Хирургические аспекты лечения альвеококкоза печени.

Нартайлаков М.А., Пантелеев В.С., Салимгареев И.З., Абдеев Р.Р., Нагаев Ф.Р., Чингизова Г.Н., Валеев С.И., Кутуев И.Х.

ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет, ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

 

Введение

        Альвеококкоз - многокамерный или альвеолярный гельминтоз, вызываемый личинками Echinococcus multilocularis, характеризуется образованием паразитарных узлов в печени [1, 3, 4, 6, 22, 23]. Частота встречаемости данного гельминтоза в эндемичных районах достигает до 8-10 случаев на 100 000 населения [12, 14, 15], а количество наблюдений во всем мире составляет 2500-2700 случаев [18]. По своему течению альвеококкоз отличается особой коварностью с нередко возникающими грозными осложнениями, и имеет много общего со злокачественными заболеваниями [13, 17, 18, 19, 21, 25, 26].

 

Материал и методы

      Всего в период с 2005 по 2016 годы в условиях ГБУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова г. Уфа было пролечено 57 больных альвеококкозом печени, из них 37 мужчин и 20 женщин. Заболевание выявлено в основном у лиц молодого и среднего возраста (средний возраст составил 35±3,6 лет). Правая доля печени была поражена у 34 больных (60,0%), левая – у 14 больных (25,5%), поражение обеих долей отмечено у 9 (14,5%) пациентов. Клинические проявления заболевания у больных альвеококкозом печени, представлены в таблице 1.

                                                                                                                             Таблица 1

Клинические проявления альвеококкоза печени и его осложнений

Симптомы

Число больных

абс.

%

Гепатомегалия

34

61,8

Боли в подреберьях

32

58,2

Пальпируемая опухоль

14

58,2

Механическая или смешанная желтуха

12

21,8

Гипертермия

12

20,0

Холангит

7

12,7

 

         Среди лабораторных анализов особое внимание уделялось результатам иммуноферментного анализа (ИФА), рекомендуемого многими авторами для верификации заболевания. Однако в нашем наблюдении убедительной доказательности ИФА не показал и составил 63,6% (таблица 2).

 

                                                                                                                            Таблица 2

Клинические проявления альвеококкоза печени и его осложнений

Показатель

Число больных

абс.

%

Положительный результат иммуноферментного анализа (ИФА)

35

63,6

Умеренная анемия

18

32,7

Лейкоцитоз

16

29,1

СОЭ выше 20 мм/ч

28

50,9

Гипопротеинемия

28

30,9

Гипербилирубинемия

7

12,7

Эозинофилия

26

12,7

Повышение АлТ и АсТ

14

25,5

 

        Для диагностики, в том числе дифференциальной, мы использовали инструментальные методы, которые обладают достаточно высокой способностью при выявлении заболевания с точной его локализацией в печени, а также распознаванием  различных осложнений. В 22 случаях мы применяли пункционную биопсию печени (таблица 3).

 

                                                                                                                               Таблица 3

Результаты инструментальных методов диагностики

Метод исследования

Число исследованных больных

Результаты абс. (%)

УЗИ

57

51 (89,5%)

Компьютерная   томография (КТ)

39

37 (94,9%)

Пункционная биопсия

22

21 (95,5%)

МРТ-холангиография

10

10 (100%)

Диагностическая лапароскопия

3

3 (100%)

Позиционно – эмиссионная томография (ПЭТ)

2

2 (100%)

     Одним из осложнений альвеококкоза печени является распад паразитарного узла с формированием полости (каверна), которую хорошо видно при использовании УЗИ (рис. 1).

                       

Рис. 1.  УЗ - картина альвеококка печени с распадом.

       КТ – исследование при альвеококкозе печени позволяет четко определить локализацию, границы и характер поражения, в том числе при множественном расположении паразитарных узлов (рис. 2).  

Рис. 2. КТ - картина альвеококкоза левой и правой долей печени.

          Одним из относительно новых инструментальных методов исследования является ПЭТ, как способ позволяющий дифференцировать альвеококкоз печени от других образований печени и с большой надежностью устанавливать точный диагноз до операции (рис. 3).

 

Рис. 3. Картина альвеококкоза печени на ПЭТ.

        Все 57 больных подверглись оперативному лечению. В случаях, когда «паразитарная опухоль» имела краевое расположение, выполнялись атипичные резекции печени. При значительных размерах альвеококка предпочтение отдавалось анатомической гемигепатэктомии. Все эти оперативные вмешательства являются радикальными и позволяют избавиться больному от заболевания, а также практически полностью реабилитироваться, вернувшись к обычному образу жизни [2, 9, 10, 11]. Для улучшения качества самой резекции и во избежание в раннем послеоперационном периоде паренхиматозного кровотечения нами использовался углекислотный хирургический лазер с различными параметрами излучения [5, 16, 17]. С внедрением в клиническую практику рентген хирургических методов диагностики и лечения нами была пересмотрена тактика оперативных вмешательств, в том числе и у больных с альвеококкозом печени. Для того, чтобы выполнить расширенную резекцию без риска возникновения в послеоперационном периоде печеночной недостаточности, у 3 пациентов с обширным поражением правой доли печени оперативное вмешательство нами выполнялось в 2 этапа. На первом этапе производилась эмболизация правой долевой ветви воротной вены. По происшествии 3-4 недель выполнялся второй (основной) этап – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. К этому времени, благодаря интенсивному кровоснабжению левая (здоровая) доля печени подвергалась значительной гипертрофии, а значит, появлялась дополнительная паренхиматозная ткань, позволяющая избежать печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, несмотря на большой объем оперативного вмешательства.    

       Клинический пример: Пациентка: Г., 58 лет. Клинический диагноз: Альвеококкоз правой доли печени. Выполнена операция: Правосторонняя атипичная резекция печени.

           

     Рис. 4. КТ – картина альвеококкоза правой доли печени.                                 Рис.   5. Макропрепарат удаленного паразита.

                                                  

 Пациент: Е., 35 лет. Клинический диагноз: Альвеококкоз правой доли печени. Выполнена операция:  Правосторонняя анатомическая гемигепатэктомия.

 

  

       Рис. 6. КТ – картина альвеококкоза                                                             Рис. 7. Макропрепарат резецированной  

                    правой доли печени.                                                                             доли печени с альвеококком.   

           

   Пациентка: З., 32 года. Клинический диагноз: Рецидивный альвеококкоз левой доли печени с распадом и нагноением. Выполнена операция: Левосторонняя анатомическая гемигепатэктомия.

            

                   Рис. 8. КТ – картина альвеококка левой доли печени с                  Рис.9. Макропрепарат резецированной печени с полостью распада.

            распадом.            

    Пациент И., 30 лет. Клинический диагноз: Гигантский альвеококк правой доли печени с распадом. Выполнена 2-х этапная операция:

1. Эмболизация правой ветви воротной вены под рентген контролем. 2. Расширенная резекция правой доли печени.

 

Рис. 10. КТ – картина альвеококкоза с обширным поражением правой доли печени.   Рис. 11. Макропрепарат резецированной   правой доли печени.

Рис. 12. Полость распада (каверна).

          В случаях, когда выполнить радикальную операцию не представлялось возможным, нами применялись паллиативные варианты оперативных вмешательств. К ним относятся: кускование паразита с введением в остающуюся часть «паразитарной опухоли» 700 спирта [13]; вскрытие, санация и дренирование полостей распада [8]; желчеотводящие анастомозы и наружное дренирование желчных протоков [8]. При подозрении-выявлении нагноения полости распада нами использовалась методика антимикробной фотодинамической терапии [7], позволившая добиться эффективной элиминации микроорганизмов из каверны [17, 18]. Сама методика фотодинамической терапии (ФДТ) основывается на губительном действии фотосенсибилизатора под действием лазерного излучения на опухолевые и микробные клетки [20] В 2-х случаях (рис. 13), при центральном расположении паразита, выполнена ортотопическая трансплантация печени [24].

 

Рис. 13. Центральное расположение альвеококка в печени.

   Всего оперативных вмешательств было выполнено 58, причем у одного больного их было 2 за одну госпитализацию, первая - кускование опухоли, а вторая – трансплантация печени. Объем всех операций представлен в таблице 4.

Таблица 4   

Объем хирургических вмешательств

 

Объем

Виды резекций

анатомические

атипичные

Всего

Правосторонняя гемигепатэктомия

12

-

12

Левосторонняя гемигепатэктомия

8

-

8

Трисегментэктомия

-

6

6

Бисегментэктомия

-

6

6

Сегментэктомия

-

2

2

Паллиативные операции

-

22

22

Трансплантация печени

-

2

2

 

Выводы

  1. Альвеококкоз печени является относительно редким, но коварным заболеванием с грозными осложнениями, особенно в эпидемических очагах, и требует унификации диагностических и лечебных мероприятий.
  2. Радикальным методом лечения при альвеококкозе является резекция печени разного объема. Высокую эффективность при выполнении оперативного вмешательства показал хирургический углекислотный лазер, обеспечивающий надежный гемостаз, что позволяет снизить риск развития паренхиматозного кровотечения в послеоперационном периоде.
  3. При альвеококкозе, когда имеется поражение обеих долей печени, или паразитарный узел локализуется в воротах печени, или же имеет место прорастание паразитом нижней полой вены, возможно выполнение трансплантации печени.

 

 Литература 

  1. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение / Б.И. Альперович. – М., 1972. – 224 с.
  2. Альперович Б.И. Резекция печени при повторных операциях у больных с паразитарными заболеваниями печени / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, Г.Н. Ярошкин // Хирургия. – 1990. – № 10. – С. 116–119.
  3. Альперович Б.И. Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококкоза печени / Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, И.В. Толкаева // Бюллетень Сибирской медицины. – 2005. – № 4. – С. 92–95.
  4. Альперович Б.И. Хирургия очаговых поражений печени / Б.И. Альперович // Бюллетень Сибирской медицины. – 2002. – № 1. – С. 20–25.
  5. Бондаревский И.Я. Лазерное излучение при хирургическом лечении очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. ежегод. междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 259–260.
  6. Брегадзе И.Л. Альвеолярный эхинококкоз / И.Л. Брегадзе, В.М. Константинов. – М.: Медгиз, 1963. – 223 с.
  7. Васильев Н.Е. Антимикробная фотодинамическая терапия / Н.Е. Васильев, А.П. Огиренко // Лазерная медицина. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 32–38.
  8. Васильев Р.Х. Марсупиализация полости каверны с целью освобождения от гнойного содержимого / Р.Х. Васильев, Ш.А. Набоков // Альвеококкоз. – М.: Медицина, 1978. – С. 146-147.
  9. Выбор радикальной операции при альвеококкозе печени / М.А. Сейсембаев, Б.Б. Баймаханов, М.Е. Рамазанов [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 114–115.
  10. Журавлев, В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлев. – Саратов: Изд-во Саратов. Ун-та, 1986. – 213 с.
  11. Журавлев, В.А. Радикальные операции у неоперабельных больных с очаговыми поражениями печени / В.А. Журавлев. – Киров, 2000. – 224 с.
  12. Лечение осложненных форм альвеолярного эхинококка печени / А.И. Тулин, Р. Рибениекс, Е. Погодина [и др.] // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 320.
  13. Нартайлаков, М.А. Хирургия печени и желчных путей / М.А. Нартайлаков. – Уфа, 2005. – 206 с.
  14. О возможности повторных операций при альвеококкозе / Е.М. Благитко, С.Д. Добров, Г.Н. Толстых, А.С. [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 94.
  15. Повторные операции у больных с альвеококкозом / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало, М.С. Скурлатов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. ст. – Красноярск, 2011. – С. 23–24.
  16. Применение лазерных хирургических аппаратов «Ланцет» в медицинской практике: пособие для врачей / О.К. Скобелкин, В.И. Козлов, А.В. Гейниц [и др.]. – М.; Тула: «Гриф и К», 2002. – 92 с.
  17. Пантелеев В.С. Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Уфа, 2012. – 46 с.
  18. Пантелеев В.С. Паразитарные поражения печени: альвеококкозы, эхинококкозы / В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, Р.Р. Абдеев, С.Р. [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2016. - №1. – С. 16-22.
  19. Радикальное лечение альвеококкоза печени с вовлечением ее магистральных сосудов и нижней полой вены / В.А. Журавлев, В.М. Русинов, В.П. Сухоруков [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. ежегод. международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Уфа, 2010 – С. 263–264.
  20. Странадко, Е.Ф. Развитие фотодинамической терапии в России / Е.Ф. Странадко // Лазерная медицина. – 2011. – Т. 15, № 2. – С. 18–21.
  21. Черникова, Е.А. Экспериментальное обоснование оптимизации химиотерапии альвеококкоза / Е.А. Черникова, Ю.А. Легоньков, Ф.П. Коваленко // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2005. – № 1. – С. 43–44.
  22. Fujikura, T. Arowing importance of prevention and control of alveolar echinococosis / T. Fujikura // World Health Forum. – 1991. – Vol. 12. – P. 146–150.
  23. Hepatic alveolar echinococcosis: MRI findings / N.C. Balci, A. Tunaci, R.C. Semelka [et al.] // Magn. Reson. Imaging. – 2000. –Vol. 18. – P. 537–541.
  24. Primary disease recurrence after liver transplantation for alveolar ecinococcosis long-term evalution in 15 patiens / S. Bresson-Handi, S. Koch, I. Beurton, S. Hrusovky // Hepatology. – 1999. – Vol. 30. – P. 857–864.
  25. Simultaneous alveolar and cystic echinococcosis of the liver / Y.R. Yang, X.Z. Liu, D.A. Vuitton [et al.] // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyd. – 2006. – Vol. 100. – P. 597–600.
  26. Tuzun, M. Various locations of cystic and alveolar hydatid disease: CT appearances / M. Tuzun, B. Hekimoglu // J. Comput. Assist. Tomogr. – 2001. – Vol. 25. – P. 81–87.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2017-06-15 00:00:00
  • Дата публикации: 2017-06-22 00:00:00