Метод поэтапной восстановительной терапии и реабилитации акушерских травм промежности

Зиганшин А.М., Кулавский В.А., Кулавский Е.В.

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

 

Введение

      Травматизм мягких тканей родовых путей является одной из актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на значительные успехи акушерской практики, частота разрывов промежности остается высокой (от 10,3 до 39%), доходя до 73% у первородящих и до 90% при оперативных вмешательствах. Разрыв промежности III-ей степени, по данным В.А. Ананьева (1987) наблюдается от 0,4 до 5% - до 2,3% М.А. Стрижакова (2001) [3, 9, 10]. Существующие разграничения в оказании медицинской помощи женщинам, перенесшим акушерскую травму промежности, отсутствие единых стандартов ведения послеоперационной раны, лечения и реабилитации часто приводят к развитию различных осложнений и расстройств функции тазовых органов после родов. Хотя акушеры - гинекологи восстанавливают травмы ткани промежности сразу после родов, результаты лечения и осложнения во многом не устраивают ни самих врачей-хирургов, ни пациенток. Не снижающаяся частота инфекционных осложнений раны (расхождение швов, нагноение) приводит 19,3% родильниц к вторичному заживлению ран, затем к функциональным расстройствам прямой кишки, которые наблюдаются до 85% случаев у женщин перенесших роды через естественные родовые пути [6, 11]. Это свидетельствует о наличии резервов в решении вопросов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации женщин перенесших акушерскую травму промежности после родов через естественные родовые пути. Постулаты хирургического лечения, где успех оперативного лечения на 50% зависит от качественно выполненной операции, а остальные 50% от полноценного лечения и длительной реабилитации, нередко остаются нерешенными, что снижает в дальнейшем успех оперативного лечения, создает условия для формирования заболеваний органов малого таза. Если хирурги ведут раны промежности, как хирургическую рану, используя весь арсенал пери и послеоперационного лечения, то акушеры-гинекологи нередко ограничиваются наблюдением раны промежности в послеродовом периоде. Так в национальном руководстве по акушерству и гинекологии (2009) рекомендуется: при разрыве промежности I-II-ой степени - раннее вставание, ходить через 8-10 часов, сидеть через 7-10 суток. Обработка раны промежности заключается в 3-х кратном обмывании наружных половых органов 0,02-0,1% раствором перманганата калия в течение 2-3 суток и сухой обработке швов 5% раствором калия перманганата (йода, бриллиантовой зелени), использовании стерильной подкладной, при отсутствии самостоятельного стула - очистительной клизме на 4 сутки, снятие швов проводится на 5-е сутки, женщина при этом осуществляет самостоятельный уход за новорожденным. При разрыве промежности III-IV-ой степени рекомендуется соблюдение строгой диеты для задержки дефекации до 6-7 дней, вазелиновое масло с первых дней, постельный режим 3 дня, сидеть не ранее чем через 14 дней, общий стол с 10 дня, на 6-е слабительное, на 7-е снятие швов [3]. Немаловажным фактором, способствующим развитию осложнений являются анатомическая близость прямой кишки и нарушения микробиоценоза влагалища, которые переводят данную группу операций из стерильных в нестерильные [12]. Несмотря на ограничения использования при лечении ран спиртовых, красящих антисептиков (перекиси водорода, перманганата калия), способных вызывать химические ожоги, продолжается применение спиртовых антисептиков [8, 14]. Существующая практика, когда все усилия врачей-хирургов (акушеров-гинекологов, хирургов) направлены на ликвидацию анатомических последствий травмы, но не на борьбу с возможными осложнениями раневого процесса, нередко приводит к вторичному заживлению раны. Имеются различия в защите раны, если в акушерстве заключается в обработке наружных половых органов, использовании всевозможных (стерильных, нестерильных) прокладок, то в хирургии - обработка хирургической раны, перевязка с использованием перевязочного материала. Современные перевязочные средства (пленочные материалы) способны атравматично, гипоаллергенно, моделируя сложный профиль таза, во влажных условиях создать оптимальный микроклимат, препятствуя при этом вторичному инфицированию, адекватно дренировать и предотвратить развитие многих осложнений. Также отсутствует настороженность акушеров-гинекологов в выявлении факторов, способствующих развитию заболеваний прямой кишки. Так, визуально определяемые как незначительные перерастяжения стенок прямой кишки и видимые при родах трещины стенок прямой кишки, часто не диагностируются, не проводится дальнейшее лечение, что в дальнейшем способствует развитию анальных трещин. Патологическое переполнение кровью геморроидальных узлов во время потуг, являясь начальным симптомом геморроя, при отсутствии своевременной терапии способствует в последующем развитию геморроя и его осложнений [2, 4, 7]. По мнению В.Л. Ривкина (2004), только своевременное начало консервативного лечения впервые возникшей анальной трещины, может быть эффективным методом, способным в дальнейшем предотвратить развитие тяжелых осложнений [13]. Нет единого мнения среди специалистов по активации больных после операций на промежности. Распространенное мнение, когда для профилактики пролапса гениталий рекомендуется выполнение родильницами упражнений Кегеля с первых суток после родов, расходится с мнением других исследователей по соблюдению строгого постельного режима в раннем послеоперационном периоде [3]. Доказательством необходимости сохранения покоя в поврежденной ткани являются исследования, где доказано, что скорость эпителизации раны составляет 1 мм по периметру в течение 7-10 дней, что также свидетельствует о необходимости покоя в поврежденной ткани, особенно в первые сутки после операции [8, 11]. Несмотря на то, что органы малого таза (влагалище, уретра, прямая кишка) представляют собой единый комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых анатомических структур [1] и повреждение одной из структур способно приводить к расстройствам других органов и систем, отсутствие единого согласованного стандарта ведения акушерской раны может привести к различным осложнениям при восстановлении раны. Существующие разногласия взглядов между акушерами-гинекологами, проктологами, урологами, приводят к множеству различных методик лечения, утрате наиболее наработанных методов лечения и реабилитации. Известно, что при родах через естественные родовые пути наиболее часто после разрыва/рассечения ткани промежности повреждается запирательная мышца нижней трети влагалища, которая, являясь наружным сфинктером нижней трети влагалища, предохраняет развитие инфекционно-воспалительных и других заболеваний [5].

Цель - разработка поэтапного метода восстановительной терапии и реабилитации женщин перенесших акушерскую травму промежности при родах через естественные родовые пути.

 

Материалы и методы

      Обследовано 88 первородящих женщин в период беременности и через 3-5 месяцев после родов через естественные родовые пути с травмой мягких тканей промежности. Основную группу составили 48 (54,5%) женщин, которым лечение проведено методом поэтапной восстановительной терапии и реабилитации (ВТ и Р), контрольную – 40 (45,5%) женщин, где осуществлялось послеродовое наблюдение по общепринятой методике. Специального отбора групп не проводилось, обе группы были сопоставимы по характеру травмы, массе тела детей и показаний для рассечения ткани промежности. Критерием для включения в исследование явились разрывы промежности I-II-ой степени, впервые возникшие в процессе родов у женщин в возрасте от 18 до 32 лет, средний возраст составил 20,1±1,5 лет, исключением – разрывы промежности III–IV-ой степени. Оценка эффективности разработанного метода проводилась в два этапа: I-ый – клинический: выявление заболеваний (общих, гинекологических), акушерских осложнений (беременности, родов, послеродового периода), срока заживления раны, визуальной оценке ткани промежности (отек, гиперемия, болезненность), характер выделений, наличие/отсутствие инфицирования, расхождения швов. 2-ой – функциональный, оценка силы сокращений запирательной мышцы влагалища методом компьютерного вагинотензометрического исследования (КВТИ) (патент РФ № 2364336 RU) с обработкой данных по компьютерной программе (№ 2011618974).

      Результаты исследования рассчитывались компьютерной программой "БИОСТАТИКА", методом описательной статистики. Этапы ВТ и Р включали проведение: медикаментозной (лекарственной) и немедикаментозной (психотерапия, рефлексотерапия, диетотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж) терапии и были разделены на три этапа: I-ый - ранний послеоперационный (1-3 сутки), продолжительность зависела от общего состояния родильницы:

I-а – акушерский (4-5 сутки), с момента первичного заживления раны до снятия швов и выписки из акушерского стационара;

I-б – стационарный (6-14 сутки), с момента вторичного заживления раны до выписки из гинекологического/хирургического стационара;

II-ой – амбулаторный (5-14 сутки) в отделении восстановительной медицины (ВМ), продолжительность заживления раны зависела от полного/частичного восстановления силы сокращений запирательной мышцы влагалища и тяжести расстройств функции тазовых органов;

III-й – реабилитационный, который разделялся на 3 периода: III-а – начальной (2-4 неделя); III-б – промежуточной (5-7 неделя); III-в – поддерживающей реабилитации (8-10 неделя), продолжительность последнего периода не ограничивалась по времени (пожизненно) и зависела от силы сокращений запирательной мышцы влагалища и восстановления функции тазовых органов.

      Ранний послеоперационный период включал: проведение медикаментозного лечения для адекватного обезболивания (исключая применение опиатов); профилактической антибиотикотерапии, системных энзимов (вобэнзим), оказывающих положительное влияние на развитие грануляционной ткани, мочегонных средств для снятия отека промежности; блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций (нестероидные противовоспалительные препараты); витаминов (группы В); средств ускоряющих репарацию и регенерацию мышечной ткани (метилурацил); лечения сопутствующей экстрагенитальной патологии (анемия и др.); заболеваний прямой кишки - анальная трещина, геморрой (геморроидальные свечи, детралекс); урогенитальных расстройств - санация влагалища (гексикон).

      Немедикаментозное лечение заключалось в создании местной гипотермии на область наружных половых органов в первые часы (холодная грелка со льдом); постельный/полупостельный режим в зависимости от состояния больной, тяжести разрыва (ограничение физической нагрузки в первые 6 часов для полной релаксации мышц тазового дна); проведение комплекса специальной лечебной физкультуры (ЛФК) с исключением упражнений на растяжение ушитых тканей промежности. Ведение родильниц в раннем послеоперационном периоде осуществлялось по программе «FAST-TRACK», что способствовало уменьшению длительности пребывания в стационаре, снятию усталости, ранней физической активности и выписки из стационара. Соблюдение диетотерапии позволило при разрыве промежности I-ой степени возобновить обычное питание сразу после окончания действия анестезии (через 6 часов после окончания операции); при II-III-ой степени разрыва промежности рекомендовалась диета, включающая в первые сутки легкую, жидкую, малошлаковую пищу (продукты богатые белками, витаминами, микроэлементами), диета расширялась по мере улучшения состояния и функции тазовых органов, больной с IV-ой степенью разрыва соблюдалась строгая диета для задержки дефекации до 6 - 7 дней.

      Физиотерапевтические процедуры (ФТП) были направлены на снижение процессов воспаления раны (магнитотерапия, диадинамические токи, светолечение и др.), уход за послеоперационной раной включал: ежедневную обработку раны растворами антисептиков (хлоргексидина 0,02-0,05%, гексикон), наложение после операции пленочных перевязочных материалов (гидрофилм).

      Акушерский этап - продолжение ранее назначенного медикаментозного лечения - антибиотики, энзимы, витамины, нестероидные препараты, метилурацил, санация влагалища, при отсутствии самостоятельного стула - фармакологическая стимуляция (прием осмотических слабительных средств, пищевых волокон), отмена обезболивания (по необходимости.

      Немедикаментозное - отмена постельного/полупостельного режима, активация больной, расширение диеты, перевязки с наложением гелиевых повязок (АпполоПак-АИ), снятие швов при первичном заживлении, продолжение специальной ЛФК с исключением движений на растяжение мышц промежности, ФТП направленные на ускорение процессов репарации, регенерации мышечной ткани (магнитотерапия, динамические токи, светолечение, УВЧ-терапия), массаж тела.

      Стационарный - продолжение системной энзимотерапии, витаминотерапия, отмена противовоспалительных препаратов, антибиотиков. Немедикаментозное - продолжение ФТП направленных на процессы ремоделирования раны (электрофорез с йодистым калием), перевязки с наложением повязки (биодеспол), массаж тела, отмена диеты, обработка инфицированных ран мазями, гелями (пантодерм, дигиспон), выписка из стационара, перевод на амбулаторный этап лечения в отделение восстановительной медицины.

