Видеоретроперитонеоскопический доступ в детской хирургии

Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Цырьяк А.Г., Гумеров А.А., Насыров А.Р., Мамлеев И.А., Еникеев Х.Ю.

Кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Представлен пятилетний опыт видеоретроперитонеоскопических операций при различной патологии почек и органов забрюшинного пространства у 73 пациетов. В работе подробно описана техника выполнения видеоретроперитонеоскопического доступа и различных вмешательств, возможные интраоперационные осложнения и меры их профилактики.

 

Введение

      Внедрение эндоскопической хирургии оказало большое влияние на оперативную тактику при многих заболеваниях у детей. Несмотря на увеличение количества хирургических вмешательств видеолапароскопическим и видеоторакоскопическим доступом, видеоретроперитонеоскопические операции занимают скромное место в детской хирургии [1, 4, 5, 9]. J.S. Valla, проанализировав результаты Medline-поиска за 40-летний период, отмечает лишь 21 статью, посвященную видеоретроперитонеоскопии у детей, в то время как аналогичное соотношение видеолапароскопии и видеоторакоскопии составило 44199 к 6205 [5]. Отмечено, что при выполнении хирургической коррекции патологии почек и других органов забрюшинного пространства, многие хирурги и урологи, по-прежнему, предпочитают традиционную люмботомию с пересечением большого мышечного массива, сосудисто-нервных, лимфатических образований [2, 4, 6, 9, 16]. Кроме того, травматичность и время выполнения типичной люмботомии, превосходят таковые при основном этапе хирургического вмешательства. Течение послеоперационного периода также далеко от идеального [4, 10, 11, 12].

      В доступной литературе недостаточно освещены общие принципы проведения видеоретроперитонеоскопических операций у детей. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ним. Отсутствует полное описание методов и оперативно–технических приемов проведения отдельных видов оперативных вмешательств при патологии органов забрюшинного пространства у детей.

      В этой связи представляется актуальным разработка, научное обоснование и внедрение видеоретроперитонеоскопического доступа (ВРПД) для лечения многих урологических заболеваний.

      Впервые эндоскопический доступ для забрюшинной нефрэктомии с использованием баллонной дилятации описал D.D. Gaur в 1992 г. [4, 6]. Метод был назван BERG (Balloon-assisted Endoscopic Retroperitoneal Gasless) и получил широкое распространение во взрослой урологической практике. Первый опыт такого доступа у детей описали G.H. Jordan B.H. Winslow  [7]. Исследователями [1-4, 7-9] подчеркивается, что при использовании видеоретроперитонеоскопического доступа все инструменты вводятся по кратчайшему пути, через поясничную область, непосредственно в забрюшинное пространство, минуя брюшную полость, что свидетельствует о его высокой физиологичности. Такой доступ  полностью основывается на двух важных принципах хирургии: максимальная доступность и минимальная инвазивность. Стремлением к минимизации инвазивности обоснован и известный метод «однотроакарной эндохирургии забрюшинного пространства» [17, 18].

      В то же время BERG не нашёл широкого применения в детской практике, из-за значительно большей частоты интраоперационных осложнений. Так, D.D. Gaur (2001) зарегистрировал при операциях у детей осложнения в виде повреждения близлежащих к почке органов – 12,9% и брюшины - 7,4% [6].

      Анализ причин интраоперационных осложнений, ограничивающих применение видеоретроперитонеоскопической методики у детей в отличие от взрослых, показал [4], что хирурги сталкиваются со следующими техническими аспектами:

  1. Изначально значительно меньший объём забрюшинного пространства
  2. Незрелость таких важных анатомически образований как диафрагма, где преобладает мышечный отдел над сухожильным и очень тонкая брюшина
  3. Отсутствие объективных методов контроля процесса баллонной инсуфляции.

      Вышеперечисленные обстоятельства не позволяют достичь минимально приемлемого для манипуляций объёма забрюшинного пространства, без риска повреждения пограничных анатомических образований при выполнении доступа, используемого во взрослой практике. Поэтому поиск новых хирургических решений для видеоретроперитонеоскопического доступа остается актуальным в педиатрической практике.

Материалы и методы исследования

      В клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета разработаны и внедрены в клиническую практику способ доступа при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки - ригидный баллонный гидродиссектор Цырьяка (сейчас серийно производится НПФ «МФС», г. Казань, код I-0650) [19].

      Инструмент, в отличие от стандартных баллонных диссекторов по Gaur, имеет 3 возрастных размера, может применяться в детской хирургии, и обладает следующими эксклюзивными характеристиками: жёсткая конструкция и многоразовое использование, удобство и простота применения, возможность объективного контроля его работы [1-4].

      Кроме того, для выполнения видеоретроперитонеоскопического вмешательства необходим стандартный набор эндохирургического оборудования и инструментария. Нами использовались оборудование и инструментарий Karl Storz, Olympus, Covidien, МФС.

      Все операции с использованием видеоретроперитонеоскопического доступа проводились под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов, что позволяло создавать карбоксиретроперитонеум, необходимый для детального осмотра органов забрюшинного пространства, а также обеспечивало оптимальный хирургический комфорт. Обязательным считали проведение периоперационной антибактериальной терапии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

      При выполнении видеоретроперитонеоскопического вмешательства, операционная бригада состояла из двух хирургов (оперирующий хирург и ассистент) и операционной сестры. Ассистент управлял телескопом, создавая оптимальные условия наблюдения для хирурга на различных этапах вмешательства и, при необходимости, дополнительно осуществлял манипуляции каким-либо инструментом (Рис. 1).

Рис. 1. Расположение операционной бригады при видеоретроперитонеоскопической операции.

      Больной находился на операционном столе в положении на здоровом боку. Под соответствующую сторону подкладывали валик, который создавал наклон фронтальной оси туловища на 10-300 (Рис. 2).

Рис. 2. Положение пациента на операционном столе.

      Любая видеоретроперитонеоскопическая операция состояла из следующих этапов:

  1. Создание искусственной рабочей полости. После обработки операционного поля на уровне задне-подмышечной линии, по биссектрисе угла, образованного латеральным краем мышцы выпрямляющей позвоночник и XII ребром, производили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 15 мм (Рис. 3). Тупым путем расслаивали мышцы. С помощью ранорасширителя разводили края раны и перфорировали поперечную фасцию. Затем тупо разводили забрюшинную клетчатку, вскрывали и подшивали к краям раны фасцию Gerotae. Далее устанавливали устройство для расслоения околопочечной клетчатки (Рис. 4). При этом в ряде случаев, применяли ультрасонографический контроль (датчик 3,5 МГц) для определения степени и объема отслойки околопочечной клетчатки от почки (Рис. 5). Это позволило безопасно дозировать количество вводимой жидкости, необходимой для обнажения почки и других органов забрюшинного пространства, образования оптической полости с учётом возраста и конституции пациента. Затем баллон опорожняли, и диссектор удаляли из забрюшинного пространства. Валик извлекали из-под поясничной области.
  2. Установка троакаров и наложение карбоксиретроперитонеума. В создавшуюся полость вводили первый троакар, накладывали герметизирующий П-образный шов, и инсуфлировали углекислый газ до уровня 6-14 мм рт.ст. Далее с помощью оптической видеосистемы ревизовали забрюшинное пространство. Затем под видеоконтролем устанавливали дополнительный троакар в точке, на середине расстояния от гребня подвздошной кости и нижнего края рёберной дуги по среднеподмышечной линии. Проводили гемостаз кровоточащих сосудов забрюшинной клетчатки. Третий инструментальный троакар устанавливали по передней подмышечной линии. Проекция точки его введения, зависит от зоны хирургического интереса в забрюшинном пространстве.
  3. Манипуляции на патологическом очаге. Оперативные приемы, используемые при лечении различной патологии почек и других образований забрюшинного пространства, в техническом исполнении сопоставимы аналогичным операциям, производимым видеолапароскопическим и традиционным методом (Рис. 6).
  4. Ревизия и дренирование забрюшинного пространства. В заключение операции производили ревизию забрюшинного пространства и почки. По необходимости производили гемостаз. Операцию заканчивали дренированием забрюшинного пространства силиконовой трубкой (Рис. 7). Дренаж устанавливали под контролем видеонаблюдения, через первичный порт. Удаляли гильзы троакаров. Доступы ушивали узловыми швами.

 

Рис. 3. Точки введения троакаров при видеоретроперитонеоскопическом доступе (1 – заднее-подмышечная линия, 2 – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, 3 – XII ребро, 4 – ость подвздошной кости, 5 – точка первого доступа). Рис. 4. Введение баллонного гидродиссектора, создание искусственного оптического пространства.

 

Рис. 5. Ультрасонографический контроль при создании искусственного оптического пространства. Рис. 6. Этап эндоскопической диссекции почки.

Рис. 7. Внешний вид при видеоретроперитонеоскопическом доступе.

      В течение последних 5 лет в клинике детской хирургии БГМУ (на базе Городской детской клинической больницы №17 г. Уфы и Республиканской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан) видеоретроперитонеоскопическим доступом оперированы 73 ребенка в возрасте от 1 года до 16 лет.

      Видеоретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Произведена 6 пациентам с гидронефрозом в терминальной фазе и 3 - с гипоплазией почки. У 1 пациента выполнено билатеральное вмешательство как этап подготовки к родственной пересадки почки. Особенностями вмешательства являются трудности при верификации и выделении гипоплазированной почки. Во всех случаях применена методика коагуляционной обработки сосудистой ножки почки, клипирования мочеточника. Следует отметить необходимость более низкого лигирования и пересечения мочеточника у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Препарат удаляли в пластиковом контейнере типа Endo Catch™ или Endobag™ через первый доступ или через трехлепестковый ранорасширитель (Рис. 8). Осложнений ни в одном случае не отмечено.

Рис. 8. Извлечение удаленной почки через трехлепестковый ранорасширитель.

      Видеоретроперитонеоскопическая геминефруретерэктомия. Произведена 2 пациентам с полным удвоением почки. Показаниями  являлся необратимый дегенеративный процесс в паренхиме одной из половин почки. Интраоперационно требовалась тщательная идентификация мочеточников и установление количества магистральных сосудов, а также их взаимоотношений у здоровой и патологически измененной половин почки. Резекцию паренхимы осуществляли с помощью ультразвукового скальпеля Auto Sonix™.

      Видеоретроперитонеоскопическая резекция лоханочно-мочеточникового сегмента. Проведена 6 пациентам. Особенностью вмешательства явилось то, что для хирургического комфорта почка сначала «подвешивалась» с помощью резиновой держалки. Лигатуры для наложения ручного интракорпорального шва транспортировались в забрюшинное пространство через оптический троакар. Анастомоз формировали ручным интракорпоральным швом (Рис. 9). Условием успешной манипуляцией при наложении анастомоза является применение 3-мм инструментария. Оптимальной тактикой дренирования считаем установление катетера-стента. Противопоказанием к такому вмешательству считаем интрапаренхиматозное расположение лоханки почки, что явилось причиной неудачи и конверсии в 2 случаях.

Рис. 9. Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и наложение анастомоза ручным интракорпоральным швом  при гидронефрозе.

      Видеоретроперитонеоскопическое вмешательство при простых кистах почек. Выполнено 45 пациентам с простыми кистами обеих почек различной локализации. Следует отметить, что при расположении кисты в верхнем сегменте почки, крайне затруднительно манипулировать инструментами. При этом возникает ситуация, когда резко уменьшается угол между осями эндоскопических инструментов и отдельно взятым инструментом и телескопом, в результате чего инструменты и оптика начинают мешать друг другу. Положительную роль в преодолении такой ситуации оказывает перевод головного конца операционного стола в возвышенное положение, изначально максимально вентральная установка 5−мм инструментального троакара, а также использование телескопа с углом оптической оси 30о или 45о [3, 4].

      Видеоретроперитонеоскопическая эхинококкэктомия почки. Проведена 2 пациентам с гидатидозными кистами, размером более 30,0 мм. Первым шагом, перед началом манипуляции с кистой, является тщательная отслойка паранефральной клетчатки от сегмента почки, где локализуется киста. Оперативное вмешательство выполнено с соблюдением принципов апаразитарной хирургии и включало в себя этапы пункции и аспирации эхинококковой жидкости, эрадикации возбудителя 80% раствором глицерина, вскрытием фиброзной и удалением хитиновой оболочки. Фиброзная капсула иссекалась ультразвуковым скальпелем в пределах здоровой паренхимы. Обязательным считали дренирование кисты в течение 2 суток. Осложнений в ближайшем и отдаленном периодах не отмечено.

      Видеоретроперитонеоскопическое лигирование яичковой вены при рецидиве варикоцеле. Выполнено у 7 пациентов, ранее оперированных традиционным и видеолапароскопическим способом. В предоперационном периоде считаем обязательным проведение флеборенотестикулографии для детальной верификации различных типов гемодинамики. Требуется бережная диссекция тканей с целью исключения повреждения сосудов и мочеточника (Рис. 10). Такая методика позволяет произвести т.н. «высокое лигирование» [15, 18].

Рис. 10. Вмешательство при рецидиве варикоцеле (1 – мочеточник, 2 – яичковая вена).

            Видеоретроперитонеоскопическое вскрытие гематомы забрюшинного пространства при травме почки. Оперативному вмешательству подвергся 1 пациент с изолированным разрывом полюса почки. Доступ позволил полноценную инспекцию почки и гемостатические мероприятия.

 

Результаты и обсуждение

      Продолжительность видеоретроперитонеоскопических вмешательств в зависимости от патологии, составляла 95,3±30,1 мин. В зависимости от вида оперативного вмешательства кровопотеря была минимальной и составляла 10,5±5,7 мл. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.

      В раннем послеоперационном периоде, всем детям проводили стандартную послеоперационную терапию. Продолжительность дренирования забрюшинного пространства после операции составляла не более 24 часов.

      Местных осложнений в послеоперационном периоде со стороны доступов не отмечалось. Продолжительность пребывания ребёнка в стационаре составляла не более 4 суток. Швы амбулаторно снимали на 6 сутки и производили контрольную ультрасонографию. В послеоперационном периоде все пациенты находились на диспансерном учете у уролога.

      Несмотря на успешное применение видеоретроперитонеоскопического доступа у наших пациентов, следует отметить возникшие технические и тактические трудности его применения. Во многом это обусловлено отсутствием специализированного инструментария для вмешательств у детей.

      В ходе выполнения видеоретроперитонеоскопических операций, особенно на этапе освоения методики, мы встретились с непредвиденными находками, сопряженными с риском возникновения интраоперационных осложнений. Хотелось бы подробней остановиться на некоторых из них, так и на отдельных важных, по нашему мнению, моментах операции, позволивших в дальнейшем определить, как показаний, так и противопоказаний к видеоретроперитонеоскопическому доступу у детей.

  1. При создании первичного доступа обязательным считаем подшивание почечной фасции к краям кожной раны. При этом после её рассечения исключается «нависание» почечной фасции и околопочечной клетчатки, закрывающие обзор во время манипуляций в зоне хирургического интереса.
  2. При выполнении ВРПС операции необходимо создание адекватного ретрокарбоксиперитонеума. Разработанный в нашей клинике инструмент – ригидный баллонный гидродиссектор Цырьяка, позволяет максимально быстро, адекватно и безопасно обеспечить эндоскопическую инспекцию образований забрюшинного пространства. Индивидуальный подбор одного из трёх размеров гидродиссектора, позволял формировать адекватную оптическую полость в забрюшинном пространстве в зависимости от возраста пациента.
  3. Ультрасонографический контроль процесса баллонной инсуфляции, примененный нами у 11 пациентов, позволяет достоверно определить размеры создаваемого оптического пространства. По мере накопления опыта видеоретроперитонеоскопических операций, мы сочли возможным отказаться от этого крайне необходимого, в начале освоения методики, этапа операции.
  4. Для профилактики разрыва париетальной брюшины и интраоперационного перехода в карбоксиперитонеум уровень инсуфляции СО2 в забрюшинное пространство необходимо поддерживать в пределах 6-10 мм.рт.ст. у детей до 7 лет и 10-14 мм рт.ст. у детей до 16 лет.
  5. Считаем, что диаметр инструментария для выполнения операций через ВРПД у детей всех возрастных категорий не должен превышать 5 мм. Например, применение 10-мм оптической системы и 10-мм клипаппликатора в малом оптическом пространстве затрудняет манипулирование на патологическом очаге за счет «эффекта фехтования», а в двух наблюдениях привело к развитию интраоперационного карбоксиперитонеума вследствие повреждения брюшины. Это повлекло за собой уменьшение рабочего пространства в забрюшинной области. Ситуация потребовала наложения на место надрыва брюшины интракорпорального шва. В этой связи рекомендуется более дорсальное направление оси установки троакара с целью минимизации риска повреждения брюшины. Положительную роль в преодолении такой ситуации оказывает и перевод головного конца операционного стола в возвышенное положение, а также использование телескопа с углом оптической оси 30о или 45о.
  6. Целесообразным считаем и применение 3-мм инструментария или его сочетание с 5-мм инструментами. При клипировании предпочтение следует отдавать многозарядным 5-мм клипаппликаторам, позволяющим одномоментное множественное лигирование сосудов.
  7. Кроме того, перспективным является и применение современных методов коагуляции и диссекции. Так, у 31 пациента нами были применены аппараты высокочастотной коагуляции Liga Sure™ и ультразвуковой коагулятор Auto Sonix™, позволяющие быстро и безопасно провести этапы выделения забрюшинных структур и лигирующие мероприятия. Несомненна и их роль в обеспечении хирургического комфорта и профилактики осложнений.
  8. Использование ротикуляционных ножниц, грасперов, диссекторов также облегчает работу в условиях малого хирургического пространства.

 

Выводы

Таким образом, видеоретроперитонеоскопический доступ может расцениваться как миниинвазивный и малотравматичный, обеспечивающий отличные анатомические, функциональные и косметические результаты оперативного лечения и должен являться приоритетным методом в педиатрической практике (Рис. 11). Наш опыт позволяет предположить его широкое внедрение при резекционных методах хирургического лечения гидронефроза, вскрытии и дренировании абсцессов органов забрюшинного пространства, рецидивах варикоцеле, поясничной симпатэктомии, адреналэктомии, операциях на поясничном отделе позвоночника.

Рис. 11. Внешний вид послеоперационной раны через 12 месяцев после вмешательства.

 

Литература

  1. Цырьяк А.Г., Сатаев В.У., Мамлеев И.А. и др. Особенности забрюшинного доступа при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей // Детская хирургия. - 2008. - № 3. - С. 21–24.
  2. Цырьяк А.Г., Сатаев В.У., Мамлеев И. А. и др. Забрюшинный доступ при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 47–51.
  3. Гумеров А.А., Сатаев В.У., Цырьяк А.Г. и др. Альтернативная малотравматичная методика хирургического лечения заболеваний почек у детей // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - № 2. - С. 44–47.
  4. Цырьяк А.Г. Видеоретроперитонеоскопическое лечение простых кист почек  у детей. Дисс. … канд. мед. наук. - Уфа, 2009. – 122 с.
  5. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children // Seminars in Pediatric Surgery. - 2007. - Vol. 16. - P. 270-277.
  6. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device // J. Urol. - 1992. - Vol. - 148. - P. 1137-1139.
  7. Jordan G.H., Winslow B.H. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy // J. Urol. - 1993. - Vol. 150. - P. 840-943.
  8. Borzi P.A. A comparison of lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephrectomy in children // BJU Intern. - 2001. - Vol. 87 (1). - P. 095-097.
  9. Valla J.S. Videosurgery of the retroperitoneal space in children. In Bax NMA, Najmaldin A., Georgeson K.E., et al., eds. / Endoscopic Surgery in Children. Berlin: Springer Verlag, 2003. - P. 373-392.
  10. Peters C.A. Complications of retroperitoneal laparoscopy in pediatric urology: prevention, recognition and management. In Caione P., Kavoussy L., Micali R., eds. Retroperitoneoscopy and Extraperitoneal Laparoscopy in Pediatric and Adult Urology. Milan: Springer, 2003. - P. 203-210.
  11. Caione P., Micali F., Rinaldi S. et al. Retroperitoneal laparoscopy for renal biopsy in children // J. Urol. - 2000. - Vol. 164. - P. 1080-1085.
  12. el Ghoneimi A., Valla J.S., Steyaert H. et al. Laparoscopic renal surgery via a retroperitoneal approach in children // J. Urol. - 1998. - Vol. 160. - P. 1138-1141.
  13. Robinson B.D., Snow B.W., Cartwright P.C. et al. Comparison of laparoscopic versus open partial nephrectomy in a pediatric series // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - P. 638-640.
  14. Valla J.S., Breaud J., Carfagna L. et al. Treatment of ureterocele on duplex ureter: upper pole nephrectomy by Retroperitoneoscopy in children based on a series of 24 cases // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 43. - P. 426-429.
  15. Valla J.S. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents. In Caione P., Kavoussi L.R., Micali F., eds. Retroperitoneoscopy and Estraperitoneal Laparoscopy in Pediatric and Adult Urology. Milan: Springer, 2003. - P. 163-72.
  16. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A., Amici G. et al.  Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // Journal of Pediatric Surgery. - 2005. - Vol. 40. - P. 846– 849.
  17. Martino A., Zamparelli M., Cobellis G. et al. One-Trocar Surgery: A Less Invasive Videosurgical Approach in Childhood // Journal of Pediatric Surgery. - Vol. 36, № 5 (May). - 2001. - P. 811-814.
  18. Messina M., Zagordo L., Garzi A., Cerigioni E. et al.  Treatment of varicocele in pediatric age with retroperitoneoscopic ''one trochar'' technique. Long term follow-up // Minerva Urol. Nefrol. - 2006. - Vol. 58, № 1 (Mar). - P. 81-86.
  19. Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки: пат. № 2252716 Российская Федерация / А.Г. Цырьяк, А.А. Гумеров, В.Г. Алянгин и др.

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: sataev.valery@gmail.com

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-13 17:54:00
  • Дата публикации: 2011-11-18 17:54:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).
  • [String], Абстракт(abstrakt):

    Videoretroperitoneoscopic access in paediatric surgery

     

    V.U. Sataev, V.G. Alyangin, A.G. Cyriac, A.A. Gumerov, A.R. Nasyrov, I.A. Mamleev, H.Y. Enikeev

    Department of pediatric surgery, orthopedics and pediatrics Bashkir state medical University, Ufa

     

    The article presented a five year experience of videoretroperitoneoscopic operations in various pathologies of the kidneys and retroperitoneum in 73 childrens. The article describes in detail the technique of videoretroperitoneoscopic access and various interventions, the possible intraoperative complications and their prevention measures.