Травма толстой кишки: хирургическая тактика*

Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Мехдиев Д.И.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

* - Тезис опубликован в рамках материалов научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Актуальные вопросы колопроктологии», посвященной 50-летию службы колопроктологии в Республике Башкортостан 18 мая 2018 г., Уфа.

     Актуальность. В общей структуре абдоминальных травм повреждение толстой кишки (ТК) находится на 3-4 месте, наблюдаясь в 2,9 раза реже, чем травма тонкой кишки из-за более благоприятного анатомического расположения и составляет 4-17%, поэтому для ТК, как правило, необходимо более серьезное травмирующее воздействие на организм из вне. В связи с этим 70-89% травма ТК является множественной или сочетанной. Ранения ТК в встречаются в 12,4% случаях травмы живота (ТЖ). Летальность достигает 11%. Таким образом, в литературе нет единых подходов к ведению пострадавших с повреждением ТК, нет четких показаний к формированию первичного анастомоза или колостомы. Также отсутствует единый подход по поводу способов завершения резекции ободочной кишки. Все это определяет перспективы работы в данном направлении.

     Материал и методы. На основе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 59 пострадавших с травматическими повреждениями ТК из группы контроля, а так же на основании анализа литературных данных, касающихся данной проблемы, нами разработана шкала оценки риска несостоятельности швов при повреждении ТК, пользуясь которой нами выставлялись или не выставлялись показания к формированию (превентивной) кишечной стомы после ушивания повреждений ТК или после резекции ее сегмента с формированием первичного межкишечного анастомоза (илеостомы в случае повреждения правого фланга ТК). Анализ 9 случаев несостоятельности ушитых повреждений ТК контрольной группы при различных интраоперационных ситуациях показал, что во всех данных 9 случаях несостоятельности швов кишечная стома не формировалась, а выполнялось лишь ушивание места повреждения ТК или ее резекция.

     Соотношение шансов при столь малом числе случаев достоверно подсчитать невозможно, но если учитывать только частоту встречаемости несостоятельных швов, то в первом случае она составляет 53%, во втором 0%, по критерию Z это различие даже при малочисленной выборке статистически значимо p<0,006. Это значит, что при формировании кишечной стомы случаи несостоятельности швов практически невероятны. Отказ от формирования стомы при наличии распространенного гнойного или калового перитонита, абсцесса в зоне повреждения кишки в 100% случаев приводил к несостоятельности швов ТК, при выполненной резекции ТК по тем или иным показаниям в 33,3%, при ушивании множественных повреждений ТК в 41,7% случаев. Что касается разработанной шкалы, то сумма баллов, выявленных как до так и во время операции признаков (критериев) в конечном итоге согласно данной шкале и должна определять дальнейшую тактику при травматических повреждениях ТК. Так при сумме баллов до 2 включительно предлагается выполнять ушивание участка повреждения кишечным швом без формирования (превентивной) кишечной стомы, а при сумме 3 и более предлагается формировать кишечную стому после ушивания повреждений (резекции поврежденного участка ТК) или выводить место повреждения на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы. Во всех случаях после выполнения резекции ТК, выполненной по тем или иным показаниям (множественные ранения, повреждение брыжейки с нарушением питания стенки кишки и т.д.), на фоне травмы живота предлагается формировать или превентивную двухствольную или же одноствольную (в случае обструктивной резекции) кишечную стому.

     Согласно разработанной шкале максимальный риск несостоятельности швов при травме ТК имеется в случаях размозжения стенки ТК, повреждения ее брыжейки с нарушением питания кишки, наличия распространенного гнойного или калового перитонита или внутрибрюшного абсцесса, при повреждении более ½ окружности кишки, так же в случае огнестрельного характера ранения. Данным категориям присвоено 3 балла, так как данные литературы и собственный опыт показывают, что в этих ситуациях раиск несостоятельности швов крайне высокий и частоту несостоятельности снижает только формирование кишечной стомы. Так размозжение стенки ТК и огнестрельные ее повреждения в большинстве случаев требуют выполнение резекции, которая по мнению большинства авторов требует формирование кишечной стомы ввиду выполнения оперативного вмешательства на переполненой калом не подготовленной кишке. К тому же при огнестрельных ранениях формируется зона контузии стенки кишки, что в свою очередь так же может привести к несостоятельности швов ушитого повреждения. Распространенный гнойный или каловый перитонит, а так же абсцесс в зоне повреждения ТК сопровождаются воспалительной инфильтрацией кишечной стенки, что так же, по данным многочисленных авторов, в большинстве случаев ведет к несостоятельности швов ушитых повреждений. Это подтверждает и частота случаев несостоятельности у пострадавших с травмой ТК, осложненной перитонитом из группы контроля. В литературе имеются единичные публикации, указывающие на возможность завершения операции при травме ТК первичным швом практически во всех случаях, но опять же собственный опыт идет в разрез с рекомендациями данных авторов. Повреждение более ½ окружности кишки так же оценено в 3 балла ввиду наличия множества публикаций, в которых рекомендуется в таких случаях формировать разгрузочную стому. По 2 балла нами было присвоено следующим ситуациям ввиду того, что ни по нашим данным и ни по данным литературы на этот счет однозначного мнения нет, но все же наличие этих категорий мы посчитали существенными факторами риска несостоятельности швов при травме ТК. Во-первых, множество каловых камней могут препятствовать пассажу кишечного содержимого по самой кишке и приводить в свою очередь к повышению внутрикишечного давления, к тому же наличие множества каловых камней в просвете ТК говорит о наличии у пострадавшего признаков хронического колостаза. Все это может в послеоперационном периоде приводить потенциально к несостоятельности швов. Во-вторых, известно, что в левых отделах ТК внутрикишечное давление максимальное, что по нашему мнению и мнению большинства авторов является значимым фактором риска несостоятельности швов ТК. К тому при повреждениях прямой кишки мнения большинства авторов сходятся на необходимости завершения операции в таких случаях формированием разгрузочной кишечной стомы. В-третьих, множественные повреждения ТК так же повышают риск несостоятельности швов ушитых повреждений по принципу суммирования рисков и зачастую требуют выполнение резекции кишки. В литературе имеются публикации, где в данном случае рекомендуется формировать превентивную кишечную стому. Декомпенсированный травматический или геморрагический шок является значимым фактором риска несостоятельности по мнению большинства авторов. Характеристикам повреждений, которые сами по себе по отдельности не ведут к несостоятельности швов по данным литературы и по нашим данным, но вкупе с другими факторами риска могут привести к этому грозному осложнению в послеоперационном периоде, нами присвоено по 1 баллу.

     Обширные ЗК сопровождаются парезом кишечника в послеоперационном периоде более чем в половине случаев, что увеличивает внутрикишечное давление и так же может привести к несостоятельности швов, а гематомы брыжейки ТК могут нарушать кровоснабжение отдельного сегмента ТК и так же привести к данному осложнению. Риск несостоятельности швов при закрытой травме мы объясняем тем, что в случае закрытой травмы по аналогии с огнестрельным ранением в месте повреждения стенки ТК по нашим данным имеется перифокальная зона контузии распространяющаяся на 7-10 мм от места разрыва кишки.

     Результаты исследования. Ориентируясь на данную разработанную шкалу нами оперировано 78 пострадавших с травмой ТК из основной группы клинического материала. Результаты лечения обеих групп подверглись сравнению. Исследуемые группы были сравнимы по тяжести повреждений организма (шкала ISS) и органа (шкала OIS), по половому составу, возрасту. Так в целом по обеим группам средняя тяжесть повреждений по шкале ISS составляла (M±σ) 21,9±5,2 баллов, в основной группе 22,3±5,3 баллов, а в контрольной 21,4±4,9 баллов (р>0,31). По шкале OIS средняя тяжесть повреждения ТК составляла (M±σ) 3,17±1,1 баллов, в основной группе 3,15±1,12 баллов, а в контрольной 3,19±1,08 баллов (р>0,91). Всего среди поступивших пациентов мужчин было 104 (75,9%), женщин 33 (24,1%). Из них в основной группе мужчин было 60 (76,9%), женщин 18 (23,1%), в контрольной группе мужчин 44 (74,6%), женщин 15 (25,4%) Долевое соотношение мужчин и женщин в обеих группах также значимо не различалось (р>0,75). Возраст пострадавших колебался от 17 до 76 лет, составляя в среднем (M±σ) 34,7±8,6 лет. В основной группе средний возраст составил 33,5±9,5 лет, в контрольной 35,1±7,9 лет и значимо не различался (р>0,32). В 27случаях (19,7%) травма носила сочетанный характер. По ободочной кишке различий в частоте встречаемости закрытых и открытых травм между основной и контрольной группами не было (p>0,88). По прямой кишке различия в частоте встречаемости оценить невозможно из-за малочисленности таких случаев. Всем пострадавшим обеих групп проводилась антибактериальная терапия, оперативные вмешательства выполнялись под интубационным наркозом с миорелаксацией. Повреждения стенки ТК ушивались узловыми швами двухрядно с использованием атравматичного шовного материала. Техника формирования кишечных стом в обеих группах была идентичная и заключалась в выведении участка кишки на переднюю брюшную стенку с выворачиванием слизистой кишки и фиксацией ее швами к коже. Во всех случаях операция завершалась дренированием раны после проведения первичной хирургической обработки раны (в случае открытой травмы живота) и дренированием брюшной полости. В основной группе клинического материала в случае выполнения резекции ТК операция всегда завершалась формированием кишечной стомы. Умерло после операции в основной группе 4 (5,12%), а в контрольной 6 (10,2%) пострадавших. В основной группе среди умерших пострадавших несостоятельность швов имела место у 2, а в контрольной у 3. Причиной смерти остальных пострадавших был тяжелый декомпенсированный травматический шок. Так как не во всех случаях летальность у данных пострадавших была связана не с травмой ТК, а с повреждением других органов, обширной кровопотерей и шоком, особенно при сочетанной травме. Поэтому объективно судить об эффективности предложенной шкалы оценки риска несостоятельности швов ушитых повреждений ТК возможно лишь по показателям частоты несостоятельности в обеих клинических группах. При статистической обработке данных в учет не брались пострадавшие с травмой ТК, умершие от других причин. В основной группе пострадавших несостоятельность швов ушитых повреждений ТК имела место в 2 (2,6%) случаев, в контрольной группе в 9 (16,1%) (р<0,01), статистически достоверные различия данных показателей говорят об эффективности предложенной шкалы. При этом различия в количестве стомированных пострадавших в основной (53 или 67,9%) и в контрольной (33 или 55,9%) группах статистически не достоверны (р>0,15).

     Выводы. Таким образом, четкая оценка периоперационной ситуации при травматическом повреждении ТК с использованием шкалы оценки риска несостоятельности швов повреждения позволяет избежать такого грозного сложно своевременно диагностируемого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов, обоснованно и своевременно выставляя показания к формированию кишечной стомы, вместе с тем, не увеличивая количество стомированных пострадавших.

Метки и направления этого материала: