Галимов О.В., Ханов В.О., Шкундин А.В., Зиганшин Д.М., Каланов Н.Р., Вильданова И.Д.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Уфа

 

Введение
      За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Это обусловлено значительным увеличением частоты этого заболевания, которое в развитых странах приобретает характер социально значимой патологии. Кроме укорочения продолжительности жизни, ожирение резко снижает трудоспособность и часто приводит к инвалидности, что обусловливает его социальную значимость.
      Хирургическое лечение больных с ожирением, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра - и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей патологии жизненно важных органов и систем организма.
      Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными, прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев.
      Вследствие применения расширителя у больных с ожирением, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению, вследствие нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно и в этой области брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. Таким образом, риск послеоперационной грыжи определяют многочисленные как местные и системные факторы, так и техника закрытия брюшной стенки. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) больше чем 30 кг/м2.
      Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных, способов о перации.


Материал и методы
      На клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета были прооперированы 23 пациента с избыточной массой тела и ожирением, у которых были выявлены послеоперационные вентральные грыжи, возникшие после выполнения лапароскопических вмешательств.
      Подавляющее большинство пациентов были женщины - 18 (78,3%), мужчин было 5 (21,7%) , все больные в возрасте от 33 до 70 лет. В процессе проведенного ретроспективного анализа выяснено, что наибольшее число больных с послеоперационными вентральными грыжами составляет группа больных - 17 человек (73,9%), которым ранее производилась лапароскопическая холецистэктомия. У 4 пациенток в анамнезе были гинекологические операции, у 2 - диагностическая лапароскопия. Грыжевой дефект, как правило, локализовался в параумбиликальной области (в месте введения 10 мм троакара, откуда извлекали желчный пузырь) У 12 больных из этой группы в послеоперационном периоде отмечались различного рода воспалительные осложнения со стороны доступа в виде образования инфильтрата операционной раны, либо ее нагноения.
      Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроке от 2 до 12 месяцев послеоперационного периода. Размеры грыжевых ворот составляли от 1,5х1,5 см до 5,5х5,5 см. Избыточная масса тела и морбидное ожирение (ИМТ>30%) имело место у 18 пациентов (78,3%). У 17 (74%) пациентов имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 6 (26%) пациентов имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи. Случаев ущемления мы не наблюдали, и все выявленные нами пациенты с троакарными грыжами оперированы в плановом порядке.


Результаты и обсуждение
      Плановые оперативные вмешательства выполнялись под местной инфильтративной анестезией (19) или комбинированным эндотрахеальным наркозом (4). Всем пациенткам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым аллотрансплантатом по методике «onlay». Применялись полипропиленовые эндопротезы с фиксацией эндопротеза проленовой нитью отдельными узловыми швами. При контрольном обследовании пациентов в сроки до 5 лет после операции рецидивов грыж не выявлено. Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани) хирургу не повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе оперативной тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа, необходима профилактики грыжеобразования. Для профилактики нагноения операционной раны мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчаткой раневого канала, а также адекватную антибиотикотерапию у больных оперированных по поводу острых хирургических заболеваний.
      Большое внимание уделялось способу закрытия троакарной раны. Нами обращено внимание на то, что большинство пациентов (78,3%) с троакарными грыжами имели избыточную массу тела и морбидное ожирение. При использовании стандартной техники ушивания троакарных ран у тучных больных зачастую не происходит соблюдение одного из важнейших условий – сопоставления заднего листка фасции, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует. Это связано с неудобством манипуляции в ране, при ее ушивании: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Нами, начиная с 2005 г у пациентов с избыточной массой тела, при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 20 мм расширитель (Патент РФ на полезную модель № 58893, 2006 г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплант, диаметром 2 см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После чего проводят ушивание кожи. Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений.

Свойства публикации: