осн. группа

70,0+7,58*

Контр. группа

42,5+ 4,4

Социальное функционирование, SF

Осн. группа

50,0+5,4

Контр. группа

44,0+4,39

Эмоционально-ролевое функционирование, RE

Осн. группа

100,0*

Контр. группа

34,0 + 3,38

Психическое здоровье, MH

Осн. группа

64,0 + 6,87

Контр. группа

52,0+5,57

Примечание, где  * - р<0,05.

      Анализ исходов лечения больных с открытыми переломами костей голени при политравме (58 пациентов в основной и 59 в контрольной группе) по шкале Любошица-Маттиса-Шварцберга (1980, 1985) выявил достоверное улучшение показателей в основной группе с индексом 3,5-4 балла.

Таблица 3

Анализ исходов лечения больных с открытыми переломами костей голени при политравме по шкале Любошица-Маттиса-Шварцберга

Группа

Числовое выражение показателя (в баллах)

 

4

3

2

Основная, n=58

81,03%±5,15*

15,52%±4,75

3,45%±2,39

Контрольная, n=59

50,85%±6,51

30,51%±5,99

18,64%±5,07

 

Примечание, где  * - р<0,05.

      Таким образом, изучение функционального состояния пациентов основной и контрольной группы по специализированным шкалам Madjeed S.A., Любошица-Маттиса-Шварцберга, Харриса и сравнение показателей качества жизни по шкале SF-36 в отдаленном периоде выявило достоверное улучшение показателей в основной группе по сравнению с контролем (р<0,05).

 

Заключение

      Множественные и сочетанные повреждения скелета являются результатом высокоэнергетического воздействия с тяжелым разрушением костного скелета, мягких тканей, приводящих организм в состояние тяжелой травматической болезни. Изучение исходов и структуры наиболее значимых осложнений множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы позволило установить большую частоту осложнений, летальности и неблагоприятных исходов у пациентов с политравмой. Научный анализ неблагоприятных исходов и ошибок лечебной тактики хирургического и реабилитационного лечения показал, что неудовлетворительные результаты лечения больных с политравмой были обусловлены ошибками при выборе тактики лечения, неверным предоперационным планированием, интраоперационными ошибками, неадекватным медикаментозным лечением и неполноценной реабилитацией.

      Структурная несостоятельность ключевых сегментов скелета (грудная клетка, позвоночник, таз) приводит к шокогенному эффекту и декомпенсации функции внутренних органов. Соблюдение принципов ортопедического damage-контроль позволяет оптимизировать реконструкцию скелета без усугубления общего состояния организма. Двухэтапный последовательный остеосинтез шокогенных сегментов скелета (голень, бедро, таз, позвоночник) обеспечивает профилактику осложнений травматической болезни и наиболее раннюю стабилизацию состояния пациентов и стабилизирует течение травматической болезни.

      Разработанная технология предоперационного проектирования повреждений таза, позвоночника при множественной травме на основе быстрого прототипирования, изготовления объемных моделей с использованием прецизионной стереолитографии оптимизирует проведение хирургического вмешательства при нестабильных повреждениях таза и позвоночника.

      Разработанная тактика реконструкции мягких тканей при травматических постнекротических дефектах с  использованием полнослойного, функционального, мягкотканого лоскута и одновременной внеочаговой стабилизацией сегмента, с последующим интрамедуллярным или накостным остеосинтезом позволила установить высокую эффективность изученной лечебной доктрины, которая дала возможность добиться сращения переломов в 95,6% случаев, восстановления мягких тканей в 93,7% случаев. Ранняя визуализация кровоснабжения позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения данной группы больных, что обеспечивает профилактику гнойно-некротических осложнений и пороков сращения.

      Повреждения проксимального отдела бедра при политравме характеризуются повреждением латеральной и медиальной стенки вертельно-диафизарной зоны проксимального отдела бедра, что диктует необходимость полного восстановления анатомических соотношений с обеспечением медиальной и латеральной опоры. Использование динамического бедренного винта с вертельной накладкой позволяет выполнить анатомическую репозицию, создать опору для латеральной и медиальной стенки, что уменьшает вероятность вторичного смещения, несращения, замедленной консолидации.

      Использование почечного эритропоэтина у больных с множественными и сочетанными повреждениями позволяет улучшить показатели кровяного дыхания и  достоверно уменьшает частоту трансфузий эритроцитарной массы, сокращает сроки предоперационной подготовки при заключительных вмешательствах на скелете.

      Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями по специализированным шкалам показал, что применение оригинальной тактики лечения повреждений таза, позвоночника, длинных трубчатых костей и дефектов мягких тканей позволяет улучшить объективные биометрические показатели, качество жизни и уменьшить частоту осложнений, что способствовало бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий и разработка практических рекомендаций функциональной реабилитации больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы показала преимущество ранней функциональной реабилитации.

 

Литература

  1. Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Лечение сочетанных повреждений таза / Владивосток: Дальнаука, 2009. - 195 с.
  2. Hierholzer C., Bühren V., Woltmann A. Выбор времени операции и лечение травм позвоночника у больных с множественной травмой // Политравма. - 2008. - № 1. - С. 71.
  3. Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Веденеев Ю.М., Емелин М.А., Вржесинский В.В. Фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2 (52). - С. 53-58.
  4. Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных  переломов костей конечностей и таза: автореф. дис. … док. мед. наук. - М., 2010. – 24 с.
  5. Минасов Б.Ш., Ханин М.Ю., Аит-Шауи Х. Хирургическое лечение осложненных нестабильных переломов грудного и поясничного отдела позвоночника при политравме // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Том 5, № 2. - С. 76-81.
  6. Минасов Т.Б., Ханин М.Ю., Минасов И.Б. / Диафизарные переломы большеберцовой кости – блокированный или расширяющийся гвоздь? // Гений ортопедии. - 2009. - № 4. - С. 110-113.
  7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
  8. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 4(38). - С. 31-38.
  9. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л., Агалаков М.В. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3(53). - С. 64-69.
  10. Pape H.-C. et al. (eds.). The Poly-Traumatized Patient with Fractures // Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 2011. - 365 р.
  11. Pape H.-C. et al. (eds.). Damage Control Management in the Polytrauma Patient // Springer Science+Business Media, LLC, 2010. - 463 р.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail:m004@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-12 12:16:00
  • Дата публикации: 2011-11-18 12:16:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).