Анализ эффективности эндоскопических способов остановки рецидивных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у больных по линии санитарной авиации

М.П. Погорелова, В.С. Пантелеев, Ш.А. Зарипов

ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

 

Введение

      Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются одной из наиболее сложных нозологий при которых производится оказание экстренной хирургической помощи. Если больной изначально попадает в многопрофильную медицинскую организацию с наличием высококвалифицированных специалистов и высококлассного оборудования, то успех  адекватной диагностики и эндоскопической остановки кровотечения у них значительно выше, нежели у пациентов, попадающих на лечение в Центральные районные больницы (ЦРБ). При таких ситуациях значительная доля оказания медицинской помощи этим больным отводится врачам-специалистам санитарной авиации.     

 

Материал и методы

      За 2012-2016 годы врачами - эндоскопистами ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова было выполнено 338 выездов (вылетов) в ЦРБ Республики Башкортостан по линии САС с целью выявления источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также  для возможного эндоскопического гемостаза. Наиболее частыми  причинами кровотечений были варикозно-расширенные вены (ВРВ) пищевода, а также язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (таб. 1). В своей работе мы используем классификацию желудочно-кишечных кровотечений по Форрест:

      Форрест 1- активный процесс кровотечения:  F1а  - кровь вытекает из поврежденного сосуда струей; F1b - кровотечение продолжается в виде капельного или диффузного выделения крови;

      Форрест 2 – кровотечение остановилось, но существует риск рецидива: F2a – виден тромбированный сосуд; F2b – фиксированный сгусток в дне язвы; F2c – включения солянокислого гематина в дне язвы.

      Форрест 3- источник кровотечения не обнаружен.

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                            Таблица 1

Причины и локализация кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Нозология

Всего

Рецидивные

Варикозно-расширенные вены пищевода

236

 71 (52,2%) 

Язвенная болезнь желудка

70

38 (54,3%)

Язвенная болезнь 12 перстной кишки

48

25 (52%)

Синдром Мэллори-Вейсса

32

19 (59%)

Синдром Дьелафуа

18

11 (61%)

Эрозивно-геморрагический эзофагит

12

8 (67%)

ВРВ желудка

10

6 (60%)

ИТОГО

338

178   (52,7%)

      Основными причинами рецидивов кровотечений по нашим наблюдениям являлись:

1) неадекватная лекарственная (в том числе противоязвенная и гемостатическая) терапия;

2) отсутствие необходимого оборудования и/или расходных материалов;

3) недостаточная квалификация или отсутствие специалистов.

      Эндоскопическая остановка кровотечений из ВРВ пищевода осуществлялась лигированием вен эндолигатурами MAJ 339 или же резиновыми кольцами лигирующим устройством G-Flex.

      Нами была замечена зависимость вероятности рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода от количества, установленных эндолигатур. При эндолигировании мы использовали технику наложения лигатур на:

А) кровоточащий дефект вены (1 лигатура);

Б) кровоточащий дефект вены, верхний и нижний участки этой вены (3 лигатуры);

В) кровоточащий дефект вены, верхний и нижний участки этой вены, а также лигирование близлежащих расширенных вен (6-8 лигатур).

                       

Рис. 1. Схема установки эндолигатур на варикозно-расширенные вены пищевода.

       Нами проведена оценка клинических результатов и вероятности повторного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в зависимости от количества установленных эндолигатур, что отражено в таблице 2.

                                                                                                                                   Таблица 2

Вероятность рецидива кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода в зависимости от количества установленных эндолигатур

Количество эндолигатур на один случай

Количество пациентов с рецидивным кровотечением из ВРВ пищевода; n=71

Количество пациентов с повторным кровотечением из ВРВ пищевода   после эндолигирования; n=28 (%)

1 лигатура

22

15 (67,8%)

3 лигатуры

20

9 (44,9%)

6-8 лигатур

29

4 (13,7%)

      Эндоскопическая остановка кровотечений у больных с кровоточащими язвами желудка и 12 перстной кишки осуществлялась путем обкалывания краев язвы раствором адреналина и клипированием источника кровотечения. При оценке клинических результатов нами было выявлено значительное увеличение времени между окончанием гемостаза и возможным повторным кровотечениям (таб. 3).

Таблица 3

Показатели эффективности эндоскопического гемостаза у больных с рецидивным кровотечением из язв желудка и 12 перстной кишки

Показатели

Обкалывание адреналином

Клипирование

Желудок

n=21

12 п. кишка

n=16

Желудок

n=20

12 п. кишка

n=9

1. Среднее время (t) от момента завершения эндоскопического гемостаза до возможного повторного кровотечения

t = 5 часов

t = 4 часа

t = 20 часов

t = 9 часов

2. Повторный рецидив кровотечения

8 (38%)

7 (44%)

4 (23%)

4 (44%)

3. Количество оперативных вмешательств после эндоскопического гемостаза

6

5

4

4

 

Выводы

1. Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются одной из актуальных проблем при оказании экстренной хирургической помощи больным по линии санитарной авиации, а доля рецидивных составляет больше половины всех случаев кровотечений – 52,7%.

2. Неадекватная лекарственная терапия с недостаточным оснащением ЦРБ оборудованием и отсутствием квалифицированных специалистов на местах являются основными причинами повышения риска возобновления кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Повторное кровотечение из ВРВ пищевода возникало у больных: при использовании 1 лигатуры в 67,8% случаев; при установке 3 лигатур в 44,9%; при использовании 6-8 лигатур в 13,7%.

4.    Эндоскопический гемостаз кровоточащих язв желудка более эффективен при использовании эндоклипс чем обкалывание их раствором адреналина, что подтверждается снижением возникновения повторных кровотечений с 38% до 23% и увеличением времени гемостаза с 5 часов до 20 часов.

 

 Литература

  1. Винокуров М.М. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. - 2008. - № 8 - С. 33-37.
  2. Королёв М. П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема экстренной хирургии // Вестник хирургии. - 2011. - Т. 170, № 2. - С. 52-54.
  3. Пантелеев В.С., Якушев А.В., Зарипов Ш.А., Мухамедьянов И.Ф. Опыт лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта борт-врачами санитарной авиации // Вестник Башкирского государственного медицинского университета (сетевое издание). – 2012.- Т. 1, № 1. - С. 66-69.
  4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева; ред.- составитель акад. РАМН А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 544 с.: ил.

  

Контакты: Мария Бердникова mberdnikova81@mail.ru

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2017-07-12 00:00:00