Лопатин Д.В.(2), Куляпин А.В.(2), Аитова Л.Р.(1), Лопатин В.М.(2), Сибагатов Р.М.(1)

1) ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2) ГБУЗ МЗ РБ ГКБ №21, г. Уфа

* - Тезис опубликован в рамках материалов научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Актуальные вопросы колопроктологии», посвященной 50-летию службы колопроктологии в Республике Башкортостан 18 мая 2018 г., Уфа.

     Актуальность. Дивертикулярная болезнь толстой кишки – распространенное зaбoлевание с чaстотoй пopaжения до 30% населения от всей популяции. В данной группе больных в 10-60% случаях развиваются осложнения острого воспалительного характера и кишечные кровотечения. Наиболее частыми нозологическими формами являются острый дивертикулит (20%), перфорации (27,2%), кишечные свищи (1-23%), абсцессы. Перфорация дивертикула находится на четвертом месте среди причин экстренных хирургических вмешательств после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости и третьей – при наложении колостом. От осложнений воспалительного характера в течение года умирают 9,8% больных, из них вследствие образования абсцесса - 79%, гнойного перитонита - 84%, калового перитонита - 44%, кишечной непроходимости - 80%. Несмотря на широкую распространённость данного заболевания на сегодняшний день остаются нерешенным и спорными некоторые вопросы по диагностики и лечению осложнений. Консервативное лечение при первой госпитализации острых воспалительных осложнений ДБТК дает положительный эффект в 64-86% случаев. Из всех больных с острыми воспалительными осложнениями ДБТК в хирургическом лечении нуждаются 15-30%. При этом летальность на фоне хирургического лечения достигает 7-45%. Таким образом, распространённость заболевания, высокий уровень осложнений заболевания, значительный процент неудовлетворительных результатов диагностики и лечения обуславливает актуальность вопросов совершенствования диагностики и лечения больных данной группы.

     Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки на основе дифференцированного подхода с использованием разработанного лечебно-диагностического комплекса.

     Материалы и методы: Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 1292 пациентов с острыми воспалительными осложнениями ДБ ОК, находившихся на стационарном лечении в Городской Клинической больнице № 21 с 2002 по 2017 гг. Среди 1292 пациентов, включенных в исследование гендерное распределение, составило 63,7 % (n=823) женщин и 36,3% (n=469) мужчин, что почти в 2 раза больше. Среди 1292 пациентов по характеру воспалительного осложнения на первом месте был выявлен острый дивертикулит 927 случая (71,7%), на втором месте паракишечный инфильтрат 186 случаев (14,3 %) и на третьем месте перфоративный дивертикулит 179 случаев (13,8%).

     Все больные были распределены на две группы наблюдения: контрольная группа (2002-2009 гг.) и основная группа (2010-2017 гг.). В контрольной группе наблюдались 513 пациентов, а в основной группе 779 пациентов. Проведя анализ возраста в сравниваемых группах выяснилось, что практически каждый второй пациент находится в активном трудовом возрасте (до 60 лет). Диапазон возраста составлял 33-91 лет. Пациенты старшей возрастной группы преобладали среди больных с перфоративным дивертикулитом (средний возраст 64+11 лет), в группе больных с острым дивертикулитом и с острым воспалительным паракишечным инфильтратом средний возраст составил 58 + 14 лет и 61+12 соответственно.

     Острый дивертикулит установлен у 927 (71,7%) из 1292 пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни. Мужчин было 361 (38.9%), женщин - 566 (61,1%), диапазон возраста от 33 до 91 года. Средний возраст был 58 + 14 лет. В первые 48-72 часа с момента поступления из 927 больных с острым дивертикулитом было выполнено 111 (12%) диагностических лапароскопий для проведения дифференцированной диагностики и исключения показаний к срочному хирургическому вмешательству. Такое воспалительное осложнение как острый дивертикулит поддается консервативному лечению в 100% случаев. Исследовалось группа больных с острым дивертикулярным паракишечным инфильтратом - 186 (14,3%) из 1292. Мужчин было 65 (34.9%), женщин - 121 (65,1%). Из 186 больных с острым дивертикулярным паракишечным инфильтратом за первый период наблюдения находилось 74 (39,8%) больных, за второй период 112 (60,2%) пациентов. В первые 48-72 часа с момента поступления из 186 больных с острым дивертикулитом осложненным перидивертикулярным инфильтратом было выполнено 40 (21%) диагностических лапароскопий для проведения дифференцированной диагностики и исключения показаний к срочному хирургическому вмешательству. Больные с острым дивертикулитом осложненным перидивертикулярным инфильтратом поддается консервативному лечению в 100% случаев.

     Результаты и обсуждение. В нашей работе острый перфоративный дивертикулит с развитием местного ограниченного перитонита установлен у 73 (5,6%) из 1292. Мужчин было 23 (31.5%), женщин - 50 (68,5%). Из 73 больных с перфоративным дивертикулитом, осложненным перфорацией и местным ограниченным за первый период наблюдения находилось 31 (42,5%) больных, за второй период 42 (57,5%) пациентов. Перфоративный дивертикулит, осложненный местным ограниченным перитонитом как первое проявление острого дивертикулита отмечено у 59 (80,8%) больных. В результате проведенного диагностического алгоритма у 18(24,6%) из 73 больных с перфоративным дивертикулитом, осложнённым местным ограниченным перитонитом выставлены показания для проведения экстренной лапароскопии, которая была выполнена в сроки от 4 до 12 часов от момента госпитализации. В 21 (28,6%) начатая интенсивная противовоспалительная терапия, которая спустя 48 часов не привела к тенденции стихания воспалительного процесса и лапароскопия выполнена в отсроченном порядке. В 34 (46,6%) случаях после начатой интенсивной противовоспалительной терапии отмечена положительная динамика, в следствии чего возникла возможность проведения дальнейших диагностических мероприятий.

     Перфорация дивертикула с прорывом в брюшную полость и развитием гнойного перитонита выявлена у 57 (4,4%) из 1292 случаев. Мужчин было 23 (40.4%), женщин - 34 (59,6%). Из 57 больных с перфоративным дивертикулитом, осложнённым гнойным перитонитом за первый период наблюдения находилось 21 (36,8%) больных, за второй период 36 (63,2%) пациентов. Сроки выполнения оперативного пособия находились в пределах от 2 до 10 часов. В 48 (84,2%) случаях время от госпитализации до оперативного вмешательства составило 3 часа. Операция типа Гартмана выполнена у 26 (45,6%) больных, операция Микулича выполнена в 11(19,2%) случаях, левостороняя гемиколэктомия выполнялась у 7 (12,3%) больных, экстероризация перфорированного участка ободочной кишки была выполнена в 13(22,8%) случаях у больных. Перфорация дивертикула с прорывом в брюшную полость и развитием калового перитонита выявлена у 49 (3,7%) из 1292 случаев. Мужчин было 16 (32,6%), женщин 33 (67,4%). Из 49 больных в контрольной группе наблюдения с перфоративным дивертикулитом, осложненным каловым перитонитом находилось 19 (38,8%) больных, в основной группе 30 (61,2%) пациентов. В 29 (61%) случаях время от госпитализации до оперативного вмешательства составило 3 часа. У 20 (39%) больных в связи с тяжестью состояния была проведена предоперационная подготовка, но не позднее 8 часов после поступления. Операция типа Гартмана выполнена у 5 (9%) больных, операция Микулича выполнена в 13 (26%)случаях, левостороняя гемиколэктомия не выполнялась в связи с тяжестью больных и такой объём оперативного вмешательства был не допустим, экстероризация перфорированного участка ободочной кишки была выполнена в 31 (65%) случаях у больных.

     Выводы. 1. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни имеют четкие клинические проявления, выявление которых возможно только на основании комплексного обследования больных. 2. Нами разработан диагностический алгоритм, позволяющий конкретизировать выбор консервативных и оперативных методов лечения больных с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки. 3. На основе четких критериев разработана шкала для определения тактики лечения больных с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки. 4. При выборе оперативного лечения у больных с перфоративным дивертикулитом с развитием гнойного или калового перитонита необходимо учитывать тяжесть состояния, механизм развития и распространенность воспалительного процесса, мы рекомендуем выполнять резекцию ободочной кишки по типу операции Гартмана или по типу операции Микулича. 5. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволил сократить среднюю длительность пребывания больных в стационаре с 19±2 к/д до 16,5±1,5 к/д при остром дивертикулите и с 21,5±3,5 к/д до 18,5±1,5 к/д при перидивертикулярном инфильтрате, в 46,6% случаях у больных перфоративным дивертикулитом с осложненным местным ограниченным перитонитом провести консервативное лечение с последующим проведением отсроченного радикального оперативного лечения.

Метки и направления этого материала: