Терминология и классификация миниинвазивных операций

Тимербулатов В.М. , Сибаев В.М., Сагитов Р.Б.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Работа основывается на анализе 13117 миниинвазивных операций за десятилетний период с 2000 по 2009 годы. Приведен краткий обзор и анализ существующих терминов комбинированных миниинвазивных вмешательств. Предложена классификация миниинвазивных операций в основу которой легли основные миниинвазивные технологии- лапароскопия и минилапаротомия, используемые либо как самостоятельные законченные операции, либо в их комбинации. Также представлена классификация миниинвазивных операций  по их агрессивности и вероятности конверсии в соответствии с разработанным критериями и балльной системой. Данные классификации при своей простоте позволяют систематизировать миниинвазивные, в том числе и комбинированные, операции, облегчающие статистическую обработку, и количественно определить объективные предпосылки для перехода на лапаротомию.

 

Введение и обзор литературы

      Прежде чем приступить к изложению своих соображений по вопросам терминологии классификации миниинвазивных операций мы бы хотели  привести  общепринятые толкования и перевод некоторых терминов по теме работы.

      Операция (лат. оperatio действие) хирургическое вмешательство (непосредственное механическое воздействие на ткани и органы), предпринимаемое с лечебной (иногда с диагностической) целью при некоторых заболеваниях, врожденных дефектах или травмах.

      Комбинация -  1) сочетание, соединение чего-либо в определенном порядке; 2) система приемов для осуществления сложного замысла.

      Сочетание - соединение, расположение чего-нибудь, образующее единство, целое. (Словарь русского языка С.И.Ожегова).

      Гибридизация - скрещивание особей, принадлежащих к различным сортам, породам, подвидам или видам и родам растений и животных.

      В энциклопедическом словаре медицинских терминов определения сочетанным, комбинированным операциям не найдено.

      Далее цитируется по учебнику «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» под редакцией акад. РАМН Ю.М. Лопухина [5].

      Оперативный доступ. Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органам разделяют на пять групп: продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные.

      По количеству этапов: одномоментные; двухмоментные; многоэтапные.

      Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

      Одной из основных характеристик любой операции является доступ, через который эта операция выполняется. И поэтому основным отличием миниинвазивных операций является именно доступ, поскольку непосредственно оперативный прием выполняется в соответствии всем хирургическим канонам. Оперативному доступу известными хирургами даны различные характеристики. Так, давая определения этапам хирургического вмешательства академик РАМН Лопухин Ю.М. описал их следующим образом:

  1. Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая при наименьшей травме рациональный подход и наибольший простор для манипуляций с тем или иным органом или анатомическим образованием. Однако, травматичность доступа и предоставляемый им обзор- два антагонистических фактора. Задача- выбрать дающий лучший доступ при наименьшей травматичности.
  2. Оперативный прием.
  3. Выход из операции- этап окончания хирургического вмешательства на органе, включающий восстановление целостности тканей, нарушенной оперативным доступом.

      Примерно одинаковую трактовку требований к доступу дают и другие известные авторы.

      Решение вопроса о доступах кроется в правильном сочетании двух принципов- малой травматичности и максимальной доступности [5].

      Рациональным доступом нужно считать такой, который разработан с учетом топографо-анатомических особенностей данной области и дает возможность с наименьшей травмой и наилучшим образом обнажить орган при данной форме телосложения [4].

      Н.Н. Бурденко при выполнении оперативных вмешательств рекомендовал руководствоваться триадой:

1. Анатомическая доступность - возможность провести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечивая ближайший доступ к объекту вмешательства. Чаще всего в таких случаях хирург руководствуется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхности тела.

2. Физиологическая дозволенность- возможность сохранить в той или иной мере функции органа после операции.

3. Техническая возможность - пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства.

      Очень важными вопросами по миниинвазивным операциям являются вопрос терминологии и классификации, ибо в мировой и отечественной литературе ни в одном из них нет единства. Еще в 1990 г. Якобс, используя лапароскопию и минилапаротомию выполнил правостороннюю гемиколэктомию, а в 1991 г. гинеколог Мейгос предложил термин «лапароскопически ассистированная операция», т.е. операция, при которой отдельные этапы выполняются внутри брюшной полости лапароскопически, другие - традиционно, через разрез передней брюшной стенки. Кроме того, в отечественной литературе получили распространение термины «лапароскопические операции», «эндоскопические операции», внося путаницу в терминологию. Однако, по мнению Г.И. Воробьева, к эндоскопическим операциям следует относить вмешательства, производимые гибкими эндоскопами - колоноскопом, гастроскопом, а операции, выполняемые с применением лапароскопа правильно было бы называть «лапароскопическими операциями».

      В 1995 г. в Амстердаме под руководством Европейской ассоциации эндосопических хирургов Академическим медицинским центром Университета Амстердама организуется курс по мануально- ассистированной лапароскопической хирургии. С.Ф. Кириакиди в 1995 г. сообщает о «руке помощи» при лапароскопической холецистэктомии. Всероссийская конференция в Екатеринбурге в сенnябре 1999 г. проходит под названием «Эндоскопически ассистированные операции». В 1998 г. М.И. Прудков сообщает о лапароскопически дополненной аппендэктомии. С.А. Гордеев [3] предлагает свое название – комбинированная лапароскопическая операция. Как видим, все это названия одного и того же, по сути, способа оперирования. Термин лапароскопически ассистированная операция дает понять, что роль лапароскопии состоит в ассистенции другим этапам хирургического  вмешательства, хотя это далеко не всегда так. Скажем, лапароскопически ассистированная резекция желудка подразумевает лапароскопическую мобилизацию желудка, обработку левой желудочной артерии, резекцию желудка. Из минидоступа выполняется анастомозирование и извлечение резецированного органа. Какой же из этих этапов операции важнее?

      Термин комбинированная лапароскопическая операция акцентирован на лапароскопии, хотя большинство таких операций используют минилапаромию либо с применением аппарата М.И. Прудкова «Миниассистент», либо технологии hand-assistant or finger-assistant, т.е. по сути тот же минилапаротомный доступ. Поэтому нам кажется, что название - комбинированная миниинвазивная операция отражает главные особенности такого способа операций - комбинацию миниинвазивных способов,  которых на сегодняшний день, по сути, два- это лапароскопия и минилапаротомия по М.И. Прудкову.

      В последнее время рядом эндохирургов стал применяться термин гибридные операции в случаях использования различных миниинвазивных технологий. Такое не совсем верное, исходя из словарного перевода и объяснения этого термина, целесообразность его использование нам представляется сомнительной. Русский язык в последние годы и без того переполнился новомодными иностранными словами в политике и науке. Тем более, что термин гибридная операция использована впервые сосудистыми хирургами, когда использовались способы открытого вмешательства на сосудах и рентгенэндоваскулярные способы оперирования.

      Классификация хирургических операций призвана для систематизирования максимально простым способом этих различных по способу доступа операций с тем, чтобы сделать их понятными и приемлемыми для всех хирургов, что в свою очередь должно облегчить ведение медицинской документации и статистической обработки.

      Нами была предложена  своя классификация миниинвазивных операций, основанная на положениях, что:

1. она систематизирует полостные абдоминальные малотравматичные операции;

2.  каждое вмешательство является законченной операцией, выполняющей на данном этапе определенную лечебную задачу.

 

Классификация миниинвазивных хирургических операций:

  1. Лапароскопические операции;
  2. Минилапаротомные операции;
  3. Комбинированные (лапароскопия+ минилапаротомия), включая и hand-assisted и finger- assisted laparoscopic operations;
  4. Пункционные под контролем КТ или УЗИ;
  5. Робот- ассистированные операции.

      Последний вид операций по своей технологии существенно отличается от прочих миниинвазивных технологий. Он в большей степени привязан к технической составляющей хирургического вмешательства, зависим  от работы высокотехнологичной аппаратуры.

      При этом следует отметить, что комбинированные миниинвазивные операции должны выполняться именно из минидоступов, т.е., как правило с применением технологии М.И.Прудкова. Выполнение минидоступной операции с применением руки помощи требует выполнения доступа не менее 8см. В более мелкий разрез рука помощи просто не влезет. Вообще, hand-assisted и finger- assisted laparoscopic operations имеют весьма ограниченные показания, отчего выполняются редко. Поэтому есть ли необходимость выделения этих технологий в отдельный разряд и не проще ли их объединить в группу комбинированных миниинвазивных операций?

            В клинике Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы лапароскопические операции выполняются с открытия больницы в 1992 году. Миниинвазивные операции  по методу Прудкова М.И. и комбинированные мининвазивные операции- с 1994 года. Комбинированные миниинвазивные операции выполняются в экстренной и плановой хирургии в тех случаях, когда операция связана с наложением межкишечного анастомоза, иссечением язвы с пилоропластикой, извлечением объемного образования из брюшной полости при отсутствии морцеллятора. Таким образом комбинация лапароскопического и минилапаротомного доступов применяется нами при резекции тонкой и толстой кишки, операциях по поводу прободной гастродуоденальной язвы, резекции желудка, спленэктомии и гистерэктомии. За период с 2000 по 2009 год включительно в нашей клинике выполнено 28833 операций на органах брюшной полости. Из них 11049 (38,3%) лапароскопически, 2015 (6,9%) - минилапаротомным доступом, 53 (0,1%) - комбинированным миниинвазивным способом. Общее количество миниинвазивных операций составило 13117 (45,3%) Основная доля комбинированных операций приходится на 90-е годы. В последние 5-6 лет объемные образование из брюшной полости извлекаются с применением морцеллятора, а кишечные анастомозы накладываются сшивающими циркулярными или линейными аппаратами. С накоплением опыта выполнения лапароскопических операций и при наличии необходимого для более сложных операций инструментария и аппаратуры границы возможностей  эндовидеохирургии значительно расширяются.

      Sackier J.M. [7] характеризуя потенциальные возможности лапароскопического доступа указал, что это компромисс между техническими возможностями хирурга и здоровьем больного.  По мере накопления хирургического опыта оперирования из миниинвазивных доступов у хирурга увеличивается число  технических приемов, навыков оперирования, позволяющих выполнять с течением времени более сложные вмешательства, с меньшей частотой интра- и послеоперационных осложнений и с меньшим числом конверсий. Но с увеличением сложности миниинвазивного вмешательства на органах брюшной полости или при внедрении новых методик оперирования эти же показатели возрастают. Согласно P. Mouret лапароскопические вмешательства с малым и средним хирургическим объемом менее травматичны для больного. Однако по мере усложнения оперативного приема, сочетания лапароскопии с минилапаротомией и введения элементов открытой хирургии общая агрессивность  операции возрастает и возможна инверсия.  Для оценки  эффективности минилапаротомной и сочетанной миниинвазивной операции Бебуришвили С.И. [1, 2] предложил балльную систему на основе облигатных критериев:

      Облигатные критерии миниинвазивного вмешательства.

  1. Выполнение плана операции;
  2. Частота конверсии к лапаротомии;
  3. Доступность техники оперирования;
  4. Длительность операции;
  5. Продолжительность послеоперационного периода в сутках;
  6. Частота возникновения  послеоперационных осложнений;
  7. Структура послеоперационных осложнений;
  8. Летальность.

      Показатели - длительность операции, продолжительность послеоперационного периода,  послеоперационные осложнения, летальность оценивали в сравнении с контрольной группой больных, которым была выполнена широкая лапаротомия. В случаях статистически значимого увеличения показателя авторы выставляли методики +1 балл, при снижении показателя выставляли -1 балл, в случае равенства выставляли 0 баллов. Выполнение плана операции  - считали величину обратную конверсии. За эталон частоты конверсии авторы взяли  10% при плановой операции и 30 % при экстренной операции. Разработанная система баллов на основе облигатных критериев миниинвазивного вмешательства позволила авторам определить улучшение результатов лечения в 93,7%  выполненных сочетанных миниинвазивных операциях по сравнению с широкой лапаротомией. В оставшейся части (6,3%) вмешательств (лапароскопическая ваготомия в сочетании с пилоропластикой)  авторы отмечают, что несмотря на оцененный отрицательно разработанной ими балльной  системой оценки эффективности данный способ оперирования  имеет свои преимущества над операцией из широкого лапаротомного доступа, а именно улучшение обзора при лапароскопии, точное топографо-анатомическое расположение выполняемого минидоступа.

     Однако предложенная авторами система оценки эффективности миниинвазивных операций имеет ряд недостатков.  Для определения эффективности миниинвазивной операции необходимо в первую очередь определить объем планируемого хирургического вмешательства, из каких компонентов, этапов операции, используемых технических приемов, при помощи какого инструментария и оборудования  он будет выполнен.  Не последнее значение имеет и состав хирургической бригады необходимый для реализации планируемого миниинвазивного вмешательства.

      Степень хирургической агрессии (Ф. Мюрре) непосредственно самой миниинвазивной операции в основном отражаются параметрами первых четырех пунктов предложенных облигатных критериев хирургического вмешательства. В свою очередь, 1, 2 и 4 пункты полностью зависят от возможности 3 пункта. Таким образом, именно доступность техники оперирования является решающим моментом для успешного завершения в полном объеме миниинвазивного вмешательства. Доступность же техники оперирования обусловлена сложностью данного вмешательства, которая может быть представлена следующими составляющими:

      Важным, влияющим на сложность хирургического вмешательства фактором, является условие его выполнения- в плановом или экстренном порядке? Нет необходимости повторять те неблагоприятные условия оперирования по экстренным показаниям, поэтому справедливым будет автоматически оценить плановую операцию 1 баллом, а экстренную - 2 баллами.

      Сложность и объем всех операций, которые общепринято делить на три по степени сложности:

      1 ст.- небольшие по объему, легко технически выполнимые (лапароскопическое рассечение единичных спаек, санация брюшной полости, гинекологическая стерилизация и т.п.);

      2 ст.- средние по объему, требующие наличие определенных навыков в эндохирургии и оснащения (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, операции на придатках матки и т.п.).;

      3 ст.- сложные, значительные по объему, требующие большого эндохирургического опыта и качественной современной аппаратуры и инструментария (это, как правило, операции на полых органах, связанные с наложением анастомозов, а также операции на крупных  анатомических образованиях). Соответственно сложности операции, можно начислить баллы: 1, 2 и 3 балла.

      Количество устанавливаемых лапаропортов при выполнении эндовидеохирургических операций, как правило, имеет прямую зависимость от сложности операции. Так, выполнение лапароскопической биопсии, рассечение единичных спаек и т.п. возможно из одного инструментального порта. Лапароскопическая холецистэктомия требует установки трех дополнительных портов, а выполнение таких операций, как резекция толстой кишки, резекция желудка и т.п. обычно выполняется из 5-6 портов. Количество портов, а следовательно и инструментов, которыми надо управлять одновременно, также влияет на степень сложности выполняемой операции. Эта зависимость может быть представлена следующей таблицей:

                        Таблица 1

Зависимость сложности эндохирургической операции от количества лапаропортов

Количество используемых лапаропортов

Количество баллов

1

1-2 порта

1

2

3 порта

2

3

4 порта

3

4

Более 4 портов

4

      Сложность доступа, которая зависит от толщины передней брюшной стенки и  наличия спаечного процесса в брюшной полости. Градация, в зависимости от толщины передней брюшной полости представлена таблицей.

                                                                                                   Таблица 2

Зависимость сложности эндохирургической операции от толщины передней брюшной стенки

Параметры комбинированного миниинвазивного доступа

Количество баллов

1

Толщина передней брюшной стенки 2-3 см

1

2

Толщина передней брюшной стенки 4-5 см

2

3

Толщина передней брюшной стенки 6-7 см

3

4

Толщина передней брюшной стенки 8см и более

4

      Влияние выраженности спаечного процесса в брюшной полости (классификация О.И. Блинникова) и количество баллов также можно представить таблицей:

                                                                                                                                                                                                                  Таблица 3

Зависимость сложности эндохирургической операции от выраженности спаечного процесса

Степень спаечного процесса

Количество баллов

1

1 степень распространенности спаечного процесса

1

2

2 степень распространенности спаечного процесса

2

3

3 степень распространенности спаечного процесса

3

4

4 степень распространенности спаечного процесса

4

      Сложив полученные баллы, получаем минимальную сумму в 4 балла, а максимальную - в 17 баллов. Разделив операции на 3 группы по количеству баллов получим три группы сложности операций:

1. 8 баллов - легкие;

2. 9-12 - средние;

3. 13-17 баллов - трудные.

      По мере возрастания количества баллов, возрастает и вероятность необходимости конверсии. При этом, мы не берем во внимание те ситуации, когда возникшие вследствие болезни изменения со стороны внутренних органов (воспалительные инфильтраты, рубцово-спаечный процесс и т.п.), а также интраоперационные осложнения (кровотечения, повреждения полых органов) не позволяют закончить операцию в миниинвазивном варианте. Вообще, что касается длительности миниинвазивной операции, т.е. 4 пункта вышеприведенной классификации облигатных критериев миниинвазивных вмешательств, то здесь просто следует придерживаться правила Ж. Периссе, следуя которому, конверсия показана, если в течение 30 мин нет развития операции.

      Длительность операции находится в прямой зависимости от ее сложности (исключим нестандартные ситуации), и тогда можно выделить три группы:

  1. операции, длительность которых не превышает 20-25 мин;
  2. 45-120 мин;
  3. более 2 часов.

      Учитывая вышеуказанную зависимость, наверное, нет необходимости оценки этих групп (пункты 5, 6, 7, 8 по классификации А.Г. Бебуришвили) в баллах. Течение послеоперационного периода является следствием степени агрессивности операции, и поэтому он должен оцениваться отдельно.

      По степени агрессивности и вероятности конверсии миниинвазивные операции можно разделить следующим образом:

Рис. 1. Распределение миниинвазивных операций по степени технической сложности и вероятности конверсии.

             Таким образом, разрабатывая предлагаемую нами классификацию мы прежде всего попытались придерживаться установившихся канонов в определении терминов, касающихся этапов и названий хирургических операций. При этом, данная классификация унифицирована для обозначения способов оперативного доступа и поэтому удобна для записи названия операции в протокол и статистической обработки. Подсчет баллов по предложенной схеме позволяет определить степень агрессивности вмешательства и вероятность конверсии. Наиболее сложны, длительны операции из третьей группы и, соответственно, здесь наиболее высока вероятность конверсии.

 

Литература

1. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 4. - С.  29-34.

2. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Пироженко П.А. Технологическая» классификация миниинвазивных операций // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 7. - С. 29-32.

3. Гордеев С.А. Комбинированные вмешательства в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 14.

4. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М., 1995. - 556 с.

5. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. (Под редакцией Лопухина Ю.М.). Топографическая анатомия и оперативная хирургия / М., 2007. - С. 18-20

6. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо- клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам / М: "Медгиз", 1954. - 162 с.

7. Sackier J.M. New Applications of Laparoscopy in Gastrointestinal Surgery // American Family Physician. - Vol. 53, № 1. - Р. 237-242.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: srb@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-16 22:16:00
  • Дата публикации: 2011-11-18 22:16:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).
  • [String], Абстракт(abstrakt):

     

    Terminology and classification of minimally invasive operations.

     

    V.M. Timerbulatov, V.M. Sibaev, R.B. Sagitov

    The Department of surgery with endoscopy course of Bashkir state medical University, Russia, Ufa

     

    The work is based on the analysis 13117 minimally invasive operations over the ten year period from 2000 to 2009. The authors presented a brief overview and analysis of existing terms of combined minimally invasive operations. The classification of minimally invasive operations based on minimally invasive technology - laparoscopic and minilaparotomy used either as self-completed operations, or in their combination. Classification of minimally invasive operations also provided due to it aggressiveness and the possibilites of conversion in accordance with the developed criteria and a scoring system. These classifications are very simple, but it can systematize minimally invasive, including combined operations, to facilitate statistical processing, and quantify the objective preconditions for convertion to laparotomy.