Тимербулатов В.М., Гареев Р.Н, Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Шарафутдинов Р.Р., Какаулина Л.Н., Зайнуллина И.А., Амирова А.М., Юсупова Л.Г., Гареев Е.М.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В проведенном исследовании на 10 добровольцах, которым во время лапароскопии при помощи ультразвукового исследования измеряли диаметр бедренной вены и скорость кровотока в ней при различных уровнях давления в животе, создаваемом инсуфлятором, после статистической обработки полученных данных авторы доказали наличие зависимости диаметра общей бедренной вены и скорости кровотока в ней от уровня интраабдоминального давления. Ввиду наличия пропорциональной линейной почти функциональной зависимости диаметра бедренной вены от уровня интраабдоминального давления, авторы предложили использовать данный показатель с целью мониторинга динамики интраабдоминального давления.

Ключевые слова: интраабдоминальное давление, бедренная вена, скорость кровотока.

  

       Актуальность. На современном этапе развития медицины и хирургии в частности сложно переоценить влияние интраабдоминальной гипертензии на все органы и системы человеческого организма при острых заболеваниях органов брюшной полости и травмах живота. Этиология, патогенез, диагностика, принципы лечения и профилактика изложены в сотнях отечественных и зарубежных публикациях.

      Интраабдоминальное давление (ИАД) можно измерять прямым методом непосредственно в брюшной полости при лапароскопии, перитонеальном диализе либо при наличии лапаростомы. Эти методы не нашли широкого применения из-за технической сложности и возможных осложнений, в связи с чем проведен ряд исследований с целью непрямого измерения ИАД. Так, S. Engum и соавт. [4] в исследовании на собаках обнаружили сильную положительную корреляцию между ИАД, давлением в мочевом пузыре и в желудке. Сообщается о методах измерения ИАД с помощью катетера, проведенного в нижнюю полую вену [6]. В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ИАД является измерение его в полости мочевого пузыря, [5] которое, как показали экспериментальные исследования [7], в интервале от 5 до 70 мм рт. ст. коррелирует  с ИАД.

      Все вышеописанные способы являются инвазивными. Поиск неинвазиных способов измерения или определения динамики ИАД побудил нас к проведению данного исследования.

      Материал и методы. После получения информированного согласия определенной группы больных, которым планировалось проведение плановых лапароскопических оперативных вмешательств, нами выполнено измерение диаметра правой и левой общих бедренных вен у этих больных посредством выполнения ультразвукового исследования во время выполнения самих оперативных вмешательств при уровнях ИАД 0, 5, 10, 15 и 20 мм рт.ст., который устанавливался инсуфлятором (создавался напряженный карбоксиперитонеум на определенных уровнях давления). Лапароскопия проводилась под интубационным наркозом с миорелаксацией. Для удобства измерений нами был выбран шаг в 5 мм рт.ст. В данную группу вошли 10 больных различного пола в возрасте от 20 до 35 лет без имеющейся патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Полученные результаты измерений диаметра общих бедренных вен подверглись статистической обработке.

      Применительно к имеющейся структуре данных и поставленным задачам нами была использована однофакторная схема параметрического дисперсионного анализа (ДА) по Р. Фишеру. Напомним, что ДА  позволяет оценивать силу и достоверность влияния одного или нескольких контролируемых (измеряемых или просто учитываемых) факторов на т.н. «результативный признак» [1]. Он основан на разложении общей дисперсии  комплекса полученных данных на две составляющие – факториальную (вызванную контролируемыми факторами) и случайную (вызванную неконтролируемыми факторами) и определении их парциальной доли в общей дисперсии комплекса. Сила влияния фактора (η²) отражает долю изменчивости результативного признака, которую можно объяснить действием контролируемых факторов. Квадратный корень из коэффициента влияния фактора представляет собой коэффициент корреляции, отражающий уровень зависимости результативного признака от градаций фактора –степени его действия или вариантов проявления. При этом данный коэффициент корреляции является не обоюдным, а односторонним: градации фактора рассматриваются как причина, а изменения результативного признака как следствие.  Для детализации наблюдаемых эффектов метод ДА позволяет автоматически оценивать достоверность различия средних значений результативного признака по градациям  фактора при помощи критерия Fd. В качестве контролируемого фактора в нашем исследовании фигурировало давление, создаваемое в брюшной полости с шагом в 5 мм рт.ст. Использовалось пять градаций этого фактора – уровни давления величиной в 0, 5, 10, 15 и 20 мм рт.ст.  В качестве результативного признака использовались диаметр правой и левой общих бедренных вен и скорость кровотока в них. Обработка данных по методу ДА осуществлялась с помощью современных пакетов математико-статистического анализа медико-биологической информации [2, 3]. 

      Результаты и обсуждение. Влияние (η²) фактора ИАД  на  диаметр общей бедренной вены оказалось очень сильным и высоко достоверным для правой и левой вены. Для правой вены влияние этого фактора составило 80% (F=108, p<<0,0001), т.е. коэффициент корреляции между уровнем давления и диаметром вены достигает значения 0,89, приближающегося к функциональной зависимости.  Действительно (рис. 1), по мере повышения ИАД диаметр вены прогрессивно увеличивается практически пропорционально росту давления. Если при нулевом давлении диаметр вены составил в  среднем 8,6±0,8 мм, то при максимальном давлении в 20 мм рт.ст. средний просвет вены достиг значения 13,9±0,47 мм. Различия средних значений диаметра вены при всех уровнях  давления статистически значимы при p<0,001 и менее.

   

                       Рис. 1. Изменение среднего диаметра правой общей бедренной вены в зависимости от уровня интраабдоминального давления.

      По оси абсцисс – интраабдоминальное давление в мм рт.ст. По оси ординат – диаметр общей бедренной вены в мм. ГДИ - границы доверительного интервала, СО – стандартная ошибка среднего значения. Линии аппроксимации последовательных изменений получены методом наименьших квадратов.

      Аналогичная картина имела место и для диаметра левой общей бедренной вены. По мере роста ИАД (рис. 2) ее средний диаметр также прогрессивно нарастает  с  7,9±1,0 мм при нулевом давлении до 14,2±1,2 мм при максимальном давлении в 20 мм рт.ст. Различия всех средних значений также статистически достоверны при p<0,05 и менее. Зависимость диаметра левой общей бедренной вены от уровня ИАД также очень тесная – η²=81% (F=49, p<<0,0001). Соответственно, очень высок и коэффициент корреляции диметра вены и ИАД, который составил 0,9. 

  

Рис. 2. Изменение среднего диаметра левой общей бедренной вены в зависимости от уровня интраабдоминального давления.

      По оси абсцисс – интраабдоминальное давление в мм рт.ст. По оси ординат – диаметр общей бедренной вены в мм. ГДИ - границы доверительного интервала, СО – стандартная ошибка среднего значения. Линии аппроксимации последовательных изменений получены методом наименьших квадратов.

      Столь же тесной оказалась зависимость от уровня ИАД скорости кровотока в общих бедренных венах. Для правой вены влияние фактора изменения давления на скорость кровотока составило 81% (F=101, p<<0,0001), а для левой – 92% (F=140, p<<0,0001). Коэффициенты корреляции изменения скорости кровотока с изменениями уровня давления составили, соответственно, 0,9 и 0,96, т.е. также свидетельствуют о наличии практически функциональной зависимости скорости кровотока от давления в брюшной полости. Однако характер такого влияния оказался совершенно иным в сравнении с тем, что наблюдалось при анализе изменений диаметра вен. 

      Как видно на рис. 3,  скорость кровотока в правой общей бедренной вене при пропорциональном изменении давления в брюшной полости изменяется нелинейно. При нулевом давлении средняя скорость кровотока в правой общей бедренной вене составляла 0,30±0,05 м/с. При повышении ИАД до 5 мм рт.ст. скорость кровотока резко двукратно падает до среднего уровня 0,14±0,02 м/с. Однако при дальнейшем увеличении давления скорость кровотока изменяется гораздо медленнее и при максимальном давлении в 20 мм рт.ст. снижается лишь до 0,09±0,01 м/с, т.е лишь примерно на 30% от уровня, имевшего место при давлении в 5 мм рт.ст. Следовательно, четырехкратный рост давления в брюшной полости привел лишь полуторократному снижению скорости кровотока. Важно отметить, что, если снижение скорости кровотока при максимальном (20 мм рт.ст.) давлении по отношению к его уровню при минимальном давлении (5 мм рт.ст.) высоко достоверно (p<0,0001), то при каждом последовательном приросте давления с 5 до 20 мм рт.ст. различия средних уровней скорости кровотока недостоверны при p>0,05÷0,37.

 

Рис. 3. Изменение средней скорости кровотока в правой общей бедренной вене в зависимости от уровня интраабдоминального давления.

По оси абсцисс – интраабдоминальное давление в мм рт.ст. По оси ординат – скорость кровотока в м/с. ГДИ - границы доверительного интервала, СО – стандартная ошибка среднего значения. Линии аппроксимации последовательных изменений получены методом наименьших квадратов.   

      В принципе аналогичная картина имела место и в левой общей бедренной вене (рис. 4). При отсутствии давления в брюшной полости средняя скорость кровотока в ней составляла 0,27±0,04 м/с., а при повышении давления до 5 мм рт.ст. также резко, примерно двукратно падала до среднего уровня  0,15±0,02 м/с.  

 

Рис. 4. Изменение средней скорости кровотока в левой общей бедренной вене в зависимости от уровня интраабдоминального давления.

По оси абсцисс – интраабдоминальное давление в мм рт.ст. По оси ординат – скорость кровотока в м/с. ГДИ - границы доверительного интервала, СО – стандартная ошибка среднего значения. Линии аппроксимации последовательных изменений получены методом наименьших квадратов. 

      Однако в отличие от того, что происходило в правой общей бедренной вене, в данном случае повышение давления до 10 мм рт.ст. вызвало также значимое (p<0,0001)  падение скорости кровотока до среднего уровня 0,10±0,01 м/с. При последующем последовательном нарастании давления на каждые 5 мм рт.ст. последовательные изменения скорости кровотока оказались статистически незначимыми (p>0,14÷0,20). Тем не менее, при максимальном давлении в 20 мм рт.ст. средняя скорость кровотока оказалась значимо (p<<0,0001) и существенно (примерно двукратно) ниже, чем при минимальном (5 мм рт.ст.) давлении в брюшной полости. Следовательно, и в левой общей  бедренной вене четырехкратный прирост давления в брюшной полости сопровождался существенно более слабым, лишь двукратным снижением скорости кровотока.  

      Представляло интерес оценить связь  между изменениями диаметра вен и скорости  кровотока по мере увеличения ИАД.  Линейная корреляция этих параметров оказалась тесной и отрицательной: -0,74 (p<0,001) и -0,77 (p<0,001) для правой и левой вены, соответственно.

      Выводы. Последовательное пропорциональное нарастание ИАД вызывает также последовательное и практически пропорциональное увеличение просвета правой и левой общих бедренных вен. Зависимость диметра общих бедренных вен от уровня ИАД практически функциональная.

      Зависимость скорости кровотока в правой и левой общих бедренных венах от уровня ИАД практически также функциональная, однако при последовательном и пропорциональном изменении давления скорость кровотока изменяется нелинейно: сам факт возникновения давления величиной в 5 мм рт.ст.  вызывает резкое, примерно двукратное снижение скорости кровотока, но дальнейший последовательный рост ИАД сопровождается гораздо более медленным, постепенным снижением скорости.

      Таким образом, учитывая тот факт, что в большинстве случаев в клинической практике наибольший интерес представляет динамика ИАД, нежели его конкретный показатель в определенный момент времени, измеряя диаметр общих бедренных вен при динамическом ультразвуковом дуплексном исследовании можно делать выводы о динамике ИАД больного. Увеличение диаметра общих бедренных вен больного будет свидетельствовать об увеличении ИАД, а уменьшение их диаметра будет говорить об обратном.

   

 ЛИТЕРАТУРА

  1. Плохинский, Н.А. Биометрия / Н.А. Плохинский. – М.: МГУ, 1970. - 367 с.
  2. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Ребова. – М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
  3. Халфин, А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных / А.А. Халфин. – М.: ООО Бином-Пресс, 2008. - 512 с.
  4. Gastric tonometry and direct intraabdominal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome / S.A. Engum, B. Kogon, E. Jensen [et al.] // J. Pediatr. Surg. – 2002. – Vol. 37, № 2. – P. 214-218.
  5. Malbrain, M.L. Different techniques to measure intra-abdominal pressure(IAP): time for a critical re-appraisal / M.L. Malbrain // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 357-71.
  6. Richardson, J.D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure / J.D. Richardson, J.K. Trinkle // J. Surg. Res. – 1976. – Vol. 20. – P. 401-404.
  7. Staged physiologic restoration and damage control surgery / E.E. Moore, J.M. Burs, R.J. Franciose [et al.] // Word J. Surg. - 1998. - Vol. 22. - P. 1184-1191.

 

Speed characteristics of blood flow in femoral veins with a diameter depending on the pressure level in the abdominal cavity.

The study was conducted on 10 volunteers, to whom during  the laparoscopy ultrasound was used to measure femoral vein diameter and flow velocity due to changing of pressure levels in the abdomen that was created by insufflator. After statistical processing of the obtained data the authors proved the existence of a dependence of the diameter of the common femoral vein and the blood flow speed in it from the level of the intraabdominal pressure. Due to the presence of a proportional linear, almost functional dependence of the diameter of the femoral vein from the level of the intraabdominal pressure, the authors proposed to use this indicator to monitor the dynamics of intraabdominal pressure.

Key words: intraabdominal pressure, femoral vein, blood flow.

 

© Гареев Рустам Назирович;  почта для переписки с автором rusdoctor@mail.ru

Метки и направления этого материала: