Наш опыт диагностики и лечения миксом червеобразного отростка.

Хасанов А.Г.1, Шамсиев Р.Э.1, Бадретдинов А.Ф.1, Бакиров С.Х.2, Мусин А.Р.2, Ибатуллин Э.Р.2, Бакиров И.С.2

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», кафедра хирургических болезней, 2ГКБ № 8 г. Уфы

 

      Введение

      Мукоцеле червеобразного отростка — кистозное расширение просвета аппендикса с наличием слизистого содержимого — редкая патология, впервые описанная Rokitansky в 1842 г., дополненнаяв 1863 г. Virchow. Термин «мукоцеле»был предложен Fere в 1877 г. Мукоцеле аппендикса по последним данным (результаты аутопсии 43 000 аппендэктомий) составляет 0,2–0,3 % [15]. Данные по распространенности заболевания среди женщин и мужчин противоречивые: есть материалы о преобладании пациентов женского пола [2, 16]. По мнению большинства авторов, основной причиной возникновения мукоцеле является хроническая обструкция просвета аппендикса, приводящая к гиперплазии слизистой и патологическому накоплению слизистого содержимого [1, 5]. По данным других публикаций, мукоцеле представляет собой мезенхимальную опухоль, чаще — доброкачественной природы [13]. Хотя подавляющее большинство описываемых случаев мукоцеле связано с выявленной при гистологическом исследовании цистаденомой, не следует забывать о возможном наличии цистаденокарциномы: по некоторым данным, от 12 до 36% случаев мукоцеле [6, 9, 16].

      Клинические проявления мукоцеле аппендикса могут широко варьировать от практически полного отсутствия жалоб и симптоматики (примерно в 50 % случаев) до выраженной болезненности в правом нижнем квадранте, вплоть до картины «острого живота» [2, 13, 16]. В литературе есть данные, что нарастание клинической симптоматики может указывать на злокачественный характер развития мукоцеле [3, 16]. При осмотре пациента может быть выявлено пальпируемое образование в правой подвздошной области [13]. Современные методы диагностики помогают установить верный диагноз, хотя специфичных признаков мало [9, 13, 17]. Максимально информативным методом признается компьютерная томография (КТ), особенно в сочетании с ультразвуковой диагностикой [9, 11, 17]. При этом наиболее специфичными КТ-признаками мукоцеле являются выявление кистовидного образования, связанного с правой подвздошной областью, наличие пристеночных кальцификатов и (или) неравномерного утолщения стенки, а также сочетание этих признаков [9, 15, 17]. Тем не менее, те же авторы констатируют, что все эти признаки в половине случаев могут отсутствовать и о диагнозе патологии аппендикса может свидетельствовать только наличие анатомической связи выявляемого образования с областью слепой кишки. Ультразвуковой метод также является достаточно информативным, при этом диагностически значимым испецифичным признается симптом «луковой чешуи (кожуры)» (anonion skin sign), представляющий собой наличие эхогенных складчатых структур в просвете анэхогенного образования (эквивалент густой, плотной, расположенной слоями слизи) [4]. Типичная эхографическая картина мукоцеле обычно представляет собой овальное кистозное образование правой подвздошной области, прилежащее к слепой кишке. Структура его может быть как гомогенной, так и гетерогенной, а стенки как гладкими, так и утолщенными, с пристеночными включениями. Магнитно-резонансная томография (МРТ) для диагностики мукоцеле используется реже, так как считается, что метод КТ более информативен для возможного выявления связи патологического образования с областью слепой кишки и аппендикса. Обычно при МРТ измененный червеобразный отросток с муцинозным содержимым в просвете выглядит как кистозное образование низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ, не накапливающее контрастный препарат [8].

      Тем не менее, несмотря на накопленный практический опыт, мировые данные свидетельствуют, что верный предоперационный диагноз по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики устанавливается крайне редко [11]. Мукоцеле часто является случайной находкой при использовании инструментальных методов диагностики или во время выполнения хирургической операции [17]. По данным, полученным от хирургов, верный предоперационный диагноз был поставлен только у 20–30 % пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом мукоцеле [4]. С использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии верный диагноз ставился в 1 из 3 случаев [8]. В последние годы появились данныеотдельных авторов об улучшении предоперационной диагностики мукоцеле аппендикса (верный предоперационный диагноз установлен у 44,5% оперированных пациентов), однако следует уточнить, что во всех описываемых случаях пациенты поступали в клинику с симптомами острого аппендицита или «острого живота» [18]. Особенно важно установление предоперационного диагноза «мукоцеле» для предотвращения грозного осложнения этого заболевания — псевдомиксомы брюшины, развивающегося при спонтанном или ятрогенном разрыве измененного червеобразного отростка [14]. При установленном диагнозе мукоцеле, даже при благоприятном течении заболевания, обязательна аппендэктомия с проведением лапаротомии[7], так как лапароскопия опасна из-за риска перфорации и последующих осложнений.

      Собственные клинические случаи диагностики и лечения мукоцеле аппендикса.

      Больная П. 55 лет. госпитализирована в плановом порядке в 1-е хирургическое отделение ГКБ № 8 г. Уфы с жалобами на постоянные боли в области пупка и правой половине живота, отдающие в правую поясничную область в течение более 10 лет. Пациентка амбулаторно проходила обследование и лечение в поликлинике по месту жительства. В анамнезе - простудные заболевания, ОРВИ, ГЛПС в 2001 году. Состояние при госпитализации средней степени тяжести. Живот при пальпации мягкий, болезнен в правой подвздошной области, где приглубокой пальпации определяется мягко эластическое образование с нечеткими контурами 5х10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные.

       ОАК от 19.12.2016 г.: Л-6,8; Эр.-3,98; Hb-123 г/л; СОЭ - 26 мм/ч;

      ОАМ от 19.12.2016 г.: уд.вес 1011, белок-отр., р-я кисл. ph-5;

      Б/х анализ крови: общий билирубин - 9,0 мкмоль/л, общий белок - 67,4 ммоль/л, креатинин - 90 ммоль/л, АЛТ - 16,7 ед., АСТ - 19,4 ед., глюкоза - 5,4 ммоль/л.

      УЗИ от 17.11.2016 г. - Лоцируется образование в области верхнего полюса правой почки повышенной эхогенности, неоднородной структуры. Заключение: Образование правой почки, кишечника, брюшной полости?

      УЗИ от 13.12.2016 г. - Забрюшинно справа визуализируется гипоэхогенное образование размерами 82х30 мм, неоднородное по структуре с жидкостным компонентом.

      КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 18.11.2016 г. - В правой половине брюшной полости с уровня нижнего полюса правой почки между петлями тонкой кишки выявляется округлое образование плотностью около 30 ед.H. с обызвествлением по контуру и наличием плотного участка в просвете, размеры образования  48х39х70 мм, контуры его четкие и ровные. Закл.: КТ-признаки объемного образования правой половины брюшной полости (эхинококк?).

      КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 29.11.2016 г. - В забрюшинном пространстве правого гипогастрия, подвздошной области кзади от слепой и восходящей ободочной кишки определяется объемное образование вытянутой формы, размером 40х49 мм. В аксиальном сечении, протяженностью вертикально 110 мм, с четким, местами водянистым контуром, стенки в целом равномерной толщины 3-4 мм., по правому контуру частично кальцинированы, плотность в толще +19+30 ед.Х.. Объемное образование забрюшинного пространства во все фазы контрастирования в толще сохраняет плотность до +31 ед.Х., в нижних отделах определяются внутрипросветные участки накопления контрастного вещества в венозную фазу до +80 ед.Х размером по медиальному контуру четкой 10х7 мм,по переднему 9х8 мм. Признаков инвазии в окружающие структуры не выявлено. Определяются сосуды вокруг образования.  Заключение: КТ картина объемного образования, преимущественно жидкостной структуры правой подвздошной области без органной принадлежности, без признаков инвазии в окружающие органы.

      Ирригография от 23.11.2016 г. R-заключение: Рентгенологические признаки хронического колита. Недостаточность баугиниевой заслонки. Долихосигма.

      ФГДС от 21.11.2016 г. Заключение: Острый эрозивный антральный гастрит. Бульбит. Дистальный катаральный эзофагит. Дуаденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей.

      Проведенные амбулаторно методы исследования, в основном, противоречивы и не позволяют объективно установить топику объемного образования и орган из которого исходит опухоль и ее истинные размеры.

      После предоперационной подготовки и обследования 5.12.2016 г. произведена операция под инкубационным наркозом - аппендектомия. Макропрепарат - червеобразный отросток размерами 15х6 см, стенки отростка утончены, напряжен, в просвете слизеподобная вязкая масса серо-желтого цвета (рис. 1, 2, 3).

      Гистология: № 142503-7/3 от 16.12.16 г. Закл.: Хронический аппендицит. Миксома червеобразного отростка. 

                       

Рис. 1. Удаленный макропрепарат - миксома червеобразного отростка.

 

Рис. 2. Удаленный макропрепарат – миксома и вскрытый просвет червеобразного отростка.  Рис. 3. Интраоперационный макропрепарат - миксома червеобразного отростка.

       Следующий клинический пример: больная Я. 67 лет, госпитализирована в плановом порядке в 1-е хирургическое отделение ГКБ №8 г. Уфы 26.12.2016 г. с жалобами на периодическую болезненность в правой подвздошной области. Считает себя больной в течение нескольких месяцев. Обратилась в поликлинику, направлена на УЗИ ОБП - обнаружено образование в правой подвздошной области, по поводу которого направлена на плановое оперативное лечение.

      УЗИ ОБП от 12.10.16 г. По наружному контуру в паренхиме правой почки определяется анэхогенное образование 19,2х20,6 мм, выступающее за контур почки. В правой подвздошной области определяется неправильной формы (гантелевидной) пониженной эхогенности образование, неоднородной структуры размерами 98,8х34х50,0 мм. Кровоток определить не удается. Закл.: Объемное образование правой подвздошной области. Киста паренхимы правой почки.

      УЗИ ОБП от 23.11.16 г. В правой подвздошной области определяется вытянутой формы гипоэхогенное образование 90х38 мм с ровным контуром, неоднородной структуры, кровоток периферический. Закл.: Образование правой подвздошной области.

      КТ ОБП от 13.04.16 г. В нижнем этаже брюшной полости в области внутренней стенки слепой кишки определяется киста брыжейки овальной формы, изогнута в форме крючка, диаметром 32,1мм, длиной 99 мм, плотность содержимого от 2 до 25 ед.H. Закл.: Киста брыжейки. Дифференцировать с объемным образованием слепой кишки и червеобразного отростка.

      ОАК от 13.12.16 г. Л - 5,0 ; Эр. - 4,2; Hb - 123 г/л; СОЭ - 38 мм/ч; гематокрит - 37,8%.

      Б/х анализ крови: общий белок 66,5 г/л; общий билирубин - 12,6 мкмоль/л; мочевина 3,4 ммоль/л.

 

Рис. 4. Компьютерная томограмма больной Я. (объемное образование правой подвздошной области). 

      26.12.16 г. после предоперационной подготовки под наркозом произведена диагностическая лапароскопия – в правой подвздошной области выраженный спаечный процесс. Спайки разъединены острым и тупым путем. Купол слепой кишки расположен в типичном месте. Червеобразный отросток размерами 30х90 мм, напряжен, стенка его без воспалительных и деструктивных изменений, расположен позади от терминального отдела подвздошной кишки, дистальная часть его у входа в малом таз. Имеются рубцово-спаечные сращения отростка с подвздошной кишкой. Что и явилось причиной конверсии к лапаротомии по Волковичу-Дьяконову. С техническими трудностями отросток выделен из сращений, произведена антеградная аппендектомия.

Рис. 5. Червеобразный отросток с утонченными стенками, в просвете желеобразная масса серо-белого цвета и гиперемированная слизистая.

      Гистология от 26.12.16 г. - хронический аппендицит. Мукоцеле червеобразного отростка

 

      Выводы

  1. Мукоцеле аппендикса — редкая патология, которая может привести к серьезным осложнениям. Методы лучевой диагностики, особенно сочетание компьютерной или магнитно-резонансной томографии и ультразвукового сканирования, могут помочь в установлении верного дооперационного диагноза. Однако современные данные свидетельствуют о трудностях диагностики этой патологии, даже при наличии полного арсенала радиологического оборудования и подготовленных специалистов.
  2. Лапароскопический метод диагностики является оптимальным методом при дифференсации мукоцеле червеобразного отростка с периаппендикулярным инфильтратом и опухолями и кистами правой подвздошной области брюшной полости.
  3. Лапароскопический метод лечения в случае напряжённого мукоцеле червеобразного отростка представляет определенные трудности, связанные с возможной случайной перфорацией и диссеминацией мукоцеле по брюшной полости.

 

      Литература

  1. Сидорова Е. Е., Пугачева О. Г., Степанова Ю. А. и др. Мукоцеле аппендикса. Обзор литературы и описание собственного клинического наблюдения // Мед. визуализация. - 2008. -  №1. - C. 72.
  2. Aho A.J., Heinonen R., Lauren P. Benignand malignant mucocele of the appendix // Acta Chir. Scand. - 1973. - V. 139 (4). - P. 392–400.
  3. Carr N.J., McCarthy W.F., Sobin L.H. Epithelial noncarcinoid tumors and tumor-like lesions of the appendix: a clinicopathologic study of 184 patients with a multivariate analysis of prognostic factors // Cancer. - 1995. - V. 75. - P. 757-768.
  4. Dgani S., Shapiro I., Leibovitz Z. et al. Sonographic appearance of appendiceal mucocele // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 19. - P. 99-101.
  5. Francica G., Lapiccirella G., Giardiello C. et al. Giant mucocele of the appendix. Clinical and imaging findings in 3 cases //J. Ultrasound Med. - 2006. - V. 25. - P. 643-648.
  6. Higa E., Rosai J., Pizzimbono C.A. et al. Mucosal hyperplasia, mucinous cystadenoma, and mucinous cystadenocarcinoma of the appendix. A re-evaluation of appendiceal mucocele // Cancer. - 1973. - V. 32 (6). - P. 1525–1541.
  7. Isaacs K.L., Warshauer D.M. Mucoceleof the appendix: computed tomographic, endoscopic, and pathologic correlation // Am. J. Gastroenterol. - 1992. - V. 87. - P. 787-789.
  8. Koga H., Aoyagi K., Honda H. et al. Appendiceal Mucocele: Sonographic and MR Imaging Findings // Am. J. Roentgenol. - 1995. - V. 165 (6). - P. 1552.
  9. Kim S.H., Lim H.K., Lee W.J. et al. Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT findings // Abdominal Imag. - 1998. - V. 23. - P. 292-296.
  10. Landen S., Bertrand C., Maddern G.J. et al. Appendiceal mucocele and pseudomyxoma peritonei // Surg. Gynecol. Obstet. - 1992. - V. 175. - P. 507-510.
  11. Madwed D., Mindelzun R., Jeffrey R.B. Mucocele of the appendix: imaging findings // Am. J. Roentgenol. - 1992. - V. 159. - P. 69-72.
  12. Nakao A., Sato S., Nakashima A. et al. Appendiceal mucocele of mucinous cystadenocarcinoma with a cutaneous fistula // J. Int. Med. Res. - 2002. - V. 30. - P. 452-456.
  13. Pickhardt P.J., Levy A.D., Rohrmann C.A. et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation // Radiograph. - 2003. - V. 23 (3). - P. 645–662.
  14. Prayson R.A., Hart W.R., Petras R.E. Pseudomyxoma peritonei. A clinicopathologic study of 19 cases with emphasison site of origin and nature of associatedovarian tumors // Am. J. Surg. Pathol. - 1994. - V. 18. - P. 591–603.
  15. Stang A., Braumann D., Teichmann W. Mucocele of the appendix. Incidental sonographic discovery and resection // Dеtsch. Med. Wochenschr. - 2004. - V. 129. - P. 2295-2298.
  16. Stocchi L., Wolff B.G., Larson D.R. et al. Surgical treatment of appendiceal mucocele // Arch. Surg. - 2003. - V. 138. - P. 585–589.
  17. Zissin R., Gayer G., Kots E. et al. Imaging of mucocele of the appendix with emphasison the CT findings: a report of 10 cases // Clin. Radiol. - 1999. - V. 54. - P. 826-832.
  18. Yakan S., Caliskan C., Uguz A. et al. A retrospective study on mucocele of the appendix presented with acute abdomenor acute appendicitis // Hong Kong J. of Emergency Med. - 2011. - V. 18 (3). - P. 144–149.

Метки и направления этого материала: