Тимербулатов В.М.1, Гарипов Р.М.1, Шамилов Р.Р.2

1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, 2ГБУЗ МЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфа

 

Введение, актуальность

            Острый панкреатит – острое хирургическое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит первичный отек или асептический некроз паренхимы железы, с возможным развитием инфицирования железы и забрюшинной клетчатки. Рост заболеваемости острым панкреатитом в настоящее время остается актуальным, в особенности рост числа больных деструктивными формами заболевания, которые ассоциируются с частым развитием гнойно-септических осложнений. Заболеваемость на уровне от 200 до 800 на 1 млн человек населения в год. Смертность составляет около 2 на 1000 человек населения РФ [4, 5].

      По нашим данным этиологией острого панкреатита является:

  • желчнокаменная – 43,2%;
  • алкогольная – 30,8%;
  • идиопатическая -14,7%;
  • смешанная – 11,3%.

      В последние годы были внесены изменения в классификации Атланта – Волгоград, приведенные на IX съезде хирургов России. Дополнения к Международной классификации острого панкреатита целиком и полностью соответствуют основным ее принципам и хорошо зарекомендовали себя на практике (рис. 1).

                       

Рис. 1. Классификация Атланта (1992), дополненная на XI съезде хирургов Волгоград (2000).

      Выделяют три клинические формы по тяжести: легкий острый панкреатит, средний острый панкреатит и тяжелый острый панкреатит [2].

  1. Острый панкреатит лёгкой степени. Наиболее часто встречаемая клиническая форма ОП - 85%. Летальность минимальная (0,5%) и встречается у больных, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит).
  2. Острый панкреатит средней степени. Частота встречаемости 10%, летальность - 10-15%. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений  заболевания (перипанкреатический инфильтрат, киста, абсцесс), или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не боле 48 часов).
  3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза, или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

      Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение с двумя пиками летальности. Различают две основные фазы течения острого панкреатита.

      1-я фаза – фаза токсемии, обусловлена формированием ССВО в течение 7-14 дней от начала заболевания, как результат аутолиза и некробиоза ПЖ и забрюшинной клетчатки. В эту фазу заболевания тяжесть состояния больных обусловлена панкреатогенной токсемией, которая может привести к панкреатогенному шоку и ранней полиорганной недостаточности.

      2-я фаза – поздняя, фаза секвестрации начинается с 3-й недели и из-запрогрессирования деструкции железы и парапанкреатической клетчатки может длиться до нескольких месяцев.

      Причиной смерти от острого панкреатита в 1-2 фазах до 14 суток может быть в результате ферментативного шока, печеночно-почечной недостаточности, сердечнососудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии. В Поздние сроки, после 21 суток причиной смерти могут быть гнойно-септические осложнения, сепсис, полиорганная недостаточность.

      В хирургии острого панкреатита важным вопросом является динамическая оценка тяжести состояния больного. В настоящее время в зависимости от оснащенности лечебного учреждения в комплексной оценки степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные по точности и срокам выполнения клинико-лабораторные (системы шкалы Ranson, Glasgow, Apache 11, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов) методы. Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина – маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [3, 6].

      При диагностике острого панкреатита на первом этапе в стационаре учитываются:

  1. Клинико-анамнестические данные;
  2. Лабораторные показатели: а) общий анализ крови и мочи, коагулограмма; б) амилаза крови;
  3. Сонографические симптомы (УЗИ брюшной полости);
  4. В трудных случаях для дифференциальной диагностики выполняется КТ с болюсным усилением.

      Показаниями для ранней КТ или МРТ являются:

  1. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;
  2. Необходимость диагностики панкреонекроза, его конфигурации при прогрессировании прогностических признаков ОП тяжелой степени;
  3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

      Ежегодное увеличение больных острым панкреатитом заставляет искать возможность уточненной диагностики. Этому во многом способствует ультразвуковое исследование, которое уже в приемном отделении стационара позволяет получить информацию о состоянии поджелудочной железы.

      КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно некротических масс, распространение воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного панкреонекроза.

      Точность ультразвукового исследования при панкреонекрозе достаточно велика и составляет от 87 до 94%. КТ брюшной полости является самым чувствительным методом исследования (71-100%) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта [1].

      Не рекомендуется выполнять КТ в раннем периоде для оценки тяжести поражения в связи с угрозой усиления некроза и почечной недостаточности на фоне приема внутривенных контрастных веществ. Решение выполнять КТ обычно должно быть принято спустя 5–7 дней от момента госпитализации пациента для оценки возможных осложнений. При этом должна использоваться оценка индекса тяжести КТ по Бальтазару для выбора хирургической тактики у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом, который варьирует от 0 до 10 баллов (рис. 2). 

Рис. 2. Оценка степени тяжести острого панкреатита по КТ индексу тяжести Бальтазара.

      Значение КТ – индекса от 0 до 3 баллов соответствует категориям А, В, С по Бальтазар и указывает на некроз от 0 до 30% поджелудочной железы. Значение КТ–индекса от 4 до 6 баллов соответствует категориям D, Е по Бальтазар и отражает некроз более 50% поджелудочной железы.

      При КТ-индексе Бальтазар менее или равным 3 баллам, то есть при отечной форме острого панкреатита или мелкоочаговом панкреонекрозе, больному показано проведение интенсивной терапии. Хирургическое лечение в данном случае не показано, так как некроз поджелудочной железы отсутствует, или не превышает 30%, и нет признаков инфицирования зоны некроза.

      Больным с индексом тяжести 0 – 2 выполняют динамическую КТ только при клиническом ухудшении состояния. Для больных с индексом тяжести более 2 динамическая КТ показана при отсутствии динамики заболевания.

      В нашей клинике используется и УЗИ для оценки тяжести состояния с применением таблицы Бальтазар. Данный метод эффективен только при 1 фазе панкреонекроза. Оценка индекса тяжести проводится аналогично с таблицей шкалы Бальтазар при КТ исследовании [2].

      КТ и УЗИ выполняют для планирования транскутанных пункций или дренирования жидкостных образований под их наведением. Кроме того, КТ  позволяет выполнять планирование рациональных доступов и объема хирургического вмешательства при осложнениях панкреонекроза.

      Дополнительным методом ранней и точной дифференциальной диагностики инфицирования очагов некроза поджелудочной железы является чрескожная тонкоигольная биопсия тканей поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ с последующей немедленной окраски биоптата по Грамму и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

      С развитием миниинвазивной хирургии эти методы стали широко и активно применятся в диагностике и лечении панкреонекроза. По нашему мнению, лапароскопия является ведущим лечебным методом при неинфицированном панкреонекрозе. Исключением являются только больные с множественными ранее перенесенными лапаротомиями.

      Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного поражения брюшной полости с взятием выпота на амилазу, состояние поджелудочной железы, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецистостому.

      Преимуществами этого вмешательства является малая травматичность, небольшая продолжительность (в среднем около 40 мин).

      Показаниями к лапароскопии считают проведение дифференциальной диагностики перитонита различной этиологии, а также верификацию формы клинически диагностированного панкреонекроза, дренирование (лаваж) брюшной полости при ферментативном перитоните, выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии.

      I. Протокол лечения легкой степени включает в себя:

  1. экстренная госпитализация;
  2. введение спазмолитиков, анальгетиков;
  3. зондирование желудка;
  4. местная гипотермия;
  5. голод;
  6. инфузионная терапия в объеме 40-50 мл на 1 кг массы тела;
  7. эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной полости при лапароскопии.

      II. Протокол лечения при средней тяжести.

      Основной вид – интенсивная консервативная терапия. При среднетяжелой степени к терапии легкой степени (протокол I) необходимо дополнить:

  1. госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии;
  2. ингибиторы ферментов, антиферментная терапия в течение 5 суток;
  3. антисекреторная терапия – ингибирование секреции поджелудочной железы  в течение трех суток;
  4. активная реологическая терапия;
  5. антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
  6. ЭГДС – назоэнтеральное зондирование для проведения кишечного лаважа и быстрого разрешения пареза кишечника по показаниям;
  7. эпидуральная блокада – для стимуляции моторики ЖКТ по показаниям.(динамическая кишечная непроходимость);
  8. при ферментативном перитоните и оментобурсите – лапароскопическая санация, промывание и дренирование. При невозможности  лапароскопической санации допустимо выполнение чрескожного дренирования жидкостных скоплений под ультразвуковым наведением.

      III. Протокол при тяжелой степени ОП.

      К протоколу I и II прибавляются:

  1. экстакорпоральные методы детоксикации;
  2. антибиотики (цефалоспорины 3-4 поколений, фторхинолоны);
  3. ингибиторы протонной помпы для профилактики стресс-повреждений слизистых верхних отделов ЖКТ;
  4. при билиарном панкреатите и билиарной гипертензии, вызванной вклиненным камнем, срочная эндоскопическая папилосфинктеротомия, удаление вклинившегося камня;
  5. при неэффективности проводимой антибактериальной терапии назначаются карбапенемы.

      IV. Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

  1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация гнойных очагов. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.
  2. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита) следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам. Внебрюшинные доступы являются предпочтительными для дренирования. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять лапаротомию с некрсеквестрэктомией.

 

Материалы и методы

      Клинический материал составили 1334 больных за период 2012-2016 годы, пролеченных в хирургических отделениях ГБУЗ МЗ РБ БСМП г. Уфа.

      С острой формой панкреатита было 1248 (93%) больных, с острым деструктивным панкреатитом - 86 (7%) больных. Возраст составил от 28 до 88 лет, средний возраст составил 46,7 лет. Трудоспособный возраст 1053 (81%) больных. Мужчины составили 71,8%, женщины 28,2%.

      Из 1334 больных отечная форма острого панкреатита была выявлена у 1248 (93%) больных. Острый деструктивный панкреатит был у 86 (7%) больных.

      Из 86 больных с деструктивной формой панкреатита за период 2012–2016 годы жировой панкреонекроз был диагностирован у 32 (37,2%) больных, геморрагический у 15 (17,4%) больных, смешанный у 12 (13,9%) больных и инфицированный у 27 (31,3%) больных (рис. 3).

 

Рис. 3. Виды деструктивного панкреатита, диагностированных у оперированных больных.

      Лапароскопической санацией сальниковой сумки удалось ограничиться у 31 больных (37 %).

      19 (22%) больных оперировано однократно – лапароскопическая оментобурсоскопия, или лапаротомия, санация, дренирование сальниковой сумки.

      21 (24,4%) больным 2 кратно  – диагностическая лапароскопия с конверсией на лапаротомию, санация, дренирование сальниковой сумки либо лапаротомия, секвестрнекрэктомии после лапароскопических санаций.

      15 (17,4%) больных оперировано 3 и более раз, (релапаротомия, секвестрнекрэктомии, вскрытие забрюшинных флегмон).

 

Результаты и обсуждение

      За 5 лет выписано 86 больных с острым деструктивным панкреатитом, умерло 8 больных. Из них 4 больных с жировым и геморрагическим панкреонекрозом и 4 больных с тотальным инфицированным смешанным панкреонекрозом, флегмоной забрюшинного пространства (табл. 1).

Таблица 1

Абсолютные показатели оказания хирургической помощи в отделении общей хирургии и колопроктологии больным панкреонекрозом за 2012-2016 гг.

Показатели

2012

2013

2014

2015

2016

Итого

Выписано больных

17

15

19

17

18

86

Умерло

1

2

3

1

1

8

Средний койко-день

44.6

45.8

32

42,8

40.8

41.2

Средний койко-день у   оперированных больных лапароскопическим способом

25.6

24.8

27,2

26,6

25,3

25,9

Средний возраст больных

44.3

49.6

42,8

47,3

52,5

47,3

Послеоперационная   летальность

20.4%

19.3%

19.7%

17,8%

17,3%

18,9%

      Средний койко-день составил 41,2 дня, средний койко-день у оперированных больных лапароскопическим способом составил 25,9% дня, средний возраст больных 47,3 лет.

      С 2012 года по 2016 отмечается неуклонное снижение послеоперационной летальности от панкреонекроза. В 2012 году летальность составила – 19,3%, в 2014 году – 19,7%, а в 2016 году послеоперационная летальность составила - 17,3%.

 

Выводы

  1. Разработанная на основе классификации (Атланта, 1992) и миниинвазивных методов программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите позволила улучшить результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, снизить летальность до 28,9% в период 1999-2003г.г, а в последние годы (2016) до 17,3 %, что значительно ниже литературных данных.
  2. Основной акцент в лечении панкреонекроза это комплексная консервативная терапия с применением современных антиферментных препаратов (октреотид, сандостатин и др.), антибактериальной терапии, посиндромной терапии, нутритивной поддержки. Широкая лапаротомия и активные хирургические вмешательства при стерильном панкреонекрозе не должны выполняться.
  3. Обоснованное применение миниинвазивных методик позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и его забрюшинных осложнений.

 

Литература

  1. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы //Новосибирск. Наука, 1982.- 240 с.
  2. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии). Под редакцией Плечева В.В., Тимербулатова В.М.. // Уфа, 2007. - 67 с.
  3. Лутфарахманов И.И., Тимербулатов В.М., Миронов П.И., Ишмухаметов И.Х. Влияние органной дисфункции на исходы острого деструктивного панкреатита и пути оптимизации лечения // Хирургия. - 2006. - № 6. - С. 11-15.
  4. Острый деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики лечения: методические рекомендации // под ред.В.С. Савельева. - М., 2005. - 10 с.
  5. Острый панкреатит: учебное пособие / сост. Ситников В.А, Варганов М.В., Стяжкина С.Н.и др. // Ижевск, 2008. - 120 с.
  6. Тимербулатов В.М., Лутфарахманов И.И., Ишмухаметов И.Х. и др. Нейросетевой подход в определении тяжести острого панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 4. - С. 58-62.

Сведения об авторах

  • Тимербулатов Виль Мамилович – член корр. РАН, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. г. Уфа, ул. Батырская 39/2, 2555457;
  • Гарипов Рим Мухарямович – профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. г. Уфа, ул. Батырская 39/2, 2555457;
  • Шамилов Рустам Радисович – к.м.н.,врач-хирург отделения общей хирургии и колопроктологии, заведующий операционным блоком ГБУЗ МЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфа, ул. Батырская 39/2.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

    [String], Абстракт(abstrakt):

          Проведен анализ результатов лечения 1334 больных с острым панкреатитом в БСМП за период 2012-2016 гг., из них 86 больных с острым деструктивным панкреатитом. Применение современной классификации, последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите позволило улучшить результаты лечения больных, снизить летальность.

    Ключевые слова: панкреонекроз, острый деструктивный панкреатит, протоколы лечения.

          The analysis of the results of treatment of 1334 patients with acute pancreatitis in the Ufa Emergency hospital for the period 2012-2016, including 86 patients with acute destructive pancreatitis. The application of modern classification, a sequence of diagnostic and surgical interventions in destructive pancreatitis has improved the results of treatment of patients, reduce mortality.

    Keywords: pancreatic necrosis, acute destructive pancreatitis, treatment protocols.