Цирроз печени. Аспекты патогенеза, диагностики и лечения

Гарипов Р.М., Тагирова Л.Р.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В обзоре литературы представлены отдельные аспекты патогенеза цирроза печени. Изучены роль эстрогенов в качестве эндогенного фактора, способствующего защите гепатоцитов; место гиперкоагуляционного синдрома и асцита, являющихся одними из кардинальных симптомов цирроза печени; рассмотрены вопросы диагностики и лечения данных патологических состояний. На основании анализа исследованной литературы, больные циррозом печени характеризуются высоким риском как геморрагических, так и тромботических осложнений. Поэтому, данным пациентам необходимо осуществлять углубленное исследование системы гемостаза для выявления рисков развития кровотечений и тромбозов.

Ключевые слова: цирроз печени, эстрогены, асцит, гиперкоагуляционный синдром.

 

      Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

      По данным многих авторов цирроз печени стал 10-ой ведущей причиной смертности [5, 6, 17]. За последние несколько десятилетий предприняты значительные усилия для повышения выживаемости больных с циррозом печени. При декомпенсированном циррозе печени, до недавнего времени, терапия была симптоматической. Ортотопическая трансплантация печени теперь предлагается как операция выбора при терминальной стадии цирроза печени.

      К характерным осложнениям цирроза печени относят:

  • острые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода,
  • рефрактерный асцит,
  • печеночную энцефалопатию,
  • спонтанный бактериальный перитонит,
  • гепаторенальный синдром,
  • коагулопатии [3, 4, 22, 26, 40].

      Эпидемиологические исследования сообщили о различиях заболеваемости среди женщин и мужчин. Развитие цирроза печени и его более быстрый прогресс отмечены среди лиц мужского пола. Исключением является классические аутоиммунные заболевания печени, такие как первичный цирроз и хронический аутоиммунный гепатит. Женский коэффициент ЦП находится в диапазоне 2,3:1–2,6:1 [37, 38]. Исследования показали, что эстрогенотерапия задерживает фиброз и снижает давление в портальной системе при посредничестве биологического действия эстрогенов на три подтипа рецепторов эстрогена (ERs): ER, ERb, G-белок в сочетании ER. Эстрадиол (E2) наиболее активный природный эстроген препятствует фиброзу печени [21, 28, 29]. Кроме того, vivo in vitro исследования показали, что E2 терапия оказывает антифиброзное влияние [29, 38]. Эстрогены в физиологической дозе в плазме у женщины фертильного возраста контролируют течение хронических заболеваний печени. Эстрогены могут играть важную роль в качестве эндогенных факторов, задерживающих развитие фиброза печени. Отмечают следующие механизмы:

  • защита гепатоцеллюлярной мембраны;
  • модуляция синтеза коллагена;
  • модуляция секреции вазоактивных веществ [32, 38].

      Ряд исследований сообщили, что эстрогены, в физиологических уровнях, оказывают антифиброзное действие через антиоксидантное действие, уменьшая уровень продуктов перекисного окисления липидов, при этом производство митохондриального окислителя было выше у мужчин, чем у женщин [31, 36]. Эти эффекты эстрогенов, связывают с действием на митохондрии саморегулируемых антиоксидантных ферментов ядерных генов. Предложено, что печеночное железо, известное как мощный фактор в производстве гидроксильных радикалов может быть кофактором для прогрессирования фиброза [21, 39]. Е2 оказывает гапатопротекторное действие, направленное против воспалительных цитокинов и окислительного стресса, предотвращая при этом накопление макрофагов, участвующих в ингибировании производства воспалительных цитокинов ФНО, TGF-b1 и др. [29, 31].

      Хорошо известно, что чрезмерное потребление экзогенных эстрогенов является основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной аденомы как у мужчин, так и у женщин. Точная роль эстрогенов в развитии гепатоцеллюлярной аднокарциномы остается спорной [38, 39]. Долгосрочное использование оральных контрарецптивов может вызывать доброкачественные и злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли [39]. Ген Rb считают потенциальным супрессором опухолей при раке молочной железы, раке яичников, предстательной железы, эндометрия и раке толстой кишки [31, 39].

      Таким образом, эстрогены, могут быть защитниками многих тканей и органов, тогда как их клиническое применение ограничено из-за побочных эффектов. Молекулярные механизмы, лежащие в основе антифиброзной роли эстрогенов, остаются неясными. Будущие исследования должны быть направлены на дальнейшее изучение эстрогенов для разработки антифиброзных препаратов.

      Асцит является одним из кардинальных симптомов декомпенсации цирроза печени, и это – одна из самых трудных проблем. Каждому пациенту с асцитом должен быть выполнен диагностический лапароцентез, который позволяет охарактеризовать асцитическую жидкость [17, 40]. Уместно включать измерение градиента альбумина в асцитической жидкости и сыворотки крови, чтобы подтвердить асцит, обусловленный портальной гипертензией. Определить количество клеток в асцитической жидкости, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит (SBP), который может протекать бессимптомно у пациентов с циррозом печени [8, 17]. Начальная терапия цирротического асцита включает ограничение соли, но ограничение соли эффективно меньше чем у 20% больных. Поэтому необходимым условием является использование мочегонных препаратов [6]. Спиронолактон часто используется совместно с фурасемидом, с начальными дозировками по 100 мг спиронолактона и фурасемида по 40 мг. Дозировки могут титроваться по мере необходимости, чтобы достигнуть адекватного выделения натрия с мочой. Пациенты без периферического отека могут безболезненно терять до 300-500 г массы тела в день, а с периферическим отеком от 1000 до 2000 г массы тела. У некоторых пациентов асцит может нарастать, несмотря на увеличение дозы спиронолоктона и фурасемида. Дополнительное назначение по 25 мг в день гидрохлортиазида может помочь вызвать диурез у этих пациентов. Электролиты, азот, мочевина крови и сывороточный креатинин должны постоянно проверяться, в то время когда пациент находится на мочегонной терапии. Использование мочегонных средств должно быть прекращено, если сывороточный натрий падает ниже 120 мЕк/л., или если креатинин повышается более чем 2 мг/дЛ. Использование фурасемида может сопровождаться мышечными спазмами, также как от других мочегонных средств. Хотя точный механизм пока неизвестен, однако блокаторы кальциевого канала и бензодиазепин эффективны для снятия этих судорог. Агрессивного внутривенного введения диуретиков или резких изменений их дозировок нужно избегать, потому что они могут вызвать нарушение электролитного статуса, усугубить гепаторенальный синдром и энцефалопатию.

      Рефрактерный асцит – это разновидность асцита, когда нельзя получить эффективный диурез у пациента, несмотря на ограничение соли и применение мочегонных средств даже в высоких дозировках – из-за электролитных нарушений или почечной недостаточности. Резистентный асцит встречается меньше, чем у 10% больных с циррозом печени [6, 40]. Очень важно исключить другие причины почечной дисфункции, такие как использование противовоспалительных препаратов (NSAIDs). Чтобы подтвердить ограничение соли и эффективность проводимой диуретической терапии, надо посчитать суточный диурез [40]. Повторный лапароцентез, установка дренажа брюшной полости могут привести к чрезмерной потере белка. Однако, хорошее соотношение диетического потребления натрия и адекватная мочегонная терапия, может продлить время между повторными лапароцентезами.

      Популярность трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), привела к его более частому использованию у пациентов с резистентным асцитом. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании лапароцентеза при большом накоплении жидкости. Внутрипеченочный портосистемный шунт, однако, эквивалентен неселективному портосистемному шунту, может привести к существенному сокращению гепатоцеллюлярного резерва. TIPS нельзя рекомендовать для всех больных с циррозом печени. [5, 6]. У пациентов, которым был выполнен TIPS, прогрессирование болезни и смертность возрастает, по сравнению с пациентами, которым выполняется повторный лапароцентез [40]. Печеночная энцефалопатия, в частности может стать тяжелой именно у этой категории больных. После TIPS рекомендуется постоянное наблюдение за стенозированием шунта с помощью ультразвукового допплера. Перитоневенозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом Le Veen b Dernver. Функция шунта осуществляется путем передачи асцитической жидкости через подкожные дренажные трубки во внутригрудное сосудистое пространство. Denver-шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является довольно высокой и достигает от 5 до 30% [5, 6].

      При циррозе печени изменения в системе гемостаза носят комплексный и разнонаправленный характер. Общий эффект изменений гемостаза часто сбалансирован, и система гемостаза остается функциональной. Однако этот баланс системы у больных циррозом печени является неустойчивым. Существует постоянный потенциальный риск развития у них как геморрагических, так и тромботических осложнений. Вероятными причинами, вызывающими тромбообразование у данной категории больных, в настоящее время считают снижение продукции плазменных антикоагулянтов, повышение уровня фактора Виллебранда, фактора VIII, снижение уровня протеазы ADAMTS13, патологические изменения сосудистой стенки и снижение уровня факторов фибринолиза. Актуальной проблемой сегодня стало применение антикоагулянтов у пациентов с циррозом печени. Таким образом, больные циррозом печени характеризуются высоким риском как геморрагических, так и тромботических осложнений. Этим пациентам необходимо осуществлять углубленное исследование системы гемостаза для выявления рисков развития, как кровотечения, так и тромбоза.

      Гиперкоагуляция играет важную роль при многих острых и хронических заболеваниях печени. У пациентов печеночной недостаточностью часто имеются одновременно лабораторные признаки и гиперкоагуляции, и гипокоагуляции, и гиперфибринолиза. Развившееся осложнение (кровотечение или тромбоз) определяется тем, какой из этих механизмов гемостаза преобладает [25, 34]. У больных с циррозом печени снижается уровень трёх основных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III [1, 30]. Их дефицит связан со снижением синтеза и увеличением их потребления. Показано, что при активации процессов тромбообразования тромбин формирует тромб, несмотря на низкий уровень прокоагулянтов [4]. При заболеваниях печени в плазме уменьшается как уровень протромбина, предшественника тромбина, так и антитромбина. Однако концентрация протромбина всегда исходно выше, и его активация приводит к быстрому использованию имеющегося антитромбина [44]. По данным многих авторов, у пациентов с циррозом печени отмечается прокоагулянтный дисбаланс, который характеризуется повышенным уровнем фактора VIII в сочетании с пониженным содержанием протеина С. Уровень фактора VIII, ведущего прокоагулянта, участвующего в генерации тромбина, увеличивается, коррелируя с тяжестью течения цирроза печени. Уровень протеина C, одного из самых мощных антикоагулянтов, имеет обратную тенденцию [41]. Таким образом, при циррозе печени часто соотношение фактора VIII и протеина C значительно смещено в пользу первого, что приводит к состоянию гиперкоагуляции. Также имеются данные, что соотношение между фактором VIII и антитромбином оказывается в пользу первого, обусловливая гиперкоагуляцию. Кроме снижения количества циркулирующих тромбоцитов, при циррозе печени обнаруживаются также их функциональные дефекты. В ответ на воздействие различных агонистов нарушается агрегация тромбоцитов. Нарушение функций тромбоцитов может быть результатом накопления приобретенных дефектов, сбоя передачи трансмембранного сигнала, снижения уровня арахидоновой кислоты, необходимой для производства в мембране тромбоксана A2, и снижения функций рецепторов тромбоцитов как следствия протеолиза плазмина [14, 24]. Кроме того, наличие аномальных липопротеинов высокой плотности [12] и снижение гематокрита [2, 47] может привести к нарушению функции тромбоцитов. По данным литературы, увеличение производства эндотелием двух важных ингибиторов тромбоцитов – оксида азота и простациклина также может способствовать активации дефектных тромбоцитов в естественных условиях [9]. Важным компенсаторным механизмом нарушения числа и функции тромбоцитов является существенное повышение уровня фактора Виллебранда (ФВ), важнейшего белка, участвующего в инициации адгезии тромбоцитов к месту повреждения [31]. Механизмы повышения уровня фактора Виллебранда включают повреждение эндотелия, что, возможно, связано с бактериальной инфекцией, а также усилением экспрессии ФВ в больной печени [15]. В исследованиях было показано, что плазменный уровень ФВ может быть повышен более чем в 10 раз при тяжелом циррозе печени [16]. Помимо повышения уровня фактора Виллебранда при циррозе печени отмечено снижение ADAMTS13–фермента, относящегося к группе специфичных белков «ADAM» (A Disintegrin And Metalloproteinase), которые синтезируются фибробластами и клетками эндотелия сосудов. Ведущими функциями ADAMST13 является то, что он отщепляет фрагменты от мультимерной молекулы фактора фон Виллебранда (UL-VWFM) и регулирует его чрезмерную активность. Дефицит ADAMTS13 приводит к накоплению UL-VWFM, который вызывает агрегацию тромбоцитов и тромбозы. Поскольку пациенты с нарушением функции печени подвержены риску развития тромбозов, понятие «аутоантикоагуляции» при заболеваниях печени является мифом [43, 45]. Рецидивирующий тромбоз или гиперкоагуляция у больных циррозом печени приводят к развитию целого ряда осложнений, таких как тромботические осложнения (в системе воротной вены, мезентериальных вен, печеночных вен, вен конечностей в ассоциации с легочной эмболией); прогрессирование фиброза и гибель паренхимы печени; прогрессирование портопульмонального синдрома (дисфункция легочного эндотелия, микроваскулярные тромбозы в легких) [30]. Тромбоз воротной вены (ТВВ) встречается у 0,6–26% пациентов с циррозом печени [43, 45, 46]. Распространенность ТВВ возрастает с увеличением тяжести заболевания печени [18, 46]. Вероятными клиническими факторами риска, связанными с ТВВ служат: тромбоцитопения, варикозные кровотечения в анамнезе, спленэктомия, хирургическое портосистемное шунтирование и эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода [13, 46]. Эти факторы являются отражением степени тяжести портальной гипертензии.

       Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), такие как тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и легочная эмболия (ЛЭ) широко распространены у пациентов с циррозом печени и встречаются у 4–12% стационарных больных [7, 41]. Профилактика ВТЭОв настоящее время является обязательной для всех хирургических стационарных больных.

      Применение антикоагулянтов у пациентов с циррозом печени в настоящее время становится актуальной проблемой. У пациентов с тромбозом воротной вены антикоагулянтная терапия рассматривается наряду с мероприятиями, направленными на предотвращение последствий портальной гипертензии и профилактику варикозного кровотечения [2, 18]. При хроническом тромбозе воротной вены в проведённых исследованиях было отмечено, что антикоагуляция была относительно безопасна с точки зрения риска развития варикозного кровотечения, а также не утяжеляла возникшее кровотечение [10]. Наконец, показано, что первичная профилактика тромбоза воротной вены профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов (НМГ) была эффективной в плане снижения смертности и риска печеночной декомпенсации в когорте лиц с умеренно тяжелым циррозом печени (Чайльд B7-C10) [47]. В настоящее время разрабатываются программы антикоагулянтной терапии для данной группы пациентов. Так, у пациентов без тромбофилии и с небольшой давностью тромба рекомендуется 6-месячный курс антикоагулянтной терапии [10]. Опубликованы результаты исследований, в которых у пациентов, получавших эноксапарин, полная реканализация воротной вены была достигнута в 33% случаев через 6 месяцев лечения, и в 75% случаев, когда терапия НМГ был продлена еще на 6 месяцев [19]. В другом исследовании сообщалось о полной реканализации воротной вены в 36% наблюдений при лечении надропарином, в среднем через 5,5 месяцев (1–10 месяцев) [35]. В ряде исследований для лечения тромбоза воротной вены (ТВВ) у лиц с циррозом были использованы антагонисты витамина К (АВК). Эффект полной реканализации воротной вены отмечался в 42% – 45% наблюдений в среднем через 8,1 месяца от начала назначения антикоагулянтной терапии. Значение международного нормализованного отношения (МНО) до начала лечения составило 1,7. Целевое значение МНО определяли между 2 и 3, пытаясь получить как можно ближе к 2,5 [14]. Действие АВК (антагонистов витамина К) может быть быстро и эффективно купировано введением концентрата протромбинового комплекса, а при его отсутствии – переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП) [3, 19]. Пока нет мощного и быстродействующего антидота против низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или ингибиторов тромбина [19]. При выборе режима антикоагулянтной терапии у пациентов с циррозом печени необходимо принимать во внимание потенциальную необходимость инверсии эффекта антикоагулянтов: это необходимо в случае возникновения кровотечения и во всех случаях проведения экстренных оперативных вмешательств. Действие АВК (антагонистов витамина К) может быть быстро и эффективно купировано введением концентрата протромбинового комплекса, а при его отсутствии – переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП) [3, 19].

      В число потенциальных осложнений антикоагулянтной терапии входят:

  • минимальные – микрогематурия, появление петехий или синяков,
  • малые – видимая на глаз гематурия, спонтанные носовые кровотечения,
  • большие – желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии в серозные полости, ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, гематурия, сопровождающаяся отхождением сгустков и почечными коликами.

      Condat B. с соавторами было показано, что терапия антикоагулянтами не увеличивает риск или тяжесть кровотечения, при условии, что пациент получил адекватную профилактику желудочно-кишечного кровотечения [10]. Назначение антикоагулянтов у больных циррозом печени является проблемным, в основном из-за риска фатальных кровотечений, связанных с портальной гипертензией [2, 33, 45]. Известно, что желудочно-кишечные кровотечения, связанные с портальной гипертензией, зависят от степени портальной гипертензии. Любая исходная коагулопатия, будь то вторичная, в связи с самой болезнью печени, или вследствие антикоагулянтной терапии, не должна вызывать кровотечение, но, безусловно, может сделать кровотечение более серьезным [3, 31].

      Таким образом, больные циррозом печени характеризуются высоким риском как геморрагических, так и тромботических осложнений. Этим пациентам необходимо осуществлять углубленное исследование системы гемостаза для выявления рисков развития, как кровотечения, так и тромбоза.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.: Ньюдиамед-АО, 1998: 27-30.
  2. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Клюева Е.А. Остановка кровотечения на фоне антитромботической терапии. Вестник службы крови России. 2013; 3: 59-62.
  3. Куркина И.А., Волкова О.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Геморрагический синдром при циррозе печени. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2012; 22 (6): 14-21.
  4. Пантелеев М.А., Васильев С.А., Сиануридзе Е.И., Воробьев А.И., Атауллаханов Ф.И. Практическая коагулология. М.: Практическая медицина 2011: 43-72.
  5. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Мусин Р.А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия. – 2003. – No 4. – С. 4–9.
  6. Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment / Eds. Arroyo V., Ginеs P., Rodеs J., Schrier–Malden R.W., Mass.: Blackwell Science, 2005.
  7. Ben Ari Z., Osman E., Hutton R. A., Burroughs A.K. Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis: fact or fiction? Am J Gastroenterol 1999; 94: 2977-82.
  8. Bernardi M. Optimum use of diuretics in managing ascites in patients with cirrhosis. Gut. – 2010. – 59. – P. 10–11.
  9. Caldwell S.H., Hoffman M., Lisman T., et al. Coagulation disorders and hemostasis in liver disease: pathophysiology and critical assessment of current management. Hepatology 2006; 44.
  10. Condat B., Pessione F., Helene Denninger M., Hillaire S., Valla D. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000; 32: 466-70.
  11. Denninger M.H., Chait Y., Casadevall N., et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000; 31:58791.
  12. Escolar G., Cases A., Vinas M., et al. Evaluation of acquired platelet dysfunctions in uremic and cirrhotic patients using the platelet function analyzer (PFA-100): influence of hematocrit elevation. Haematologica 1999; 84: 614-9.
  13. Ferro D., Quintarelli C., Lattuada A., et al. High plasma levels of von Willebrand factor as a marker of endothelial perturbation in cirrhosis: relationship to endotoxemia. Hepatology1996; 23: 1377-83.
  14. Francoz C., Belghiti J., Vilgrain V., et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005; 54 (5): 691-7.
  15. Hollestelle M.J., Geertzen H.G.M., Straatsburg I.H., van Gulik T.M., van Mourik J.A. Factor VIII expression in liver disease. Thromb Haemost 2004; 91: 267-75.
  16. Hollestelle M.J., Poyck P.P., Hollestelle J.M., Marsman H.A., Mourik J.A., Gulik T.M. Extrahepatic factor VIII expression in porcine fulminant hepatic failure. J Thromb Haemost 2005; 3: 2274-80.
  17. Hou W., Sanyal A.J. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. Jul. – 2009. – 93(4). – P. 801–817.
  18. Huard G., Bilodeau M. Management of anticoagulation for portal vein thrombosis in individuals with cirrhosis: A systematic review. Int J Hepatol 2012; (2012): 6-7.
  19. Kalambokis G., Svarna E., Tsianos E.V. Long-term anticoagulation therapy for a cirrhotic patient with recurrent deep venous thrombosis. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(11):1803-4.
  20. Kirkwood T.B.L. Calibration of reference thromboplastins and standardisation of the prothrombin time ratio. Thromb Haemost 1983; 49(3):238-44.
  21. Kitagawa T., Okayama V., Kokuryo T., Watanabe K. Estrogen promotes liver regeneration via activation of serotonin. Shock 2009; 31:615-620.
  22. Laffi G., Cominelli F., Ruggiero M., et al. Altered platelet function in cirrhosis of the liver: impairment of inositol lipid and arachidonic acid metabolism in response to agonists. Hepatology 1988;8: 1620-6.
  23. Laffi G., Marra F., Failli P., et al. Defective signal transduction in platelets from cirrotics is associated with increased cyclic nucleotides. Gastroenterology 1993; 105:148-56.
  24. Laffi G., Marra F., Gresele P., et al. Evidence for a storage pool defect in platelets from cirrhotic patients with defective aggregation. Gastroenterology 2002; 103:641-6.
  25. Lisman T., Bakhtiari K., Pereboom I.T.A., Hendriks H.G.D., Meijers J., Porte R. Normal to increased thrombin generation in patients undergoing liver transplantation despite prolonged conventional coagulation tests. J Hepatol 2010; 52:355-61.
  26. Lisman Т., Caldwell St.H., Burroughs A., et al. Coagulation in Liver Disease Study Group. Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease: Theups and downs. J Hepatol 2010; 53:362-71.
  27. Lisman T., Leebeek F.W. Hemostatic alterations in liver disease: a review on pathophysiology, clinical consequences, and treatment. Dig Surg 2007; 24:250-8.
  28. Liu Q.H., Li G.D., Huang X., Cui Q.F. Inhibitory effect of 17 beta-estradiol on hepatic fibrosis. J Gastroenterol. 2004;10:1315-1320.
  29. Di Martino V., Lebray P., Paradis V. The progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis C. the Long term benefit of estrogen exposure. Hepatology 2004. 40: 1426-1433.
  30. Mammen E.F. Coagulation abnormalities in liver disease. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6:1247-57.
  31. Mannucci P.M., Canciani M.T., Forza I., Lussana F., Lattuada A., Rossi E. Changes in health and disease of the metalloprotease that cleaves von Willebrand factor. Blood 2001; 98:2730-5.
  32. Matos L. Chronic hepatitis C and fibrosis: svidetelstva for possible estrogen benefits. Hepatology.2007; 11:371-374.
  33. Northup P.G., McMahon M.M., Ruhl A.P., et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism. Am J Gastroenterol 2006; 101:1524-8.
  34. Northup P.G., Sundaram V., Fallon M.B., et al. Coagulation in Liver Disease Group. Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease. J Thromb Haemost 2008; 6(1):2-9.
  35. Senzolo M., Sartori T., Rossetto V. Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic porto-systemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver Int 2012; 32:919-27.
  36. Shimizu I., Cui X., Itonaga M., Tamaki K., Fucuno H. Antioxidant and antiapoptotic activity in hepatic fibrosis estradiol liver. Gastroenterol. 2004; 74: 897-907.
  37. Shimidzu I., Ito S. Protection of estrogens against the progression of chronic liver diseases. Hepato logy. 2007; 37:239-24.
  38. Shimidzu I., Kokhno N., Tamaki K., Juan H.W. A favorable role of estrogen in chronic liver disease with hepatitis. J Gastroenterol. 2007; 13:4295-4305.
  39. Gong J.W., Chang X.M., Luo J.V., Don L. Estrogen reduces ККЛ 4-induced liver fibrosis J  Gastroenterol. 2002; 8:883-887.
  40. Gines A., Planas R. et al. Treatment of patients with cirrhosis and refractory ascites using LeVeen shunt with titanium tip: Cоmparison with therapeutic paracentesis. Hepatology 22:124-131, 2005.
  41. Tripodi A., Anstee Q.M., Sogaard K.K., Primignani M., Valla D.C. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haemost 2011; 9(9):1713-23.
  42. Tofovic S.P., Jackson E.K., Petrusevska G. 2-Ethoxuestradiol antimutagenic and weakens induced pulmonary hypertension and vascular remodeling. Vascul Pharmacol. 2008; 48:174-1.
  43. Tripodi A., Mannucci P.M. The coagulopathy of chronic liver disease. New Engl J Med 2011; 365 (2):147-56.
  44. Tripodi A., Salerno F., Chantarangkul V., et al. Evidence of normal thrombin generation in  cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests. Hepatology 2005; 41:553-8.
  45. Tsochatzis E.A., Senzolo M., Germani G., Gatt A., Burroughs A.K. Systematic review: Portal vein thrombosis in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31 (3):366-74.
  46. Valla D.C. Thrombosis and anticoagulation in liver disease. Hepatology 2008; 47 (4):1384-93.
  47. Villa E., Zecchini R., Marietta M., et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis (PVT) and decompensation in advanced cirrhotic individuals: final report of a prospective randomized controlled trial. Hepatology 2011; 54, article 418a.
  48. Wright M., Goldin R., Hellier S., et al. Factor V Leiden polymorphism and the rate of fibrosis development in chronic hepatitis C virus infection. Gut 2003; 52:120610.

 

Cirrhosis of the liver. Aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment.

The literature review presents some aspects of the pathogenesis of liver cirrhosis. Studied the role of estrogen as an endogenous factor protecting hepatocytes; place of hypercoagulation syndrome and ascites, which are one of the cardinal symptoms of cirrhosis of the liver; deals with diagnosis and treatment of these pathological conditions. Based on the analysis of the studied literature, patients with cirrhosis have a high risk of hemorrhagic and thrombotic complications. Therefore, these patients should carry out an in-depth study of the hemostatic system to identify the risk of development of hemorrhage and thrombosis.

Key words: liver cirrhosis, estrogens, ascites, hypercoagulability syndrome.

 

Сведения об авторах

  • Гарипов Рим Мухарямович – д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450106, г. Уфа, Батырская, 39/2.
  • Тагирова Лейсан Раулевна – врач-хирург РКБ имени Г.Г.Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, Зорге, 2.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2017-02-18 00:00:00
  • Дата публикации: 2017-02-21 00:00:00
  • 2014. Том 13 (№ 3).