Возможности миниинвазивной хирургии при открытых абдоминальных повреждениях

Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

         На современном этапе развития абдоминальной хирургии тактика ведения пострадавших с проникающими абдоминальными ранениями (ПАР) все еще сводится к неотложной операции - лапаротомии. Она при этом рассматривается как диагностическая манипуляция, также как и доступ для коррекции поврежденных органов [Ф.Х. Кутушев и соавт., 1984; К.М. Лисицин и соавт., 1984; А.Е. Романенко, 1985; Д.Ф. Скрипниченко, 1986; И.З. Козлов и соавт., 1988; М.Г. Шевчук и соавт., 1988; М.Г. Урман, 2003]. Но, как показывают клинические исследования, ПАР в 35-50% случаях не сопровождаются повреждениями органов [Е.А. Вагнер и соавт., 1980; Д.В. Усов и соавт., 1982; Ф.Х. Кутушев и соавт., 1989; А.И. Корабельников, 1990; А.Л. Буянов, 1998; С.А. Касумьян и соавт., 2007]. В случаях тяжелой и сочетанной травмы применение диагностической лапаротомии приводит к дополнительной операционной травме, что усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. В связи с этим назрела необходимость совершенствования методов диагностики и оперативного доступа, что диктуется бурным развитием неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий (МХТ) [М.И. Прудков, 2005; А.М. Шулутко и соавт., 2005; А.И. Борисов и соавт., 2007; И.И. Затевахин и соавт., 2007; Р.Б. Мумладзе и соавт., 2008; В.М. Тимербулатов и соавт., 2005].

      Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики осложнений открытых абдоминальных повреждений с применением неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий.

      На основании ретроспективного анализа клинического материала определить причины развития осложнений после традиционных способов оперативных вмешательств при открытых абдоминальных повреждениях обосновать возможность использования неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях и разработать лечебно-диагностический алгоритм с их позиции; определить показания и противопоказания к использованию неинвазивных и миниинвазивных технологий в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с открытыми абдоминальными повреждениями с использованием неинвазивных и миниинвазивных технологий.

 

Материал и методы исследования

      Клинический материал включает 180 пострадавших с ПАР, которым хирургическая помощь была оказана в клинической больнице скорой медицинской помощи г. Уфы за период с 1999 по 2009 гг. Из общего числа пострадавших мужчины составили 161 (89,5%), женщины - 19 (10,5%). У 59 (32,7%) пострадавших, которым производились хирургические диагностические манипуляции, повреждений органов не выявлено. У 121 (67,2%) пострадавшего выявлены повреждения органов различной степени тяжести. В 9 (5,0%) случаях пострадавшие были с торакоабдоминальными ранениями (ТАР).

      Клинический материал был разделен на 2 группы. Контрольную группу составили 105 пострадавших, которым в хирургической тактике была применена широкая лапаротомия, как в диагностических, так и в лечебных целях. Основную группу составили 75 больных, которым производились лечебно-диагностические манипуляции с использованием разработанного алгоритма с позиции неинвазивных и миниинвазивных технологий.

      С клиникой геморрагического шока поступили в контрольной группе 42 (37,2%), в основной – 25 (30,6%) пострадавших (таблице 1). Клиника перитонита различной степени распространенности была установлена у 12 (11,4%) пострадавших в контрольной, у 14 (18,7%) – в основной группе. Данные показатели свидетельствуют о том, что обе группы по степеням тяжести повреждений являются одинаковыми, т.е. сравнимыми. Изолированные повреждения, т.е. повреждения одного органа, были у 64 (35,5%), с повреждением двух и более органов у 57 (31,6 %) пострадавших.

      Пострадавшим с ПАР и ТАР основной объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен в первые часы поступления в стационар, что составило 74,4% случаев.

Таблица 1

Распределение клинического материала по степени выраженности геморрагического шока и перитонита

Степень выраженности патологического процесса	Контрольная группа (n = 105)		Основная группа (n = 75)		Всего
	Колото-резаные ранения	Огнестрельные ранения	Колото-резаные ранения	Огнестрельные ранения
Без геморрагического шока	60 (57,1%)	3 (2,8%)	46 (61,3%)	2 (2,7%)	111
Геморрагический шок 1 степени	25 (23,8%)	-	10 (13,3%)	-	35
Геморрагический шок 2 степени	7 (6,7%)	1 (0,9%)	4 (5,3%)	-	12
Геморрагический шок 3 степени	7 (6,7%)	2 (1,9%)	9 (12,0%)	2 (2,7%)	20
Без перитонита	87 (82,9%)	6 (5,7%)	57 (76,0%)	4 (5,3%)	154
Местный перитонит	7 (6,7%)	-	11 (14,6%)	-	18
Разлитой перитонит	3 (2,8%)	-	1 (1,4%)	-	4
Общий перитонит	2 (1,9%)	-	2 (2,7%)	-	4

 

      Пострадавшим с ПАР проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны выполнялась пострадавшим с тщательной ревизией раневого канала. При необходимости использовались дополнительные инструментальные методы исследования (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые).

 

Результаты и обсуждение

      В хирургической тактике при ПАР разработанный лечебно-диагностический алгоритм с позиции современных неинвазивных и МХТ использован у 75 пострадавших. Объем лечебно-диагностических манипуляций данной категории пострадавших, сравнительно контрольной группы, представлен в таблице 2.

      Как видно из таблицы, основными узловыми этапами в диагностике повреждений являются ПХО раны, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства, диагностическая лапароскопия. Из диагностического пособия также не исключается широкая лапаротомия. Соблюдение последовательности данных этапов в основном зависит от общего состояния пострадавшего, т.е. от выраженности геморрагического шока, или же наличия перитонита.

Таблица 2

Объем диагностических и оперативных вмешательств при открытых абдоминальных повреждениях

Лечебно-диагностические мероприятия	Контрольная группа (n = 105)		Основная группа (n = 75)		Всего манипу- ляций
	Колото-резаные ранения	Огнестрельные ранения	Колото-резаные ранения	Огнестрельные ранения
ПХО и ревизия раны	99	3	71	2	175
УЗИ ОБП, ОГК и ОЗБП	-	-	62	2	64
1. Лапароскопия:	-	-	56	-	56
а) диагностическая	-	-	19	-	19
из них конверсия			4	-	4
б) лечебная	-	-	33	-	33
из них ассистирован-ные минилапаротом-ным доступом	-	-	19	-	19
2. Лапаротомия (без лапароскопии):	99	6	15	4	124
а) диагностическая	45	-	-	-	45
б) лечебная	54	6	15	4	79

      УЗИ проведено у 64 (85,3%) пострадавших в основной группе, из них в 8 (10,6%) случаях использована для интраоперационной диагностики, что позволило выявить в 2 случаях наличие внутрипеченочной гематомы. Как показывает исследование, ультразвуковая сонография позволила установить топический диагноз в 85,3% случаев.

      Диагностическая лапароскопия выполнена в 56 (74,7%) случаях, из них у 19 (25,3%) являлась диагностической, а у 33 (49,3%) – лечебной.

      В 19 (25,3%) случаях после диагностической лапароскопии, уточнения характера и локализации ранения произведены манипуляции на раненых органах через минилапаротомный доступ в проекции повреждения с использованием аппарата «Мини-ассистент» (г. Екатеринбург). Минилапаротомия выполнялась в проекции поврежденного органа в правом или левом подреберьях, трансректально, через срединный доступ, в подвздошных областях.

      При решении вопроса о выборе метода оперативного лечения необходимо исходить из того, что наличие клиники продолжающего внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием к экстренной лапаротомии. В основной группе лечебной лапаротомии предшествовало ПХО раны и УЗИ брюшной полости, в 15 (20,0%) случаях при которой было выявлено наличие крови в брюшной полости более 700 мл, а у 4 (5,3%) пострадавших множественность повреждений органов потребовала конвертации метода. У 6 (8,0%) пострадавших, с клиникой декомпенсированного геморрагического шока, лапаротомия выполнена без диагностических манипуляций, из них в 2 (2,6%) случаях с огнестрельными ранениями. При огнестрельных ранениях риск повреждения органов брюшной полости превышает риск лапаротомии, поэтому использование при этом малых доступов нецелесообразно.

      Как показывает исследование, в 25,3% случаев использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма с позиции миниинвазивных технологий у пострадавших с ОАП не представляется возможным, а в 5,3% случаев требуется конвертация миниинвазивных методов хирургического лечения, поэтому опыт широкого применения данного алгоритма позволил определить показания, противопоказания к его использованию и их этапность.

      Абсолютными противопоказаниями к использованию лечебно-диагностического алгоритма с позиции миниинвазивных технологий, т.е. выполнению широкой диагностической лапаротомии, являются: а) травматико-геморрагический шок тяжелой степени; б) огнестрельные ранения; в) множественность проникающих колото-резаных ранений.

      В остальных ситуациях имеется возможность выполнения ПХО, параллельно УЗИ органов брюшной и плевральной полостей, забрюшинного пространства. При данном подходе выставляются противопоказания к использованию лапароскопии в диагностических целях, которыми являются: а) наличие крови более 1000 мл; б) множественные повреждения органов и их сочетанность; в) наличие разлитого и общего перитонита; г) наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Наличие перечисленных противопоказаний предполагает широкую лечебно-диагностическую лапаротомию. При отсутствии указанных противопоказаний имеется возможность проведения диагностической лапароскопии, при которой выставляются показания к миниинвазивным методам хирургического лечения (лапароскопического, эндоскопически ассистированного), которыми являются: а) отсутствие продолжающегося кровотечения; б) одиночные повреждения органов; в) отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости; г) отсутствие распространенного перитонита.

      Для определения эффективности методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений ОАП с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма мы провели анализ послеоперационных осложнений и летальности, сравнительно того периода, когда МХТ не применялись в хирургической тактике данной категории пострадавших. Поэтому клинический материал составил 2 группы. В первую (контрольную) группу вошли 105 пострадавших с ОАП, которым хирургическая помощь была оказана за период с 1992 года по 1996 год включительно. МХТ в указанный период не применялись, единственным лечебно - диагностическим пособием являлась лапаротомия. Вторую (основную) группу составили 75 пострадавших с ОАП, которым хирургическая помощь была оказана за период с 1997 года по 2002 год. Данный период характеризуется широким использованием МХТ в хирургической тактике ведения пострадавших с ОАП, и они были использованы в 74,7% случаях.

Таблица 3

Частота послеоперационных осложнений у пострадавших с открытыми абдоминальными повреждениями

Осложнения	Контрольная группа (n = 105)	Основная группа (n = 75)
Плевропневмония, деструктивная форма	6	3
Перитонит	4	1
Внутрибрюшное кровотечение в раннем п/о периоде	2	1
Нагноение послеоперационной раны	4	1
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	2	-
Абсцесс брюшной полости	2	1
Итого:	20 (19,0%)	7 (9,3%)

      Показатели послеоперационных осложнений в контрольной группе составили 19,0%, в основной – 9,3%. Необходимо отметить, что в основной группе в большинстве случаев осложнения возникали у больных, которым оперативное лечение было выполнено посредством широкой лапаротомии.

      Среди пострадавших с ОАП летальный исход наблюдался в 5 случаях. В контрольной группе 4 (3,8%), а в основной группе 1 (1,3%). Летальность была связана с повреждениями, несовместимыми с жизнью пострадавших. Смерть наступала во время оперативного вмешательства от необратимого геморрагического шока или в первые часы после операции от ДВС синдрома.

      Таким образом, оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений ОАП с позиции современных МХТ позволила снизить показатели послеоперационных осложнений в 2,0 и послеоперационной летальности в 2,9 раз.

 

Выводы

1. При использовании лапаротомии как единственного лечебно-диагностического пособия у пострадавших с открытыми абдоминальными повреждениями в 42,8% случаев она является лишь диагностическим пособием и возникшие послеоперационные осложнения у 19,0% больных в большинстве случаев обусловливаются усугублением тяжести состояния травматичным способом диагностики и лечения.

2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с позиции неинвазивных и миниинвазивных технологий в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях позволяет установить ранний топический диагноз в 74,7% случаев и провести оперативные вмешательства на поврежденных органах с использованием эндоскопических и эндоскопически ассистированных операций у 44,0% пострадавших.

3. Использование лечебно-диагностического алгоритма с позиции неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий при открытых абдоминальных повреждениях возможно при одиночных проникающих ранениях, изолированных травмах органов, геморрагическом шоке 1-2А степени и местном перитоните. Огнестрельный и множественный характер ранения, геморрагический шок 2Б-3 степени, распространенный перитонит и спаечная болезнь брюшины являются абсолютными противопоказаниями к применению миниинвазивных технологий у данной категории пострадавших.

4. Использование лечебно-диагностического алгоритма с позиции неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре с 14,8 - койко-дня до 10,5 - койко-дней и снизить показатели послеоперационных осложнений с 19,0% до 9,3%, летальность с 3,8% до 1,3%.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов Г.А., Парунов С.И. Лапароскопическая диагностика ранений области живота // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Калуга. - 1996. - С. 7.

2. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции // Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». - Екатеринбург. - 1999. - С. 14-15.

3. Борисов А.И., Григорьев С.Г. Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 4. - С. 30-31.

4. Буянов А.Л., Некрасов А.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота // Эндоскопическая хирургия (Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). - 1998. - № 1. - С. 10.

5. Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Урман М.Г., Срыбных С.И. Хирургия проникающих торакоабдоминальных ранений // Вестник хирургии. - 1980. - № 7. - С. 69-73.

6. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 8-12.

7. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости / М., «Военное издательство». - 1984. - 224 с.

8. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости / Киев: Здоров"я. - 1986. - 350 с.

9. Корабельников А.И. Проникающие ранения живота мирного времени с повреждением тонкой кишки // Хирургия. - 1990. - № 9. - С. 50-52.

10. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. - М.: Медицина, 1988. - 217 с.

11. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота (ошибки диагностики и тактики) / Л.: Медицина, Ленинградское отделение. - 1984. - 348 с.

12. Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., Уракчеев Ш.К. О хирургической тактике при проникающих ранениях // Вестник хирургии. - 1989. - № 1. - С. 57-59.

13. Урман М.Г. Травмы живота / Пермь: ИПК «Звезда». - 2003. - 259 с.

14. Шевчук М.Г, Генык С.Н., Хохоля В.П., Панченко С.Н. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии / Киев: Здоровья. - 1988. - 230 с.

15. Шулутко А.М., Данилов А.И., Насыров Ф.Н. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 114.

16. Повреждения двенадцатиперстной кишки. /Д.В. Усов, Г.В. Копысов, В.А. Махнев и др. // Вестник хирургии. - 1982. - № 1. - С. 86-90.

17. Прудков М.И. Комбинирование классических и эндохирургических технологий: тенденции и проблемы инструментального обеспечения // Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». - Екатеринбург. - 1999. - С. 23-24.

18. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г. Каюмов Ф.А. и др. Хирургия абдоминальных повреждений / Москва. - 2005. - 220 с.

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: srb@yandex.ru.