Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Гареев Р.Н.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет » МЗ РФ, Уфа

Ключевые слова: аппендицит, инфильтрат, диагно­стика, тактика

 

Введение

      Аппендикулярный инфильтрат (АИ) осложняет течение острого аппендицита (OA) в 2-10%, возникая на 2-4-е сутки от начала заболевания [19, 26]. Наиболее часто развивает­ся у детей, женщин и пожилых пациентов [24]. Основными причинами формирования инфиль­трата являются запоздалая госпитализация пациентов вследствие диагностических оши­бок на догоспитальном этапе, встречающихся в 25% случаев, а также позднее обращения боль­ных за медицинской помощью — более трети пациентов с OA госпитализируют в стационары спустя 1 сут от начала заболевания [11, 13]. Леталь­ность при АИ составляет 0,34-0,36%. Вместе с тем, АИ при неблагоприятном течении явля­ется морфологическим субстратом для других осложнений (периаппендикулярный абсцесс, перитонит), поэтому важны его своевременная диагностика и рациональное лечение [30].

      АИ в клиническом течении имеет две сте­пени развития: раннюю, соответствующую «рыхлому» инфильтрату, и позднюю, при кото­рой формируется «плотный» инфильтрат. Однако не все авторы акцентируют внимание на таком делении: одни - предлагают при «рыхлом» инфильтрате выставлять диагноз местного пери­тонита, другие - вовсе не дифференцируют, по умолчанию отождествляя АИ с «плотной» степе­нью развития [1].

      АИ довольно часто выявляется интраоперационно, их  количество к общему числу  АИ колеблется в пределах 20,4-34% [6, 14, 16]. Высказываются противоречивые мнения о показаниях к аппендэктомии в этих условиях [4, 7, 8, 9, 10, 12]. Относительно единодушно решается проблема объема операции при рыхлом инфильтрате — показана аппендэктомия. При плотном инфильтрате имеют место 2 противоположные точки зрения. Первая — аппендэктомия обязательна. Вторая — объем операции необхо­димо ограничить подведением тампонов (дренажей) к инфильтрату. Проблема становится еще более актуаль­ной, если инфильтрат осложнен разлитым перитони­том.           

      Диагностика АИ вызывает трудности, осо­бенно у пожилых больных, женщин и лиц с ожирением [30]. Данный факт обусловлен атипичной клинической картиной OA, рас­ширенной дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями, прежде всего онколо­гическими и гинекологическими [25]. Улучшает дооперационную диагностику АИ использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компью­терной томографии (КТ). Однако по-прежнему нет ясности в показаниях к их применению. Продолжаются обсуждения преимуществ одного исследования над другим.

      На современном этапе развития представлений об АИ, широком применении инструментальных способов диагностики и улучшении эпдовидеохирургической техники возобновились дискуссии об уточнении лечебно-диагностической тактики. Обсуждаются вопросы о необходимости выпол­нения срочной аппендэктомии и консервативного лечения у больных с АИ [20]. Связано это с тем, что нет единства в клинико-морфологическом и лечебно-диагностическом делении АИ на рыхлый и плотный. Сохраняются споры о показаниях к лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) при АИ [30]. Большие трудности возникают в выборе способа хирургического пособия при интраоперациоиной картине воспалительных инфильтратов в илеоцекальной области, когда все выполнен­ные исследования на дооперационном этапе не помогли установить причину его происхождения. Существует разброс мнений о необходимости выполнения отсроченных (интервальных) аппендэктомий у больных с хроническим аппендицитом [17, 21, 22].

      Большинство авторов в основу понятия «плот­ный» инфильтрат предлагают положить морфологический признак [1, 4, 5]. Наличие грануляционной ткани, которая развивается на 5 сутки воспаления, по их мнению является  кардиналь­ным признаком плотного инфильтрата. Это установлено ими экс­периментально и подтверждено клинически сроками диагностики пальпируемых и характером выявленных на операции инфильтратов.   Учиты­вая тот факт,  что срок заболевания, устанавливаемый со слов больного, не всегда служит надежным критерием они заключают, что раз­вившаяся грануляционная ткань делает инфильтрат сформировавшимся, плотным, клинически проявляю­щимся пальпируемым объемным образованием. Интраоперационно наличие грануляционной ткани прояв­ляется невозможностью дифференцировать вовлечен­ные в воспалительный конгломерат органы и ткани, тупого разделения сращений и кровоточивостью при их разрыве или рассечении. Данную ситуацию рас­ценивают как плотный инфильтрат и в этом случае попыт­ки аппендэктомии должны быть прекращены.

      Некоторые авторы считают, что  рых­лый АИ пальпировать невозможно, он не оп­ределяется при вагинальном, либо ректальном ис­следовании. По их мнению - это интраоперационный диагноз и на прак­тике обычно вопрос решается следующим образом: уда­лось выделить аппендикс из вовлеченных в инфильт­рат органов — рыхлый; не получилось — плотный ин­фильтрат. В то же время они считают, что нельзя не учитывать субъек­тивный фактор, когда в одинаковой ситуации одному хирургу выделение отростка представляется возмож­ным, другому нет [4, 5].

      Таким образом, проблемы диагностики и ле­чения АИ по-прежнему являются актуальными, а отсутствие детализации в лечебно-диагностическом протоколе отражает сложность этого вопроса и разносторонность взглядов по его решению.

 

      Цель исследования — уточнить клинические и лабораторно-инструментальные критерии диагностики АИ в определении рациональной лечебной тактики.

 

      Материал и методы

      Изучены и проанализирова­ны результаты обследовании и лечения 44 (14,9%) больных с АИ из 294 пациентов с OA, госпитализированных в клинику Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы в период с 2015 по 2016 г. Мужчины и женщины составили по 22 человека. Возраст больных на момент госпитализации колебался от 18 до 82 лет, составив в среднем (42,3±3,8) года, для женщин — (45,4±5) лет, для мужчин — (39,2±5,5) лет. Большинство больных были люди трудоспособного возраста (20-59 лет) — 42 человека. Больные пожилого (старше 60 лет) возраста составили 2 человека.

      Длительность заболевания составили следующие сроки: до 48 часов было 16 больных, 48-72 ч. – 17 больных, 72-96 ч.- 8 больных, более 4 суток – 3 больных. Сопутствующие заболевания имелись у 24 больных: у 6 диагностирован атеросклероз сосудов, у 8 – гипертоническая болезнь, в 1 случае сахарный диабет 2 типа, у 6 – ишемическая болезнь сердца, у 1 – язвенная болезнь желудка, у 1 – хронически бронхит, у 1 – беременность. В 11 случаях больные в догоспитальном этапе принимали анальгетики и спазмолитики. Инфильтрат в правой подвздошной области пальпировался у 10 больных, у 24 имелись перитонеальные знаки, у 40 – симптомы острого аппендицита оценены как положительные.

      Лечебно-диагностический алгоритм у больных с OA про­водился согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому аппендициту. Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности забо­левания с проявлением онкологической настороженности. Задачей физикального обследования при пальпации являлось определение инфильтрата в правой подвздошной области с выявлением симптомов раздражения брюшины, аппенди­кулярных симптомов Ровзинга, Образцова, Раздольского и боли при надавливании в точке Мак-Бурнея как наиболее достоверных и прогностически значимых. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диа­гностическая тактика.

      Лабораторные исследования включали выполнение обя­зательного общеклинического анализа крови с выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), эритроцитов и гемоглобина (исключение токсико-анемического синдрома), биохимического анализа крови, С-реактивного белка, коагулограммы и общего анализа мочи.

      У всех больных для оценки клинической вероятности острого аппендицита использовали шкалу Alvarado.

      Неинвазивные инструментальные методы обследования, кроме общепринятых (флюорография, электрокардиогра­фия), включали обязательное выполнение УЗИ живота и малого таза по протоколу, разработанному в клинике и акцентированного на проведение дифференциальной эхосонографической диагностики как между рыхлым и плотным инфильтратом, так и на выявление возможных осложнений в виде периаппендикулярного абсцесса и перитонита. Приме­нение контрольных УЗИ в ходе лечения больных с плотным АИ позволяло определить динамику размеров инфильтрата, своевременно выявить формирование абсцесса и в зависи­мости от его размеров и синтопии выбрать диапевтические (пункция, дренирование) или открытые внебрюшинные спо­собы санации.

      КТ выполняли с целью уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ не использовали. Ирригоскопию выполняли больным с плотным АИ в поздние сроки лечения для исключения онкологических и воспали­тельных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний правых отделов толстой кишки.

      Диагностическую лапароскопию (ДЛ) использовали у больных с неясной клинической картиной в ходе динами­ческого мониторинга для визуализации воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области и оценки возмож ности его безопасного разделения. При диагностированном АИ в ходе предыдущих исследований  оперативное лечение не проводилось, больным проводили консервативную терапию.

      Послеоперационные иифекционные осложнения оце­нивали согласно Российским национальным рекомендациям по лечению инфекции кожи и мягких тканей с выделением инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ; трех типов: поверхностного, глубокого и с вовлечением органов брюшной полости).

      Статистическую обработку данных осуществляли на IBM-совместимом персональном компьютере серии «CPU Intel Celeron 2300» с помощью программы Statistica for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2011, CI11A). Для характеристики интервальных переменных использо­вали среднее значение (М) и стандартное отклонение (s). Достоверность различий переменных в выборках оценивали по критериям Стьюдента и Фишера (достоверным считали различие при р<0,05 и f<0,05).

 

Результаты и обсуждение

      В ходе клинического и лабораторно-инструментального обследований плотный АИ диагностирован у 5 (11,4%) больных, рыхлый АИ - у 39 (88,6%) поступивших. Обращает на себя внимание прева­лирование больных с плотным АИ в возрасте 45 лет и старше — 4 пациента. Однако, по данным литературы, возраст и пол не являются значимы­ми в диагностике OA и его осложнений [18, 22].

      При клиническом обсле­довании выявлено, что больные с рыхлым АИ имеют более яркую симптоматику, чем больные с плотным АИ. Жалобы на тошноту и рвоту (в том числе повторную) предъявляли 24 больных с рых­лым АИ, 15 пациентов характеризовали болевой синдром без четкой локализации или с локали­зацией в двух областях живота. В целом, при расспросе жалоб не представлялось возможным заподозрить развитие рыхлого АИ. Напротив, у больных с плотным АИ боль имела отчетливую локализацию в правой подвздошной области, а тошнота и рвота на момент госпитализации отсут­ствовали. Однако статистическая разница не была достоверной между двумя группами пациентов (р>0,05). Полученные результаты были схожими с выводами метаанализа, проведенного в 2004 г. R. Andersson [19] и резюмировавшего низкую диа­гностическую значимость признаков (тошноты, рвоты, отсутствия аппетита) в выявлении OA и его осложнений.

      Данные анамнеза позволили уточнить дли­тельность заболевания, которая у больных с рыхлым инфильтратом составила (2,8±0,3) сут, у пациентов с плотным АИ - (8,2±1,9) сут. Разница в продолжительности анамнеза заболевания была статистически значимой (р<0,05). Только у 1 пациента плотный АИ сформировался в сроки до 3 сут, остальные 4 имели длительность анамнеза больше 4 сут. Выявленные данные были схожими с результатами других авторов [25, 31]. Также в анамнезе у больных с плотным инфиль­тратом прослеживается менее выраженный старт заболевания с возникновением слабой периодиче­ской боли в правой подвздошной области, которая купировалась приемом лекарственных средств. Важным у таких больных является уточнение онкологического анамнеза и выявления симпто­мов кишечной диспепсии.

      Использование шкалы Alvarado у всех больных клинической группы показало, что у 31 больного вероятность острого аппендицита составило 5 баллов, у 4 – 6 баллов, у 7 – 9 баллов.

      Таким образом, полученные данные субъек­тивной части клинического этапа обследования больных с OA позволяют заподозрить развитие осложнения в виде плотного АИ. Подобное нель­зя сказать о больных с рыхлым инфильтратом, которые предъявляют жалобы, сходные с неосложненным течением деструктивного OA.

      На основании физикального обследования установлено, что при пальпации живота у всех больных с плотным АИ в правой подвздошной области выявлены инфильтраты. В свою очередь, лишь у 5 пациентов с рыхлым АИ удалось его пропальпировать. Статистическая разница была значимой (р<0,05). Положительные аппендикулярные симптомы чаще выявлялись у больных с рыхлым АИ (23 из 39 больных), чем у пациентов с плотным АИ (1 из 5 больных), раз­ница была достоверной (табл. 1.).

      В целом, не было ни одного больного с рыхлым АИ с отрицательными аппендикулярными симптомами. Симптом Щеткина—Блюмберга у 12 больных с рыхлым инфильтратом был положительным и не было ни одно­го больного с плотным АИ, у которого бы этот симптом выявлялся (р<0,05). Полученные данные физикального осмотра у больных с плотным АИ свидетельствуют об отграничении пато­логического воспалительного очага от брюшной полости. Напротив, яркая симптоматика, наблюдаемая у больных с рыхлым АИ, отражает текущий деструктивно-воспалительный про­цесс. В то же время, довольно часто бывает несоответствие между выраженностью патологического процесса и клинической картиной. Поэтому в таких случаях активная хирургическая так­та с использованием возможностей эндовидеохирургии является уместной, позволяя уточнить диагноз.

 

Таблица 1

Аппендикулярные симптомы

Название симптома

Рыхлый АИ

Плотный АИ

Достоверность, р

Ровзинга

9

0

>0,05

Образцова

8

0

>0,05

Раздольского

18

0

<0,05

Боль при пальпации в точке Мак-Бурнея

23

1

<0,05

      Таким образом, на основании данных анамнеза (длительность заболевания более 3 сут) и резуль­татов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, отри­цательные аппендикулярные симптомы), у 5 (11,4%) пациентов из 44 был выставлен предва­рительный диагноз плотного АИ, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден. Установленные клинические критерии плотного АИ были схожи с результата­ми систематических обзоров [31, 33].

      По лабораторным данным уровень лей­коцитоза у больных с рыхлым АИ составил (15,5±1,33)х109/л, у больных с плотным инфильтратом — (13,9±1,8)х109/л. Полученные показатели свидетельствуют о меньшей выраженности эндотоксикоза у больных с отгра­ниченным воспалительным инфильтратом, а мониторинг уровня лейкоцитов может слу­жит динамическим критерием эффективности консервативного лечения плотного АИ. Клинико- лабораторные критерии представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Клинико-лабораторные исследования

Признак

Рыхлый АИ (п=39)

Плотный АИ (п=5)

Достоверность, р

Анамнез, сут

2,8±0,3

8,2±1,9

 р<0,05

Симптом Кохера

15

2

р>0,05

Пальпируемый инфильтрат

5

5

р<0,05

Симптом Щеткина—Блюмберга

12

0

р<0,05

Боль в правой подвздошной области

39

5

            р>0,05

другая область

10

0

 

Тошнота/рвота

24

0

 

Лейкоцитоз

(15,5±1,33) х109/л.

(13,9±1,8)х109/л.

            р>0,05

Температура тела, °С

37,7±0,6

37,9±0,8

р>0,05

      Всем больным при поступлении было выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Плотный инфильтрат визуализировался у 5 (11,4%) больных в виде неправильной формы с неоднородной эхо- структурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований. Только в 2 случаях был выявлен увеличенный в диаметре червеобразный отросток ОА  с утолщенными стенками. При этом длитель­ность заболевания этих больных не превышала 4 сут, и деструктивный воспалительный процесс (нарушение микроциркуляции с отеком стенки ОА и прогрессирующим некрозом) продолжался. В случае более длительного течения заболева­ния невозможность визуализации аппендикса объясняется склеротическими пролиферативными процессами с образованием фиброзной ткани в просвете ОА. У 1 пациента на фоне высо­кого лейкоцитоза (28x109/л) диагностировано абсцедироваиие инфильтрата, что потребовало выполнения дренирования под ультразвуковой навигацией. У 31 пациента из 39, по данным УЗИ, в правой подвздошной области выявле­ны признаки рыхлого ОА. Эхосонографическим критерием являлась совокупность гипоэхогенной инфильтрации тканей с жидкостными прослойка­ми вокруг утолщенного ОА и следами жидкости в правой подвздошной области. В то же время, у 5 больных отсутствовали УЗ-признаки рыхлого инфильтрата. У 3 пациентов при УЗИ патологии не выявили вследствие выраженной подкожной жировой клетчатки и атипичного расположения ОА. По данным литературы, рутинное применение УЗИ помогает в 72% случаев выставить правиль­ный диагноз [25, 30]. В нашем исследовании у 36 (81,8%)  больных из 44 использование эхосонографии позволило установить верный диагноз, из них у 5 (11,4%) был диагностирован плотный АИ. Некоторые авторы скептически относятся к УЗИ у больных с АИ и сразу прибегают к использованию КТ [25]. Интересными видятся данные исследования голландских ученых: в группе больных с АИ, лечившихся консервативно, использование толь­ко УЗИ позволило выставить точный диагноз в 44,9% случаев. При последующем дополни­тельном использовании КТ/МРТ точность диагностики возросла лишь до 49,3% [22]. Без­условно, УЗИ является оператор-зависимым методом исследования и имеет свои ограничения в диагностике неосложненного OA, так как не всегда удается визуализировать ОА. Однако опре­деление в правой подвздошной области объемного воспалительного инфильтрата не кажется труд­ной задачей. Даже при невозможности точной дифференцировки АИ по степени зрелости выявленные изменения могут помочь в определении дальнейшей лечебно-диагностической тактики с рассмотрением возможности применения дру­гих методов исследования (неинвазивные — КТ или инвазивные — ДЛ), тем самым снизив число необоснованных срочных операций. Считаем целесообразным использование УЗИ как скринингового метода обследования у больных с АИ.

      Использование КТ на 2-3-и сутки лечения у 2 больных с плотным АИ позволило достоверно исключить онкологические заболевания. КТ-картина плотного инфильтрата характеризо­валась наличием в правой подвздошной области неправильной формы неоднородной структуры конгломерата спаянных тканей (сальник, тон­кая кишка) без жидкостных прослоек, в центре которого локализовался ОА. По данным лите­ратуры, диагностическая точность метода составляет 94-99%, чувствительность — 90-97%, специфичность — 93-100% [36]. Особенно акту­ально использование КТ при сомнительной клинической картине у пожилых пациентов, боль­ных с длительными сроками заболевания, что позволяет провести дифференциальную диа­гностику с опухолями у женщин фертильного возраста и лиц с ожирением [35]. По мнению французских ученых, применение КТ целесо­образно именно у больных с подозрением на АИ, что позволяет отказаться от выполнения операции при плотном инфильтрате, которая сопряжена с высоким уровнем осложнений [29].

      Применение ДЛ у 39 больных позволило диагностировать OA, осложненный развитием рыхлого АИ,  причем у 8 больных (18,8%) диагноз был установлен лапароскипическим способом, т.е. до ДЛ наличие АИ не было установлено. Визуально инфильтрат представлял собой конгломерат тканей (чаще всего, боль­шой сальник, тонкая и слепая кишка), рыхло спаянных вокруг воспаленного ОА посредством фибрина и поддающихся безопасному разделению при манипуляции инструментарием. Особен­но ценным является применение ДЛ у женщин репродуктивного возраста, позволяя подтвер­дить гинекологическую патологию и избежать ненужной аппендэктомии, а также у больных с повышенной массой тела, у которых по данным клинико-инструментального обследования нет убедительных данных за OA. Еще ДЛ выполне­на у 3 больных с плотным АИ с целью оценки выраженности деструктивно-воспалительного процесса, так как по совокупным данным клиниче­ских и инструментальных признаков нельзя было с высокой достоверностью определить степень зрелости инфильтрата. Оценивая полученные данные, можно констатировать, что во всех слу­чаях ДЛ позволила сформировать рациональную лечебную тактику.

      Таким образом, по итогам диагностического этапа больные были разделены на 2 группы с рыхлым и плотным АИ. В основе деления положены клинико-инструментальные критерии зрелости инфильтрата. Актуальность подобной стратификации обусловлена различной лечебной тактикой у данных больных.

      Лечение. У больных с рыхлым АИ применяли активную хирургическую тактику в виде выполне­ния ЛАЭ, которая проведена у 2 пациентов из 39. У 12 пациентов был диагностирован распростра­ненный серозно-фибринозный перитонит на фоне гангренозного аппендицита. Учитывая отсутствие пареза кишечника и техническую возможность выполнения операции, произведена лапароскопическая санация, аппендэктомия из лапаротомного доступа по Волковичу-Дьяконову и дренирование брюшной полости. Из них, у 4 больных был выраженный спаечный процесс, потребовавший проведение адгезиолизиса аппа­ратом «Ligasure». Ретроцекальное расположение ОА встретилось в 4 наблюдениях. В таких случа­ях выполняли мобилизацию купола слепой кишки. Гангренозный аппендицит наблюдался еще в 21 случае, и значимых технических трудностей при данной форме воспаления во время выполнения аппенэктомии не было. Конверсия доступа и переход на откры­тую аппендэктомию произведены у 37 (81,1%) больных. Причинами перехода являлись технические сложности при выделении ОА из инфильтрата с сопутствующим высоким риском повреждения органов и во всех наблюдениях был диагностирован гангренозный аппендицит с выраженным спаечным процессом (в том числе с сигмовидной кишкой), в 4 — перфоративный с ретроцекальным положением 0А.

      В послеоперационном периоде у 2 больных после ЛАЭ осложнений не наблюдалось. Одна­ко после конверсии ИОХВ I типа развились у 4 (9,1%) больных. Полученные показатели были ниже, чем у других авторов. Так, по данным J.Deelder и соавт. [22], уровень осложнений после срочной лапароскопии с конверсией на аппендэктомию составил 17,8%, причем правосторонняя гемиколэктомия с илеоцекальными резекциями выполнена в 30,8%. В систематическом обзоре, проведенном J. Olsen и соавт. [31], осложнения наблюдались в 19%, илеоцекальные резекции потребовались в 25%.

      Всем пациентам в послеоперационном пери­оде проводили антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения в сочетании с метронидазолом. В целом, лечение не отлича­лось от деструктивных неосложненных форм OA. Продолжительность госпитализации соста­вила (10,8±1,5) суток и укладывалась в рамки систематического обзора, в котором длитель­ность послеоперационного периода находилась в диапазоне 15 сут [31].

      У 2 больных с плотным АИ проводили кон­сервативно е лечение. Пациентам назначали антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения с метронидазолом. Динамический контроль за эффективностью терапии осущест­вляли с помощью УЗИ, целью которого являлись оценка размеров инфильтрата и своевременная диагностика его абсцедирования. Завершающим инструментальным методом контроля лечения больных, особенно старших возрастных групп, являлась ирригоскопия [1, 27].

      У 1 больного на 3-е сутки произошло абсцедирование инфильтрата. Применение малоинвазивной диапевтической методики лечения в виде дренирования гнойника под УЗ-навигацией позволило избежать оперативного вмешательства. Обязательным условием выполнения дренирова­ния является наличие диагностического «окна» к абсцессу.

      У 3 больных с плотным АИ при ДЛ выявлен выраженный деструктивно-воспалительный процесс с развитием грануляционной ткани в инфильтрате, что явилось противопоказанием к аппендэктомии.  После лапароскопической санации и дренирования области  инфильтрата проводили консервативное лечение. Осложнений не наблюдали.

      Лечебная тактика у данной группы больных  была эффективной, уровень осложне­ний составил 2,3%, что было ниже результатов мета-анализа, в котором неблагоприятные исходы отмечены в 7,2% [18]. Продолжительность лече­ния составила (11,6±1,8) сут. После успешной терапии пациентов выписывали с рекомендацией выполнения через 3 мес. плановой ЛАЭ. Несмотря на наличие работ, оспаривающих необходимость выполнения интервальной аппендэктомии, в кли­нике сформировалось однозначное мнение о целесообразности удаления АИ [13, 27, 34]. Патоморфологами установлено, что в половине случаев фиброзные изменения не полностью облитерируют просвет АИ, т. е. сохраняется возможность для образования аппендиколитов, лимфоидной гиперплазии и других факторов, которые, вызы­вая внутрипросветную обструкцию АИ, являются начальным звеном для развития патогенетиче­ского механизма аппендикулярного воспаления. Риск OA при этом достигает 21-30%, поэтому превентивной мерой его возникновения является выполнение ЛАЭ [23, 32].

 

Выводы

  1. Данные клинического обсле­дования больных с OA являются основными в диагностике плотного аппендикулярного инфиль­трата. Диагноз рыхлого аппендикулярного инфильтрата формируется по результатам инстру­ментальных методов обследования.
  2. Выполнение УЗИ обеспечивает проведение дифференцировки АИ по степени зрелости на рыхлый и плотный, позволяя избежать примене­ние диагностической лапароскопии при плотном АИ.
  3. Использование диагностической лапа­роскопии в полной мере обеспечивает дифференциальную диагностику и реализацию активной хирургической тактики у больных с АИ.
  4. При выявлении рыхлого АИ во время диагностической лапароскопии возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии, но в случаях выраженного деструктивно-воспалительного процесса с развитием грануляционной ткани показана конверсия и аппендэктомия из традиционного лапаротомного доступа.
  5. Аппендэктомия при плотном АИ является тактической ошибкой, чреватой опасными для жизни осложнениями.
  6. При плотном АИ целесообразна консерва­тивная терапия с последующей лапароскопической аппендэктомией через 3 мес.

 

Литература

  1. Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. - 2008. - № 12. - С. 8-12.
  1. Атаманов Ю.А., Бахтияров В.А. Морфология аппенди­кулярного инфильтрата // Материалы  к докладам научной итоговой конференции. - Кемерово, 1969. - С. 61-63.
  2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирурги­ческие инфекции / СПб.: «Питер», 2003. - С. 669-678.
  3. Замащиков В.И., Кудрявцев В.А. К вопросу о лечении ап­пендикулярного инфильтрата // Неотлож. хирургия ор­ганов брюш. полости. - Красноярск, 1973. - С. 44-45.
  4. Замащиков В.И. Аппендицит, осложненный инфильт­ратом / Красноярск, 2004. - 171 с.
  5. Забегальская З.К. Патогенез и лечение аппендикуляр­ного инфильтрата: Дис.... д-ра мед. наук. - Оренбург, 1967.
  6. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / М., 1972. - С. 206-228.
  7. Орлов А.Н., Замащиков В.И. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате // Хирургия. - 1982. - № 10. - С. 19-22.
  8. Орлов А.Н. Тактика и стратегия при аппендикулярном инфильтрате / Красноярск, 1998. - 191 с.
  9. Постолов М.П., Юнусов М.Ю. Аппендикулярный ин­фильтрат // Хирургия. - 1988. - № 4. - С. 119-123.
  10. Седов В.М. Аппендицит. / СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 232 с.
  11. Селезов Е.А., Здзитовецкий Д.Э., Данилина Е.П., Пет­рова И.А. Острый аппендицит и его осложнения / Красноярск, 2003. - С. 38-42.
  12. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А.,Тришин В.М. Основы неот­ложной лапароскопической хирургии // СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 192 с.
  13. Чагаев Н.В. Клиника, диагностика и лечение острого аппендицита, осложненного околоаппендикулярным абсцессом и инфильтратом. Результаты клинических и экспериментальных исследований // Московский мед. стом. институт. - М., 1973. - С. 218-221.  
  14. Яксанов Ю.Л. Клиника, диагностика и лечение инфильтратов и абсцессов аппендикулярного происхождения. Дисс. канд. мед. наук. – Саратов, 1967.
  15. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей // Российские национальные рекомендации. Российское общество хирургов и Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. М., 2009.
  16. Ahmed I., Deakin D., Parsons S. Appendix mass: do we know how to treat it // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2005. - Vol. 87, № 3. - P. 191-195.
  17. Andersson R. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91, № 1. - P. 28-37.
  18. Andersson R., Petzold M. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 246, № 5. - P. 741-748.
  19. Baek S., Bae O., Hwang I. Perforated appendicitis caused by foreign body ingestion // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2012. - Vol. 22, № 2. - P. 94-97.
  20. Corfield L. Interval appendicectomy after appendiceal mass or abscess in adults: what is «best practice» // Surg. Today. - 2007. - Vol. 37, N 1. - P. 1-4.
  21. Deelder J., Richir M., Schoorl Т., Schreurs W. How to treat an appendiceal inflammatory mass: operatively or nonoperatively? // J. Gasrointest. Surg. - 2014. - Vol. 18, № 4. - P. 641-645.
  22. Dixon M., Haukoos J., Park I. et al. An assessment of the sever­ity of recurrent appendicitis // Am. J. Surg. 2003. - Vol. 186, № 6. - P. 718-722.
  23. Gibeily G., Ros M., Manning D. et al. Late presenting appendicitis: a laparoscopic approach to a complicated problem // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17, № 5. - P. 725-729.
  24. Guven H., Кос В., Saglam F. et al. Emergency right hemicolec­tomy for inflammatory cecal masses mimicking acute appendicitis // World J. Emerg. Surg. - 2014. - Vol. 9, № 1. - P. 9-17.
  25. Kaminski A., Liu I., Applebaum H. et al. Routine interval appen­dectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140, N 9. - P. 897-901.
  26. Lai H., Loong C., Chiu J. et al. Interval appendectomy after con­servative treatment of an appendiceal mass // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30, № 3. - P. 352-357.
  27. Leeuwenburg M., Wiarda В., Bipat S. et al. Acute appendicitis on abdominal MR images: training readers to improve diagnostic accu­racy // Radiology. - 2012. - Vol. 264, № 2. - P. 455-463.
  28. Martin M., Lubrano J., Azizi A. et al. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical rel­evance // Emerg. Radiol. - 2014. - Vol. 22, № 1. - P. 7-12.
  29. Meshikhes A. Management of appendiceal mass: controversial issues revisitied // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12, № 4. - P. 767-775.
  30. Olsen J., Skovdal J., Ovist N., Bisgaard T. Treatment of appen­diceal mass-a qualitative systematic review // Dan. Med. J. - 2014.
  31. Samuel M., Hosie G., Holmes K. Prospective evaluation of non­surgical versus surgical management of appendiceal mass // J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37, № 6. - P. 882-886.
  32. Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appen­diceal masses in adults // World J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19, № 25. - P. 3942-3950.
  33. Tingstedt В., Bexe-Lindskog E., Ekelund M., Andersson R. Mana­gement of appendiceal masses // Eur. J. Surg. - 2002. - Vol. 168, № 11. - P. 579-582.
  34. Vettoretto N., Gobbi S., Corradi A. et al. Consensus confer­ence on laparoscopic appendectomy, development of guidelines // Colorectal. Dis. - 2011. - Vol. 13, № 7. - P. 748-754.
  35. Whitley S., Sookur P., McLean A., Power N. The appendix on CT // Clin. Radiol. - 2009. - Vol. 64, № 2. - P. 190-199.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2017-07-05 00:00:00