Возможности эндоскопических операций в хирургии кишечных стом

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Биганяков Р.Я. 

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение 

      На фоне неуклонного роста заболеваний толстой кишки, особенно колоректального рака, отмечается рост операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1, 2]. В Республике Башкортостан ежегодно выполняется около 500 таких вмешательств [3]. Выполнение стомирующей операции зачастую является первым подготовительным звеном для последующего радикального вмешательства [4]. Травматичность операции, требующей длительного восстановительного периода, и высокий процент послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера становятся причиной отсрочки основного этапа лечения [5]. Внедрение эндоскопической хирургии в данную область позволяет решить данную проблему.

Цель исследования: Оценить возможности эндоскопических вмешательств и определить показания к их применению в хирургии кишечных стом. Материал и методы: В данном сообщении обобщен опыт хирургического лечения 66 пациентов с кишечными стомами, которым на различных этапах выполнялось эндоскопическое вмешательство. Средний возраст больных составил 64 года. Мужчин и женщин было примерно равное соотношение. Среди заболеваний, ставших причиной наложения стомы, были: РТК 43 пациента (65,2%), ДБТК 10 больных (15,2%), ВЗК 5 человек (7,6%), травма толстой кишки 4 пациента (6,1%), ДОТК 2 больных (3,0%), долихосигма 2 пациента (3,0%) (Рис. 1).

 

Рис. 1. Состав стомированных больных по нозологиям.

Таблица 1

Распределение больных по виду лапароскопической операции

Группа

Вид операции

Количество операций

1.

Лапароскопическое наложение стомы

45

2.

Лапароскопическая резекция кишки с наложением стомы

10

3.

Лапароскопическая резекция под прикрытием стомы

3

4.

Лапароскопическая резекция с ликвидацией стомы

7

5.

Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности

11

Результаты и их обсуждение

       На начальном этапе значение лапароскопии имело сугубо диагностический характер, преимущественно у больных страдающих РТК для определения операбельности опухоли. В случаях выявления у больного запущенного опухолевого процесса с явлениями нарушения кишечной проходимости выполнялось наложение петлевой стомы с лапароскопической ассистенцией. В последующем лапароскопическое наложение стомы стали выполнять пациентам, страдающим РТК, которым радикальное лечение не было показано по разным причинам: неоперабельная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст и др. Такие больные находились на диспансерном наблюдении в онкологическом центре и направлялись для наложения стомы по месту жительства. По мере освоения данной методики показания для лапароскопического наложения стомы стали расширяться и начали применяться в ургентной хирургии. Наиболее широкое применение лапароскопическая техника получила при острой кишечной непроходимости - 39 больных из первой и второй групп (59,1%). При отсутствии противопоказаний, каковыми были крайне тяжелое состояние, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, полиорганная недостаточность, разлитой перитонит, канцероматоз, декомпенсированная кишечная непроходимость и спаечная болезнь брюшины, оперативное пособие начинали с лапароскопии, ревизии органов брюшной полости, уточнения диагноза и локализации патологического очага. При невозможности выполнить радикальное лечение на первом этапе операцию заканчивали формированием разгрузочной стомы. В случае выведения пожизненной стомы, предпочтение отдавали двуствольной плоской колостоме, дающей наименьшее количество осложнений.

      Уровень выводимой стомы зависел от локализации патологического процесса. Стому старались накладывать максимально приближенно к патологическому очагу для сохранения большей длины функционирующей кишки, а также для выполнения в последующем радикального лечения с удалением стомы. Таким образом, было оперировано 30 пациентов с РТК, 2 больных с доброкачественными опухолями толстой кишки (ДОТК) и 2 больных с ДБТК, осложненными острой кишечной непроходимостью. 3 больным с ДБТК, осложненной перфорацией дивертикула сигмы с развитием паракишечного абсцесса было выполнено лапароскопическое вскрытие абсцесса с выведением в двух случаях места перфорации в виде сигмостомы, в одном – проксимальной разгрузочной трансверзостомы. Лапароскопическая колостомия стала операцией выбора у пациентов с локализацией патологического процесса в дистальном отделе прямой кишки – 8 больных, поскольку брюшная полость была интактной. В 4 случаях у больных имело место повреждение прямой кишки, в 2 - свищевая форма болезни крона прямой кишки и в 2 случаях рак прямой кишки, осложненный развитием ректовагинального свища (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных первой группы по нозологиям

Нозология

Количество больных

%

РТК с непроходимостью

30

66,7%

ДОТК с непроходимостью

2

4,4%

ДБТК с непроходимостью

2

4,4%

ДБТК с перфорацией

3

6,8%

Травма прямой кишки

4

8,9%

Болезнь Крона прямой кишки

2

4,4%

РТК с ректовагинальным свищом

2

4,4%

Всего

45

100%

      Следует отметить, что наличие спаечной болезни брюшины не являлось абсолютным противопоказанием для метода, сложность заключалась в наложении напряженного карбоксиперитонеума. Для этого выполняли минилапаротомию через параумбиликальный доступ длиной около 2 см, этого было достаточно для пальцевой ревизии троакарной раны. В последующем выполнялось лапароскопическое рассечение спаек, ревизия и наложение стомы (Рис. 2).

Рис. 2. Вид больной после лапароскопической колостомии.

      По мере улучшения технического оснащения с приобретением лигирующих устройств стало возможным выполнение радикальнRых вмешательств лапароскопическим доступом. Так 5 больным с РТК и локализацией опухоли в средней трети поперечной или сигмовидной ободочной кишке были выполнены лапароскопическая мобилизация кишки с опухолью и резекция с формированием двуствольной стомы по Микуличу через минилапаротомный разрез. У 2 больных с перфорацией дивертикула также была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу Микулича. Наиболее тяжелую группу составили больные с гормонорезистентными формами неспецифического язвенного колита, у которых консервативная терапия была неэффективной. Как правило, больные находятся в тяжелом состоянии, с выраженной гипопротеинемией. Тяжесть состояния таких больных усугубляется травматичностью операции и высоким процентом послеоперационных осложнений, в основном гнойно-воспалительного характера. Лапароскопическая субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы по Бруку была выполнена 3 пациентам. Пациенты значительно легче перенесли вмешательство, осложнений не было, достигнут хороший косметический эффект (Рис. 3).

Рис. 3. Вид больной после перенесенной лапароскопической субтотальной колэктомии и илеостомии по Бруку.

      Недостатком лапароскопической резекции с наложением стомы является выполнение минилапаротомии, необходимой для извлечения кишки из брюшной полости и ее резекции. После окончания операции такая рана ушивается до размеров стомы, а неровная кожа является препятствием для применения калоприемника. Нами разработан способ для ушивания парастомальных ран (Патент на изобретение № 2395238 от 27.07.10 г.). Суть метода заключается в ушивании раны непрерывным внутрикожным швом, выполненным таким образом, что концы нити остаются изнутри и снаружи от пластины калоприемника, которую наклеивают сразу после операции, предварительно покрыв рану латексным клеем (Рис. 4). Способ позволяет добиться ровной поверхности ушитой парастомальной раны, герметичность обеспечивается латексным клеем и пластиной калоприемника. Снятие непрерывного шва осуществляется без удаления пластины калоприемника. Применение данного метода сокращает риск развития нагноения парастомальной раны и значительно облегчает уход за ней.

Рис. 4. Способ ушивания парастомальной раны.

      Пациентам после наложения стомы без резекции патологического очага в послеоперационном периоде выполнялось комплексное обследование с целью уточнения диагноза и решения дальнейшей тактики. Возможность выполнения второго (радикального) этапа лечения во многом зависела от состояния больного и особенностей течения послеоперационного периода. Если при ДБТК второй этап лечения выполняется не ранее чем через 3-4 месяца из-за выраженного воспалительного процесса в брюшной полости, то при РТК это недопустимо. Минимальное количество гнойных осложнений (2 нагноения в нашем исследовании), низкий травматизм операции и быстрые сроки восстановления больного при лапароскопической технике наложения стомы является неоспоримыми преимуществами метода. При этом выполнение лапароскопической резекции у больного с РТК возможно только при соблюдении всех онкологических принципов. Нами выполнено 10 лапароскопических резекций у больных со стомой: в 3 случаях под прикрытием стомы, в 7 с ее ликвидацией, 6 из которых были с РТК, 3 с ДБТК, в одном случае с ДОТК. Возможность выполнения одномоментной резекции кишки и удаления стомы зависела не только от расстояния стомы от патологического очага, но и от состояния больного. Больным в пожилом возрасте по возможности рекомендовали выполнение лапароскопической резекции под прикрытием стомы для меньшего послеоперационного риска.

      При близком расположении стомы от патологического очага во время выполнения лапароскопической резекции с ликвидацией стомы отсутствовала необходимость установления дополнительного троакара для тракции кишки, поскольку последняя была фиксирована к брюшной стенке стомой, а послеоперационную рану, образовавшуюся при удалении стомы, использовали для извлечения макропрепарата из брюшной полости (Рис. 5 и 6). Анастомоз формировали в основном с помощью одноразового циркулярного сшивающего аппарата диаметром 28 мм – у 7 больных, в 3 случаях экстракорпорально ручным способом из минилапаротомного доступа. Несостоятельности анастомоза не было. Из осложнений следует отметить повреждение мочеточника при мобилизации опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки в зоне прорастания опухоли в стенку таза. Осложнение было диагностировано интраоперационно, в связи с чем сформировали мочеточниковый анастомоз конец в конец на стенте без наложения нефростомы лапароскопическим методом. В послеоперационном периоде у больного отмечалась гипертермия с явлениями восходящего пиелонефрита, что потребовало проведения более длительного курса антибактериальной терапии и смены стента. Стент был удален спустя 1,5 месяца, других осложнений не отмечено. В данной группе срок от наложения стомы до выполнения радикальной операции при РТК колебался от 7 до 18 суток и в среднем составил 11,5 суток.

Рис. 5. Вид больной после лапароскопического наложения петлевой сигмостомы.                           Рис. 6. Вид больной после перенесенной лапароскопической передней резекции прямой кишки с ликвидацией сигмостомы.

      При выполнении резекции толстой кишки мы использовали разработанное нами устройство для трансбрыжеечной иллюминации при лапароскопических операциях, позволяющее не только визуализировать, но и выполнять выделение и электрокоагуляцию брыжеечных сосудов с минимальным риском ятрогенного повреждения (Патент на полезную модель №92784 от 10.04.2010 г.). В группе больных, ранее перенесших радикальные операции по типу Гартмана, было 11 пациентов, которым было выполнено лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности. По составу 6 пациентов были с РТК, 2 – с заворотом сигмовидной кишки с некрозом и 3 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Таким больным требовалось проведение тщательного обследования, включавшего фиброколоноскопию, ирригографию, ультразвуковое исследование и др., а также компьютерную томографию с 3D реконструкцией культи прямой кишки (Патент на изобретение 2364337 от 20.08.09 г.). Последний метод позволяет визуализировать культю прямой кишки в пространстве в соотношении с окружающими органами и тканями (Рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томография с 3D реконструкцией культи прямой кишки.

      Техника выполнения вмешательства зависела от основного заболевания. При доброкачественном заболевании операция начиналась с выделения стомы, что позволяло через образовавшуюся минилапаротомную рану произвести рассечение спаек и оценить возможность выполнения лапароскопического доступа. А у лиц с РТК после исключения данных за рецидив заболевания операция начиналась с диагностической лапароскопии, которая начиналась с выполнения параумбиликального минидоступа длиной около 2 см. При лапароскопии проводилось рассечение спаек и визуальная оценка состояния органов брюшной полости. При отсутствии опухолевого процесса стома выделялась из передней брюшной стенки, и после подготовки в проксимальный конец устанавливалась головка циркулярного сшивающего аппарата с последующим ушиванием раны. Далее культя прямой кишки выделялась из спаек в малом тазу, и, при отсутствии натяжения, производилось формирование аппаратного анастомоза конец в бок. При натяжении между анастомозируемыми концами проводилась мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки. Операция заканчивалась обязательным проведением пневмопробы на герметичность анастомоза. Противопоказаниями для лапароскопического доступа были, кроме общепринятых, наличие в анамнезе перфорации толстой кишки с каловым перитонитом, а также наличие послеоперационной вентральной грыжи, что требовало проведения герниопластики. В данной группе конверсий не было. В одном случае у больного с ДБТК в виду выраженного спаечного процесса, обнаруженного через рану после выделения стомы, попытка лапароскопического вмешательства не предпринималась. Средняя продолжительность операции составила 2 часа 5 минут, что не превышало продолжительность вмешательства обычным доступом. Болевой синдром был не выражен, отмечались короткий период послеоперационного пареза с ранней активизацией больного (Рис. 8 и 9). Послеоперационное осложнение развилось у одного больного с ДБТК - после проведения аппарата через стриктурированную культю прямой кишки развился острый подслизистый парапроктит, который вскрылся самопроизвольно.

Рис. 8. Вид больного с концевой сигмостомой.

Рис. 9. Вид больного после лапароскопического восстановления кишечной непрерывности.

 

Заключение

      Техника лапароскопического вмешательства не должна ограничивать необходимый объем оперативного пособия. Выведение кишечной стомы при отсутствии противопоказаний и наличии условий должно выполняться лапароскопическим способом. А при неосложненной кишечной непроходимости и патологии прямой кишки она является операцией выбора, позволяющей больному легче перенести вмешательство, быстрее восстанавливаться с меньшим количеством послеоперационных осложнений с последующим выполнением основного этапа хирургического лечения в более ранние сроки (7-11 суток при РТК). Возможность проведения лапароскопической резекции патологического очага под прикрытием или с ликвидацией стомы должно носить избирательный характер с учетом особенностей не только больного, но и основного заболевания, особенно при РТК. Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности также позволяет больным легче переносить вмешательство, снижается риск развития послеоперационной вентральной грыжи и гнойных осложнений. Таким образом, применение лапароскопической техники в хирургии кишечных стом возможно на всех этапах хирургической реабилитации стомированных больных, является безопасной методикой, обладает целым рядом преимуществ перед традиционными вмешательствами.

 

Литература

1. Макаров О.Г., Махова Е.А. Организация помощи стомированным пациентам в новых условиях / Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". - Уфа. - 2007. - 500-501 с.

2. Калашникова И.А. / Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". - Уфа. - 2007. - 497-499 с.

3. Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В. Хирургическая реабилитация стомированных больных после операции Гартмана / Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - № 6. - С. 64-66.

4. Рак ободочной и прямой кишки: Учебное пособие / Ш.Х. Ганцев , М.А. Мустафин, Р.З. Латыпов , Р.Ф. Танеев / Под ред. Ш.Х. Ганцева. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. - 112 с.

5. Чибисов Г.И., Бубнов М.М., Ахлебинин В.К., Колосков И.О. Результаты хирургического лечения больных с кишечными стомами // Колопроктологияю - 2007. - №1(19). - С. 23-27.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: timerm@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-11-11 00:00:00
  • Дата публикации: 2011-11-18 00:00:00
  • 2011. Том 1 (№ 1).