      Амбулаторный - продолжение системной энзимотерапии, отмена антибиотиков, немедикаментозное лечение: продолжение ФТП, консультация психотерапевта, врача восстановительной медицины по вопросам дальнейшего лечения, реабилитации, выполнение рекомендаций специалистов по ведению здорового образа жизни, диеты, упражнений ЛФК для мышц промежности, легкий массаж области рубца с рассасывающими мазями (Лиотон), снятие послеоперационных швов, теплые ванночки (морская соль).

      Реабилитационный - составление плана дальнейшей восстановительной терапии и реабилитации, ознакомление с методом поведенческой терапии. Начало выполнения упражнений "Кегеля" для укрепления мышц тазового дна, при отсутствии способности идентификации мышц - электростимуляция (вагинальными электродами), выполнение комплекса упражнений биологической обратной связи (БОС) ("biofeedback"), иглорефлексотерапия, плавание. Продолжение соблюдения диеты при разрывах промежности IV-ой степени пища должна содержать достаточное количество клетчатки, прием жидкости, исключение раздражающих продуктов, пищевых добавок (газированных, кофеин-содержащих напитков, острую пищу и др.), при повышенной массе тела -рекомендации по снижению массы тела.

      Начальной реабилитации - дополнение медикаментозного лечения средствами профилактики фиброза ткани (витамин Е), продолжение системной энзимотерапии.

      Немедикаментозное лечение продолжение массажа области послеоперационного рубца, теплые сидячие ванночки, ФТП (электрофорез йодистого калия), ЛФК, упражнения "Кегеля", тренировка сфинктеров тазовых органов волевому сокращению по программе БОС ("biofeedback"), электростимуляция, плавание, иглорефлексотерапия.

      Промежуточной реабилитации - медикаментозное лечение по необходимости (расстройств функции тазовых органов), продолжение массажа, тепловых ванн, ЛФК (регулярно), по необходимости - ФТП (ультразвук), тренировка сфинктеров, электростимуляция, плавание, иглорефлексотерапия, гирудотерапия.

      Поддерживающей реабилитации - медикаментозная терапия по необходимости, немедикаментозное - регулярная ЛФК, по необходимости ФТП, электростимуляция, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, грязелечение, плавание, санаторно-курортное лечение.

 

Результаты и их обсуждение

       При поступлении на родоразрешение, в анамнезе у женщин выявлены следующие заболевания: экстрагенитальные у 32 (36,3%), гинекологические у 22 (25%), имели сочетания 16 (18,1%). В структуре экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдалась анемия у 15 (46,8%), заболевания почек у 8 (25%), сердечно-сосудистой системы у 5 (15,6%) женщин, общее количество заболеваний и осложнений беременности составило 0,8 на 1 родильницу. Наиболее распространенными среди перенесенных гинекологических заболеваний явились: инфекционно-воспалительные – 14 (63,6%), расстройства менструального цикла – 11 (50%), невоспалительные – 8 (36,3%), количество сочетаний составило 0,38 случаев на 1 женщину. Основным осложнением во время беременности явилась высокая частота кольпитов во время беременности, диагностированная у 14 (29,1%) родильниц основной и у 10 (25%) контрольной групп. Акушерские факторы риска: продолжительность родов у рожениц достоверно не отличалась, составив в среднем 14 час±23 мин.; патологическое течение беременности и осложнения в родах выявлены у 38 (43,1%) женщин, роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод у 23 (48%) женщин основной и у 15 (37,5%) контрольной групп; продолжительность безводного промежутка составила в среднем 5 час±10 мин. и 6 час±26 мин. в основной и контрольной группах. В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей промежности. Разрывами ткани промежности завершились 22 (45,8%) родов в основной и 16 (40%) контрольной группах, рассечение проведено 26 (54,2%) женщинам в основной и 24 (60%) контрольной группе.

      Анализ протоколов клинического обследования выявил следующие жалобы: боли в области швов в течение 1-2 суток отмечали после родов 14 (29,1%) основной и 16 (40%) женщин контрольной групп, что свидетельствует о необходимости адекватного обезболивания после родов. Осмотр через 1 - 2 суток выявил отсутствие гиперемии в области швов у всех родильниц основной группы, в контрольной группе у 13 (32,5%) женщин. Оценка состояния швов на 5-е сутки послеродового периода выявила заживление первичным натяжением швов у всех родильниц основной группы, которые затем были выписаны домой на 6-7 сутки послеродового периода. В контрольной группе рана зажила первичным натяжением у 24 (60%) родильниц, наблюдался отек в области швов в первые 3 суток после родов у 5 (12,5%), отмечалась инфильтрация раны у 3 (7,5%), выявлено частичное расхождение швов у 3 (7,5%), беспокоили боли в области промежности более 5 суток у 5 (12,5%) женщин. У одной женщины наблюдалось полное расхождение швов (2,5%), она была переведена в отделение гнойной хирургии для дальнейшего лечения. Проведенные функциональные методы исследования выявили: в период беременности сила сокращения запирательной мышцы нижней трети влагалища по результатам компьютерного вагинотензометрического исследования соответствовала нормальной силе. По результатам компьютерного вагинотензометрического исследования (КВТИ) улучшение силы сокращений на промежуточном этапе наблюдалось у 35% женщин основной и у 23% контрольной группах. КВТИ проведенное через 3 месяца (12 недель) выявило: в основной группе нормальная сила сокращений наблюдалась у 17 (42,5%) женщин, I-ая степень недостаточности у 13 (32,5%), II-ая степень - у 8 (20%), III-я степень - у 2 (5%) женщин, в контрольной группе соответственно у 6 (25%); 10 (41,6%); 6 (25%); 2 (8,35%).

 

Выводы

      Таким образом, клиническое исследование эффективности метода восстановительной терапии и реабилитации проведенная на оценке силы сокращений запирательной мышцы влагалища, компьютерным вагинотензометрическим исследованием, доказала эффективность метода в сравнении с традиционными методами лечения. Поэтапное проведение данного метода позволяет начать лечение и реабилитацию мышц тазового дна в любое время послеродового периода для предотвращения расстройств функции тазовых органов и осложнений вызванных после родов через естественные родовые пути.

 

Литература

1. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии / М.С. Баггиш, М.М. Каррам; пер. с англ., под ред. Л.В. Адамян. - Лондон: Elsevier Ltd., М.: - 2009. - 1184 с.

2. Буянов М.И. Недержание мочи и кала / М.И. Буянов. – М.: Медицина, 1985. – 184 с.

3. Гинекология: национальное руководство / В.И. Кулаков [и др.]; под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.

4. Грошилин В.С. Комплексное лечение анальных трещин: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – Волгоград, 2010. – 43 с.

5. Зиганшин А.М. Комплексная диагностика несостоятельности мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2011. - 24 с.

6. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / под ред. М.М. Генри, М. Своша; пер с англ. Н.В. Морозова, В.Л. Ривкина. – М., 1988. – 464 с.

7. Колоректальная хирургия /пер. с англ. Под ред. Ю.А.Шелыгина, С.Е.Урядова. – М.: Изд. Панфилова; Бином. Лаборатория знаний, 2011. – 751 с.

8. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция / М.: Медицина, 1981. - 687 с.

9. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей / В.И. Кулаков, Е.А. Бутова. – М.: Мединформагентство, 2003. – 128 с.

10. Куликовский В.Ф. Тазовый пролапс у женщин: Руководство для врачей / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 256 с.

11. Кучеренко М.А. Эффективность применения мази пантодерм в комплексной терапии послеродовых травм промежности // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. - № 1.- С. 35-39.

12. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 336 с.

13. Ривкин В.Д. Руководство по колопроктологии / В.Д. Ривкин, С.Н. Файн, А.С. Бронштейн. – М.: ИД Медпрактика, 2004. – 488 с.

14. Фетисова Т.И. Восстановительное лечение женщин с акушерской травмой промежности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.И. Фетисова. - Омск, 1988. – 26 с.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: