Парез кишечника: роль забрюшинных кровоизлияний

Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Хабибуллин И.Д.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Авторы представили клинико-экспериментальное исследование, посвященное изучению роли забрюшинного кровоизлияния на возникновение послеоперационного пареза кишечника. В эксперименте на крысах было показана прямая зависимость возникновения пареза кишечника от объема вводимой крови в забрюшинную клетчатку. Так, при введении в забрюшинное пространство 5% объема циркулирующей крови парез кишечника развился у 1 (10%) животного. В группе, где животным вводили 10% объема циркулирующей крови, парез кишечника развился у 6 (60%) животных. Результаты экспериментального исследования говорят о том, что само по себе ЗК при депонировании в забрюшинном пространстве 10% объема циркулирующей крови более чем в половине случаев сопровождается развитием пареза кишечника.

В клинический материал вошли 156 пострадавших с ЗК, полученными в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы с 2005 по 2012 гг. В результате избиения травму получили 43 (27,6%) пострадавших, в результате дорожно-транспортного происшествия - 73 (46,8%), в результате падения с высоты - 40 (25,6%). В 112 (71,8%) случаев травма носила сочетанный характер. В состоянии средней тяжести доставлено 108 (69,2%) пострадавших, в тяжелом - 43 (27,6%). Анализ клинического материала показал, что в 107 (68,6%) случаев ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различных степеней тяжести, а в 5 (3,2%) синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнение декомпрессивной лапаротомии. Полученные данные свидетельствуют о том, что забрюшинные кровоизлияния осложняют закрытую травму живота более чем в половине случаев и в 68,6% случаев сопровождаются интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома.

Ключевые слова: забрюшинные кровоизлияния, парез кишечника, интраабдоминальная гипертензия.

 

      Актуальность. Развитие пареза кишечника у оперированных больных с травмой живота в первые сутки, а то и в первые часы после операции встречается нередко [1, 2]. Предположительные причины тому немногочисленны – это парез, вызванный самим оперативным вмешательством (послеоперационный) или же это парез вызванный забрюшинным кровоизлиянием (ЗК). В немногочисленных литературных источниках, описывающих случаи ЗК зачастую говорится о том, что к развитию пареза кишечника определенной части пострадавших приводит непосредственно само ЗК  [3]. Убедительных доказательств участия ЗК в развитии пареза кишечника в литературе нет.

      Имеются данные, что статистический анализ демонстрировал умеренную положительную корреляцию между объемом ЗК и уровнем интраабдоминального давления [4]. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения данной проблемы и ряде нерешенных вопросов. Учитывая разногласия данных приведенных авторов и собственных данных, а так же отсутствие прямых доказательств непосредственного влияния ЗК на развитие пареза кишечника нами проведено собственное клинико-экспериментальное исследование.

      Целью исследования явилось определение роли ЗК в развитии пареза кишечника на основании экспериментальной модели и исследования клинического материала.

      Материал и методы. Нами проведен эксперимент на 20 беспородных кроликах с массой тела от 1800 до 2300 г (в среднем 2062±166,6 г), которым в эксперименте моделировали ЗК по разработанному нами способу (Уведомление о поступлении заявки на патент № 2015125861 от 29.06.2015 г.). Данный способ заключается в следующем. Соблюдая все правила асептики и антисептики, у кролика производят забор крови необходимого объема из ушной вены. С целью предотвращения сворачивания крови предварительно в шприц следует набирать необходимое количество (в зависимости от объема крови) прямого антикоагулянта, например гепарина натрия в пропорции 15-20 МЕ на 1 мл крови. У кролика пунктируют ушную вену иглой диаметром 0,3-0,4 мм. Далее проводят забор крови в необходимом количестве. Затем, соблюдая все правила асептики и антисептики, чрезкожно пунктируют правое или левое забрюшинное пространство со стороны спины в поясничной области кролика, куда и вводят забранный объем крови. Место для пункции выбирают следующим образом. Определяют точку, находящуюся на середине расстояния между крестцом (началом тазовых костей) и последним грудным позвонком. Грудной отдел позвоночника определяют пальпаторно по наличию в данном отделе ребер. От данной точки делают отступ вправо или влево на половину ширины позвонка, то есть по паравертебральной линии, что определяют так же пальпаторно. Эта точка и служит местом выполняемой пункции. Далее в точке пункции в поясничную область вводят иглу диаметром 0,4-0,5 мм на глубину, которая пальпаторно определяется толщиной поясничных мышц – 25-30 мм. Через данную иглу в забрюшинное пространство вводят предварительно забранную у данного животного кровь.

      Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария Башкирского государственного медицинского университета, при строгом соблюдении правил асептики, антисептики, этических норм и положений приказа Москва № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Оперативные вмешательства проводились под эфирным ингаляционным наркозом. Кровь в объеме 10% объема циркулирующей крови в забрюшинное пространство вводили 10 кроликам, и такому же количеству кроликов вводили кровь в объеме 5% объема циркулирующей крови. Объемом циркулирующей крови подопытного животного считали 7% массы тела. На 3 сутки после моделирования ЗК лабораторные животные выводились из эксперимента летальными дозами наркотического препарата и подвергались аутопсии.

      В клинический материал вошли 156 пострадавших с ЗК, полученными в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы с 2005 по 2012 гг. В результате избиения травму получили 43 (27,6%) пострадавших, в результате дорожно-транспортного происшествия - 73 (46,8%), в результате падения с высоты - 40 (25,6%). В 112 (71,8%) случаев травма носила сочетанный характер. В состоянии средней тяжести доставлено 108 (69,2%) пострадавших, в тяжелом - 43 (27,6%).

      Причинами формирования ЗК в 51 (32,7%) случае явились переломы костей тазового кольца, в 48 - (30,8%) повреждения почек, в 11 (7%) - повреждения корня брыжейки кишечника, в 6 (3,8%) - разрывы мочевого пузыря, в 6 (3,8%) - разрывы поджелудочной железы, в 5 (3,2%) - повреждения двенадцатиперстной кишки, в 5 (3,2%) - переломы поясничных позвонков с повреждением околопозвоночного венозного сплетения, в 3 (1,9%) - повреждения ободочной кишки, в 1 (0,6%) - повреждение нижней полой вены и аорты. В 5 (3,2%) случаях имели место сочетания повреждения забрюшинно расположенных органов, в остальных 9,8% источники ЗК не верифицирован.

      В 30 (19,2%) случаях ЗК имели распространенный характер, в 31 (19,9%) - левостороннюю латеральную, в 25 (16%) - правостороннюю латеральную, в 53 (34%) - тазовую, в 5 (3,2%) - верхне-медиальную, в 5 (3,2%) - нижне-медиальную, в 7 (4,5%) - комбинированную локализации.

      УЗИ до операции позволило диагностировать ЗК у 29 (18,6%) пострадавших. компьютерная томография - в 17 (10,9%) случаях. У остальных ЗК диагностировано интраоперационно. Среди пострадавших с ЗК 140 (89,7%) оперированы. Среди них через лапаротомный доступ оперировано 60 (42,9%) пострадавших, лапароскопические операции выполнены 53 (37,9%) пострадавшим, лапароскопия с конверсией в лапаротомию выполнена в 27 (19,2%) случаях.

      Результаты и обсуждение. Аутопсия по завершению эксперимента показала, что в группе подопытных животных, которым в забрюшинное пространство вводили 5% объема циркулирующей крови парез кишечника развился у 1 (10%) животного. В той группе, где животным вводили 10% объема циркулирующей крови парез кишечника развился у 6 (60%) животных. Наличие пареза определяли возникновением визуально определяемого вздутия, расширения всех отделов кишечника (Рис. 1). Таким образом, определена прямая зависимость от объема вводимой в забрюшинное пространство крови и развитием пареза кишечника.                                                                                                                   

Рис. 1. Расширение всех отделов кишечника экспериментального животного (кролика) на фоне смоделированного забрюшинного кровоизлияния.

      Анализ клинического материала показал, что в 107 (68,6%) случаев ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различных степеней тяжести, а в 5 (3,2%) синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнение декомпрессивной лапаротомии.

      Выводы. Таким образом, исследование клинического материала показывает, что ЗК осложняет закрытую травму живота более чем в половине случаев и в 68,6% случаев сопровождается интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома. Результаты экспериментального исследования говорят о том, что само по себе ЗК при депонировании в забрюшинном пространстве 10% объема циркулирующей крови более чем в половине случаев сопровождается развитием пареза кишечника.

 

 ЛИТЕРАТУРА

  1. Абакумов, М.М. Повреждения живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 176 с.
  2. Аллахвердиева, Г.К. Забрюшинная гематома у больных с сочетанной закрытой абдоминальной травмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2011. - 28 с.
  3. Доброквашин, С.В. Особенности клинической диагностики забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме живота / С.В. Доброквашин, А.Х. Давлетшин // Казанский медицинский журнал. – 1997. - Т. 78, № 1. - C. 53.
  4. Смоляр, А.Н. Измерение внутрибрюшного давления при разрывах аневризм брюшного отдела аорты / А.Н. Смоляр, И.П. Михайлов, А.В. Медведев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -  Т. 16, № 2. – С. 77-79.

Paresis of the intestine: the role of retroperitoneal hemorrhage.

The authors presented clinical and experimental research, examining the role of retroperitoneal hemorrhage on the postoperative intestinal paresis. In experiments on rats it was shown the direct dependence of the occurrence of paresis of the intestine from the volume of injected blood in the retroperitoneal space. So, when the volume of injected blood was equal to  the  5% of circulating blood, the intestinal paresis occurred in 1 (10%) of the animal. In the group where animals received to the retroperitoneum 10% of circulating blood volume, intestinal paresis developed in 6 (60%) animals. The results of experimental studies says that retroperitoneal hemorrhage, when it deposited in the retroperitoneal space 10% of circulating blood volume itself in more than a half of the cases accompanied by the development of paresis of the intestine.
In the clinical material included 156 cases with retroperitoneal hemorrhage obtained as the result of closed abdominal trauma, hospitalized in the emergency Hospital of Ufa from 2005 to 2012 years. As a result of beating, the trauma was 43 (27.6 per cent) victims, road accidents - 73 (46.8 per cent), falls from a height - 40 (25.6 per cent). 112 (71,8%) cases, trauma had combined character. In a condition of average weight are taken 108 (69,2%) cases, severe - 43 (27.6 per cent). Analysis of clinical material showed that in 107 (68.6%) of cases retroperitoneal hemorrhage was complicated by intra-abdominal hypertension of different severity and 5 (3,2%) intraabdominal hypertension syndrome, which required decompressive laparotomy. The data obtained indicate that retroperitoneal hemorrhage complicating closed abdomen injury more than half of the cases and in 68,6% of cases are accompanied by intra-abdominal hypertension until for the development of compartment syndrome.
Key words: retroperitoneal hemorrhage, intestinal paresis, intra-abdominal hypertension.

© Гареев Рустам Назирович;  почта для переписки с автором rusdoctor@mail.ru