Кровоточащий полип желчного пузыря, как причина гемобилии

Хасанов А.Г., Бадретдинов А.Ф., Шамсиев Р.Э., Бакиров С.Х., Мурасов М.М, Мусин А.Р.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, ГКБ № 8 г. Уфа

В статье описан случай из практики -гемобилии у больной Л. 73 лет в результате кровотечения в просвет желчного пузыря и желчных путей з полипа желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни.

Ключевые слова: желчный пузырь, гемобилия, холецистэктомия.

 

Актуальность

Гемобилия-кровотечение в просветкишечника из желчевыводящих путей.Это осложнение впервые введено в медицинскую терминологию шведским хирургом Ph. Sandblom в 1948 году [3]. В литературе данная патология освещена недостаточно, большинство авторов располагает единичными наблюдениями. В 1962 г. Ph. Detrie собрал по данным литературы и опубликовал уже 28 подобных случаев [2]. Гемобилия встречается в 5-9% случаев всех ЖКК. Причинами гемобилии могут быть: травмы печени и поджелудочной железы, кисты и опухоли печени и желчных протоков, воспалительные заболевания, в том числе и абсцессы печени, желчно-каменная болезнь, холангит, геморрагический холецистит; ятрогенные повреждения печени после выполнения диагностических и лечебных манипуляций [1].

Гемобилия очень трудный в диагностическом плане вид желудочно-кишечного кровотечения, клиническая картина которого имеет поливалентную форму. Это связано с манифестацией клинических проявлений основного заболевания, по отношению к которому гемобилия вторична.  Как любое кровотечение, гемобилия имеет общие и местные признаки, а клиническая картина будет соответствовать острой постгеморрагической или хронической анемии неясного генеза. Наиболее ранними признаками гемобилии являются тахикардия, мелена, головокружение, нарастающая анемия, гипотония, желтушная бледность кожных покровов. Может пальпироваться напряженный, увеличенный в размерах ЖП как результат накопления крови в ВЖП и нарушения желчеоттока. К характерным проявлениям гемобилии относится рвота со сгустками крови в виде длинных узких полосок как результат формирования тромбов в просвете желчных протоков. При этом эпизоды геморрагии могут возникать с недельными перерывами как результат лизиса или отхождения тромбов из билиарного тракта. При интенсивном и длительном кровотечении клиническая картина будет определяться объемом, скоростью кровопотери и степенью геморрагического шока. Следует помнить, что симптоматическая картина включает проявления основного заболевания и динамику его развития. Однако самостоятельно гемобилия крайне редко является причиной острой постгеморрагической анемии и шока. Клиническим признаком гемобилии является желтуха. Малый диаметр и длина желчных протоков способствуют быстрому образованию кровяных сгустков, которые обтурируют просвет протоков, и возникает МЖ. Как правило, желтуха носит транзиторный характер, так как высокая фибринолитическая активность желчи обусловливает лизис тромба и освобождение просвета билиарного тракта. Этим объясняется периодичность симптомов при гемобилии, что является частой причиной диагностических ошибок. Независимо от причины, возникновение гемобилии обусловлено формированием артериобилиарной, реже портобилиарной, фистулы. От момента ее возникновения до первых клинических проявлений проходит от нескольких часов до 2- 4 нед. Клинически гемобилия характеризуется симптомокомплексом, именуемым триадой Грове. При этом у больного возникают приступы коликообразных болей в правом подреберье, признаки гастродуоденального кровотечения и гипербилирубинемия вплоть до желтухи . Боль обусловлена заполнением кровью желчного пузыря и желчной гипертензией. Гипербилирубинемия связана с затрудненным желчеотделением в просвет двенадцатиперстной кишки из-за наличия свертков крови в билиарном дереве. Но основным манифестирующим признаком гемобилии является гастродуоденальное кровотечение при неясном источнике последнего и наличии травмы или вмешательства на печени в анамнезе [1]. В качестве клинического примера приводим одно из наших наблюдений.

Результаты и обсуждение

Больная Л., 73 лет поступила в экстренном порядке в 1-е хирургическое отделение МБУЗ ГКБ №8 г. Уфы 23.08.2016 через двое суток от начала заболевания с жалобами на общую слабость, боли в животе, кал черного цвета. Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы бледные. ЧСС 84 уд. В мин., АД100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Ректально- кал черного цвета. На основании жалоб и клиники установлен предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение? ЖКБ. Острый холецистит. Назначено обследование. ОАК при поступлении: Эр.2,96Х10,Hb-89 г/л, гематокрит 22,5%,общий билирубин 8,0 мкмоль/л, общий белок 59 ммоль/л, глюкоза 13,8 ммоль/л альфа-амилаза крови 40 ед/л. УЗИ органов брюшной полости:выявлены камни желчного пузыря и явления хронического калькулезного холецистита и диффузные изменения печени.При фиброгастроскопии выявлены признаки поверхностного гастрита вне обострения и косвенные признаки анемии. Источника кровотечения на момент осмотра не выявлено. Назначена интенсивная инфузионная терапия, гемостатическая терапия. Ввиду наличия признаков желудочно-кишечного кровотечения (периодически наблюдающиеся мелена, низкие показатели красной крови) 7.09.2016 проведена повторная ФГДС во время которой обнаружены признаки кровотечения из желчных путей (в проекции большого дуоденального сосочка(БДС) определяется свежий сгусток крови при отмывании которого отмечается незначительное подтекание крови с примесью желчи из устья БДС. Ирригография: Долихосигма. Гипомоторная дискинезия. Единичный дивертикул ободочной кишки.Компьерная томография ОБП: Признаки хронического калькулезного холецистита. Холедохолитиаз?

После предоперационной подготовки под наркозом выполнена трансректальная лапаротомия в правом подреберье. При интраоперационной ревизии выявлен заполненный свернувшейся кровью желчный пузырь, который удален, как предполагаемый источник кровотечения. В просвете желчного пузыря множество (10) Конкрементов различного диаметра от 0,5 до 2,5 см.,полип на широком основании 1х3 см с признаками состоявшегося кровотечения и гематома стенки желчного пузыря в области дна 3х4 см. Выполнена холецистэктомия, интраоперационная холедохоскопия, дренирование желчных путей по Вишневскому, дренирование подпеченочного пространства. Гистологическое заключение- железистый полип желчного пузыря. Послеоперационный период протекал гладко,без осложнений. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 4 сутки, дренаж из холедоха на 12 сутки после проведения фистулографии. Швы сняты на 10 сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. ОАК при выписке: Эр.3,55Х1012,Hb-102 г/л, гематокрит 26,6%,

 

Рис. 1. Операционный материал-желчный пузырь с внутристеночной гематомой в области дна, конкременты и железистый полип.

Выводы

  • В данном клиническом случае причиной гемобилии явился кровоточащий полип желчного пузыря, который кроме признаков гемобилии сопровождался и симптомами острого обтурационного холецистита, обусловленный кровотечением в просвет и наличием гематомы в стенке желчного пузыря.
  • В диагностике данного осложнения гастродуоденоскопия является высокоинформативным методом диагностики.

 

Литература:

  1. Баженко С.Ф.,Курыш А.А.,Беляев А.М.Карпова Е.А. Лечение гемобилии // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Том 8, №1. - С. 125-127.
  2. Фэгершану И., Ионеску-Бужор К.,Аломан Д., Аибу Е. Хирургия печени и внепеченочных желчных путей / Бухарест. - 1976. - 535 с.
  3. Sandblom P Hemobilia // Surg. Clin. N. Amer. - 1973. - V.53., №8. - Р. 1191-1195.

Метки и направления этого материала: