Современные подходы в диагностике и лечении острого деструктивного

Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Мехдиев Д.И., Шамилов Р.Р., Гареев Р.Н.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Рост заболеваемости острым панкреатитом в настоящее время остается  актуальным и в особенности рост числа больных деструктивными формами заболевания, которые ассоциируются с частым развитием гнойно-септических осложнений. Данная тенденция наблюдается с восьмидесятых годов прошлого столетия, когда доля деструктивных форм острого панкреатита составляла 15%,
затем к девяностым годам повысилась до 20% и к 2010 году достигла 35% (Савельев В.С., 2001; Сажин В.П. и соавт., 2002; Толстой А.Д. и соавт., 2000; Пугаев А.В., 2007). Сохраняется высокая летальность (30—60% или 2,08 на 1000 населения) и летальность в ведущих клиниках до 23%. С развитием миниинвазивной хирургии эти методы стали широко и активно применятся в диагностике и лечении панкреонекроза. Однако обоснование показаний к применению миниинвазивных методик, необходимость их и сроки их осуществления, объем производимой операции до сих пор бесспорно четко не определены.
       Так по срокам применения по мнению некоторых исследователей, лапароскопия является 100% обязательным лечебно-диагностическим методом при панкреонекрозе (Карпов О.Э., 2008; Стойко Ю.М., 2007; Нестеренко Ю.А.,2007). Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного поражения брюшной полости, состояние поджелудочной железы, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецистостому. Преимуществами этого вмешательства является малая травматичность и небольшая продолжительность (в среднем около 40 мин).
       Рациональное использование малотравматичных методов лечения панкреонекроза – это на сегодня актуальная проблема, если учесть, что при таком заболевании, как панкреонекроз, больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленным наиболее частым ферментативным, панкреатогенным шоком.
       Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малая инвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных панкреонекрозом.
       Показаниями к лапароскопии считают проведение дифференциальной диагностики перитонита различной этиологии, а также верификацию формы клинически диагностированного панкреонекроза, дренирование (лаваж) брюшной полости при ферментативном перитоните, выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии.
       В нашей клинике накоплен более чем десятилетний опыт различных хирургических вмешательств при панкреонекрозе.

Материалы и методы
       Нами проведен анализ результатов лечения 415 больных с панкреонекрозом за период с 1994 по 2010 гг.
       1 группа (1994-1998 гг.) - до применения миниинвазивных методик;
       2 группа (1999-2003 гг.) - этап освоения миниинвазивных методик;
       3 группа (2004-2010 гг.) - этап усовершенствования миниинвазивных методик.
       Соотношение мужчин и женщин составляло 68,8% и 31,2%. Больных старше 50 лет было 53,8%. Ретроспективный анализ историй болезни оперированных больных за период 1994-1998 годы показал, что основным видом хирургического вмешательства в лечении деструктивного панкреатита являлась широкая лапаротомия. В этот период в терминологии придерживались классификации В.С. Савельева. Доля миниинвазивных операций за этот период составляла 4,5% (диагностическая лапароскопия). Выполнение широкой лапаротомии и ранних дренирующих операций при жировом, геморрагическом и смешанном панкреонекрозах (В.С. Савельев) т.е . при неинфицированных формах деструктивного панкреатита, недостаточная и неадекватная антиферментная терапия препаратами типа контрикал и гордокс отразились в высоком проценте гнойных осложнений до 91,6%, и летальности до 51%.
       Мы считаем, что применение широких доступов при стерильном панкреонекрозе до 1998 года являлось ошибкой и не должна применяться к больным в настоящее время.
       Общее количество больных в нашей клинике панкреонекрозом с 1994 по 2010 год составило 415 больных. Из них 309 больных со стерильным панкреонекрозом и 156 больных с инфицированным панкреонекрозом.

Таблица 1
  Распределение больных с панкреонекрозом                                                                                                                     

      За период с 1999 по 2003 год производилось внедрение миниинвазивных технологий в лечении панкреонекроза. Была внедрена диагностическая лапароскопия как начальный хирургический этап при панкреонекрозе. В течение этого периода в клинике были внедрены технические приемы по выполнению лапароскопической оментобурсоскопии. Произошел практически полный отказ от выполнения широкой лапаротомии при стерильных формах панкреонекроза.
       Лапароскопию выполняли при выявлении жидкости в брюшной полости и отсутствии положительной динамики и отрицательных результатах при тонкоигольной пункционной биопсии ткани поджелудочной железы.
       За этот период в терминологии начали придерживаться международной классификации деструктивного панкреатита (Атланта, 1992), что позволило, обосновано патогенетически проводить все диагностические и хирургические мероприятия. На основе миниинвазивных диагностических и хирургических технологий и методов консервативной терапии была разработана программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите (рис. 1).

Рис. 1. Программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите.

      В нашей клинике основным методом оценки распространенности ретроперитонита является ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Усовершенствованный диагностический алгоритм включал КТ ОБП до 3 суток заболевания, по показаниям и МРТ брюшной полости.
       Результаты КТ мы оценивали в соответствии с классификацией патологических изменений в паренхиме ПЖ, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке по Balthazar (1994) с 2004 года.
       В соответствии с этой классификацией различные варианты изменений в парапанкреатической клетчатке соотносили с 5 категориями, объем некроза в паренхиме поджелудочной железы в зависимости от результатов КТ – с 4 категориями (рис. 2).


Рис. 2. Интерпретация результатов КТ.

  Таблица 2
Распределение больных по шкале Balthazar                                                                                                                     


      На основе разработанной программы последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите с 2004 по 2010 в основе лечения панкреонекроза придерживались принципа консервативноймаксимальной терапии и отказ от активной хирургической тактики. Целью разработанного алгоритма являлась этапность применения диагностических и миниинвазивных вмешательств при соответствующей форме деструктивного панкреатита.
      Данный алгоритм соответствует принятым в 2000 году в Киеве и в 2004 году в Санкт-Петербурге Протоколам диагностики и лечения острого панкреатита. В них подробно определен перечень необходимых диагностических методов, показания и виды оперативного лечения для каждого вида панкреонекроза в зависимости от стадии и сроков заболевания. Кроме того в разработке были учтены материалы Академии последипломного образования г. Москвы (профессор Мумладзе Р.Б.).

       Таким образом: 1 этап. Панкреонекроз в стадии панкреатогенного шока и асептического некроза старались лечить максимально консервативно с использованием современных антиферментных препаратов: отечественного производства Октреотид, зарубежных препаратов – Сандостатин, Соматулин. Дренирующие операции в этих фазах, считаем фактором способным привести к инфицированию. Помимо антиферментной терапии применяем антибиотики (цефалоспорины 3 и 4 поколения, 1 -2 считаем неэффективными); наиболее эффективными антибиотиками считаем карбапенемы; а также проводим посиндромную интенсивную терапию с применением антиоксидантов типа мексидола.
       Основной подход заключается не подготовке к операции – а в радикальном излечении благодаря эффективной консервативной терапии.
       Для восстановления моторики кишечника выполняли эндоскопическую установку энтерального зонда в нисходящую горизонтальную часть ДПК или за связку Трейца с проведением нутритивной поддержки.

       2 этап. Применение миниинвазивных вмешательств. При отсутствии положительной динамики в течение 12 – 24 часов при асептическом некрозе при прогрессировании панкреатогенного шока и ферментативного перитонита производили диагностическую лапароскопию, оментобурсоскопию. Устанавливали дренаж в сальниковую сумку. Дополнительно дренировали боковые каналы и малый таз. Холецистостома накладывалась только при желчной гипертензии или гипербилирубинемии. Холецистостома накладывалась при лапароскопии - транспеченочная, в редких случаях обычная - на основе 5 или 10 мм дренажной трубки. Необходимость в выполнении лапароскопической холецистостомии составила 12% в случаях желчной гипертензии. В послеоперационном периоде проводим интенсивную терапию с применением октреотида, сандостатина, антибиотиков карбопенемов и мексидола.
       Выполнение дренирующих операций из широких доступов, абдоминизации поджелудочной железы и других необоснованных манипуляций считаем фактором дополнительным инфицирования.

      3 этап. При инфицированном панкреонекрозе выполняется хирургическое дренирование с учетом локализации инфицированных отделов. Признаками инфицирования по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости является инфильтрат забрюшинной клетчатки (88%), лихорадка (96%), динамическая ОКН (63%).
       При выявлении признаков инфицирования забрюшинной клетчатки производили минилапаротомию и накладывали оментобурсостому. При отсутствии затеков дренировали сальниковую сумку и забрюшинное пространство через оментобурсостому активными двумя трубчатыми дренажами и перчаточным дренажом. Секвестры удаляли только свободно лежащие. Это касалось как поджелудочной железы, так и ретроперитонеальной клетчатки из-за опасности развития кровотечения.
       При инфицировании забрюшинной клетчатки хирургические вмешательства в сроки до 10 суток неэффективны и опасны, скопления жидкости, видимые на УЗИ с большой долей вероятности являются инфильтратом. Поэтому при отсутствии патологической жидкости на пункции необходимо отказаться от активной хирургической тактики и продолжить консервативную терапию.
       Миниинвазивные вмешательства при флегмоне забрюшинной клетчатки необходимо выполнять в сроки 2-3 недель, при подтверждении методами УЗИ и КТ после выполнения пункции.
       У больных с ограниченными скоплениями инфицированной жидкости, проводили пункционное лечение. Методика заключалась в предварительной пункции скопления патологической жидкости забрюшинного пространства под контролем УЗИ. В случае инфицированности, также под УЗИ контролем через 15 мм люмбальный разрез устанавливали 10 мм лапароскопический троакар, эвакуировали гной забрюшинного пространства; затем при помощи лапароскопа производили ревизию и осуществляли санацию с эвакуацией секвестрированных фрагментов жировой клетчатки. Устанавливали активные дренажи двумя трубками. Ежедневно производили промывание дренажей на перевязках 3-4 раза в сутки. В послеоперационном периоде при инфицированном панкреонекрозе отмечалась длительная гипертермия 38-39°С. Наряду с общей проводимой терапией активно применяем инфузии СЗП и альбумина. Оментобурсостома и ретроперитонеостомы заживают вторичным натяжением. Средняя продолжительность лечения больных в стационаре при комплексном лечении с применением современных антиферментных препаратов миниинвазивных методов хирургического лечения значительно сократилась и не превышает 28 койко-дней. При инфицированном панкреонекрозе среднее время пребывания в стационаре уменьшилось и составило 50 койко-дней. Летальности при стерильном панкреонекрозе за последние пять лет не было. Летальность за период 1999-2003 гг. при инфицированном панкреонекрозе составила 28,9%. Летальность в 2004-2010 (18%).

 

Выводы

1. Разработанная на основе классификации (Атланта, 1992) и миниинвазивных методов программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при деструктивном панкреатите позволила улучшить результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, снизить летальность до 28,9% в период 1999-2003 гг., а в последние годы (2004) до 18 %, что значительно ниже литературных данных.

2. Основной акцент в лечении панкреонекроза это комплексная консервативная терапия с применением современны х антиферментных препаратов (октреотид, сандостатин и др.), антибактериальной терапии, посиндромной терапии, нутритивной поддержки. Широкая лапаротомия и активные хирургические вмешательства при стерильном панкреонекрозе не должны выполняться.

3. Обоснованное применение миниинвазивных методик позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и его забрюшинными осложнениями.

 

Литература

1. Савельев В.С. Комплексное лечение панкреонекроза (дискуссия) / Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. // Анналы хир. гепатологии. - 2000. - № 5. - С. 61-66.

2. Сажин В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита / Авдовенко А.Л., Юищев В.А., Сахин А.В., Климов Д.Е., Карлов Д.И. // Хирургия. – 2002. - № 11. - С. 34-37.

3. Толстой А.Д. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / Красногоров В.Б., Сопия Р.А. - Спб.: Гиппократ. 1999. - 126 с.

4. Пугаев А.Л. Влияние малоинвазивных вмешательств на коррекцию трофического статуса и на результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями гнойного панкреатита / Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Посудневский В.И., Харин А.Л., Каменев А.В., Ерошкина Т.Д. // Сб. тез. XII Междунар. Конгресса хирургов–гепатологов России и стран СНГ. – 2006. - С. 224.

5. Карпов О.Э. Лечебно–диагностическая программа при остром панкреатите / Левчук А.Л., Степанюк И.В // Научные труды. - 2008. - № 1. - С. 56-66.

6. Стойко Ю.М. Особенности диагностики, прогнозирования и комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания / Замятин М.Н., Левчук А.Л. // Вестник национального медико–хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2006. - С. 86-91.

7. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Лаптев В.В., Михайлусов С.В. – 2007. - С. 283-295.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: timervil@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: