Хирургическое лечение мальчиков с грыжами пахового канала. Анализ пятилетнего опыта

Губов Ю.П.1

,   Бландинский Ф.В.1, Нестеров В.В.1, Соколов С.В.1, Бабаев Э.Б.1, Котова З.Н.2, Анфиногенов А.Л.2

1Кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»,  Ярославль, Россия; 2ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» Ярославской области (главный врач – М.В. Писарева), Ярославль, Россия.

В работе проанализирован пятилетний опыт лечения 684 мальчиков с паховыми и пахово-мошоночными грыжами. У 89 пациентов грыжи были ущемлёнными. Проведена оценка возможностей клинической и ультразвуковой диагностики данного заболевания.

Ключевые слова: паховая грыжа у детей; тактика; лечение.    

 

Актуальность

В первом десятилетии 20 века были сформулированы принципы хирургического лечения паховых грыж у детей, включающие высокую перевязку грыжевого мешка без выделения дистальной его части и без пластики пахового канала. Низкая частота послеоперационных рецидивов грыж и атрофий яичка [3, 13, 15] дала основание считать данную технику грыжесечений оптимальной у детей [4, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16].

Нерешенным остается вопрос о возрасте мальчиков, который следует считать оптимальным для грыжесечения [11, 17, 18, 19, 20]. До сих пор доминирует мнение о том, что паховую грыжу целесообразно оперировать у детей с возраста 6 месяцев или сразу после обнаружения [3, 5, 6, 16] из-за высокого риска ущемления грыжи [2, 20] и нарушения развития яичка вследствие его компрессии грыжевым содержимым [9]. Вместе с тем, исследования показали, что  открытое грыжесечение у детей, особенно раннего возраста сопровождается риском повреждения семенного канатика [2, 10, 11] и высокой частотой послеоперационных орхитов и отеков мошонки как клинических эквивалентов нарушений кровотока в яичках [11, 12]. Риск повреждения элементов семенного канатика с последующим развитием бесплодия порождает тенденцию воздерживаться от хирургического вмешательства у детей младшего возраста [1].

Целью исследования явился анализ опыта хирургического лечения мальчиков с грыжами пахового канала с оценкой возможностей физикальной и ультразвуковой диагностики, обоснованности показаний к хирургическому лечению в зависимости возраста детей и течения ближайшего послеоперационного периода.

Материалы и методы

Мы провели анализ 684 клинических наблюдений за мальчиками в возрасте от 1 месяца до 17 лет, обратившихся с паховыми и пахово-мошоночными грыжами в хирургическое отделение нашей клиники в период с 2011 по 2015 годы. Поскольку наша клиника  является единственной для оказания хирургической помощи детскому населению региона, то эти данные мы использовали для определения частоты встречаемости грыж пахового канала у мальчиков.

Диагностика включала анализ субъективных симптомов, данные физикального  и ультразвукового обследований паховых областей у наблюдавшихся пациентов.

Всего детям были выполнены 694 (96,2%) плановых, 23 (3,2%) экстренных  и 4 (0,6%)  срочных грыжесечений. Плановые операции производили по способам «Дюамель», «Краснобаева». Пластику пахового канала выполнили в 35 наблюдениях по Мартынову.

Состояние операционной раны и мошонки в ближайшем послеоперационном периоде проводилась по оценкам хирургов, отраженным в медицинской документации.

У 89 (10,3%) пациентов были признаки ущемленных грыж. У 66 из них были предприняты попытки консервативного вправления. Во время экстренных грыжесечений осуществляли ревизию содержимого грыжевого мешка и оценку состояния ущемлённого органа. Для восстановления жизнеспособности ущемленного кишечника применяли согревание тёплым физиологическим раствором и новокаиновую блокаду брыжейки. У двух пациентов с ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке были произведены  аппендэктомии.

В послеоперационном периоде с первых суток осуществляли питание детей соответственно возрасту. Двигательный режим расширяли в соответствии с самочувствием ребенка и выраженностью послеоперационной боли. Обезболивание проводили нестероидными анальгетиками. Антибактериальную терапию детям с неосложненными грыжами не назначали. Она была проведена 2 детям с воспалением ущемленного червеобразного отростка в паховой грыже.

Дети выписывались из стационара на 7 послеоперационные сутки после снятия швов и полного выздоровления. Пациентам с двусторонней грыжей (35 наблюдений – 5,1%) рекомендовали оперативное лечение контралатеральной грыжи через 2 месяца после выписки.

Статистическую обработку данных проводили при помощи Microsoft Exel 2007 и комплекта программ Statistica (v 10.0). При сравнении частот встречаемости признака использовании Критерий X2, для оценки различий показателей трёх и более групп применяли критерий Крускала-Уоллиса, степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Общее количество наблюдавшихся пациентов (684 мальчика) в соотношении с численностью детского населения мужского пола нашего региона позволило рассчитать частоту встречаемости паховых и пахово-мошоночных грыж - 727 : 100 000.

Односторонние грыжи были выявлены у 649 (94,9%) и двусторонние -  у 35 (5,1%) детей. Односторонние грыжи чаще были справа (426 детей - 62,3%). Паховые грыжи преобладали в 1,7 раза. Данные анализа клинических наблюдений по стороне вовлечения и типу грыж представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Характеристика клинических наблюдений по стороне вовлечения и типу грыж

Тип

Сторона

Количество   детей

Паховая

Односторонняя

Справа

242   (35,4%)

Слева

166   (24,3%)

Всего

408   (59,7%)

Двусторонняя

19   (2,8%)

Пахово-мошоночная

Односторонняя

Справа

184   (26,9%)

Слева

57   (8,3%)

Всего

241   (35,2%)

Двусторонняя

16   (2,3%)

Итого

684   (100%)

Грыжи через паховый канал у детей являются аномалией развития. С учетом роли системных наследственных факторов, в частности, синдрома дисплазии соединительной ткани, в возникновении аномалий развития органов, незавершившаяся облитерация вагинального отростка брюшины требует дальнейшего комплексного изучения для уточнения изолированного или системного (конституционального) характера её как стигмы. В результате могут быть выявлены дополнительные этиологические, патогенетические и другие факторы предрасположенности к формированию паховых грыж, что может способствовать улучшению диагностики и лечения данного заболевания.

Мы оценивали объективные и субъективные симптомы проявлений грыж у наблюдавшихся детей. У 665 пациентов с постоянно присутствующими грыжами для их диагностики мы использовали физикальные критерии. Однако у 19 (2,8%)  детей в момент обращения их к нам мы не смогли выявить грыжевое выпячивание физикальными методами, хотя анамнестические сведения о ранее установленном диагнозе паховой грыжи имелись. Этим пациентам мы назначили ультрасонографическое исследование паховых областей и обнаружили расширение глубокого пахового кольца и необлитерированный вагинальный отросток на вовлечённой стороне. В дальнейшем, во время плановых грыжесечений у этих детей мы выявили грыжевой мешок. Мы расценили эти данные как признаки субклинической формы грыжи [6, 12]. У 9 (1,4%) детей с односторонней физикально диагностированной грыжей ультразвуковое исследование позволило выявить субклиническую форму грыжи в контралатеральной паховой области. Таким образом, ультразвуковое исследование паховых каналов у мальчиков может служить методом скрининга асимптомных грыж.

Неущемлённые грыжи не вызывали существенных субъективных симптомов у детей. Но чем младше были пациенты, тем труднее была оценка этих симптомов, и тем больше возрастала ценность физикальной и ультразвуковой диагностики грыж. У детей младше 3-х лет с непостоянно присутствующими грыжами эпизоды их появления ассоциировали с беспокойством, нарушением сна и отказом от еды. Пальпация грыж провоцировала беспокойство детей. Эти клинические знаки мы считаем проявлениями реакции висцеральной брюшины на механическое воздействие со стороны грыжи или вследствие манипуляций с ней. Более того, мы склонны рассматривать их как предвестники ущемления грыжи, поскольку висцеральная брюшина внедряющейся кишки провоцирует защитное сокращение мышц передней брюшной стенки (висцеросоматический рефлекс), которое блокирует спонтанное вправление кишки в полость брюшины.

Мы согласны с тем [2], что паховая грыжа, проявившаяся однажды клинически, не имеет тенденции к саморазрешению и не может быть вылечена консервативными методами.

Документацию паховой грыжи, выявленной хирургом и подтверждённой данными ультразвукового исследования, мы считаем показанием к хирургическому лечению даже при неэффективной провокации появления грыжевого выпячивания непосредственно перед операцией. Возраст наблюдавшихся детей имел значение в сроках оперативного лечения грыж. В этом аспекте мы так же считаем рубежным трехлетний возраст детей. Показаниями к плановому грыжесечению у мальчиков старше 3-х лет были выявленные хирургом паховые и пахово-мошоночные грыжи, постоянно присутствующие или эпизодически спонтанно появляющиеся и исчезающие, не вызывающие дискомфорт и беспокойство. У пациентов младше 3-х лет хирургическое вмешательство рекомендовали при постоянно присутствующей грыже, а также если эпизоды появления грыж ассоциировали с беспокойством, нарушением сна, отказом от еды, если пальпация грыж провоцировала беспокойство детей. К этим же показаниям мы относили ассоциации грыж с крипторхизмом.

Показаниями для экстренного грыжесечения были ущемлённые паховые и пахово-мошоночные грыжи с продолжительностью симптомов более 12 часов и отсутствием эффекта от консервативного вправления грыж.

Распределение пациентов по срокам грыжесечений в зависимости от возраста детей представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Сроки выполнения грыжесечений в зависимости от возраста мальчиков.

Возраст (годы)

Грыжесечение

Итого

Плановое

Срочное

Экстренное

До 1

4   (0,6%)

4   (0,6%)

6   (0,8%)

14   (2,0%)

1-3

256   (35,5%)

0

11   (1,5%)

267   (37,0%)

3-7

322   (44,7%)

0

6   (0,8%)

328   (45,5%)

Старше 7

112   (15,5%)

0

0

112   (15,5%)

Итого

694   (96,3%)

4   (0,6%)

23   (3,1%)

721   (100%)

Средний

4,36±2,96

0,52±0,22

2,23±2,06

3,77±3,12

Как видно из представленных данных, экстренное грыжесечение по поводу ущемления грыж потребовалось в 23 наблюдениях (3,1 %). Все эти наблюдения имели место у детей дошкольного возраста, причём в возрасте первых 3 лет в 3,5 раза чаще (78,8%) (Критерий X2, p=0,008). Детей старше 7 лет с ущемлёнными грыжами мы не встретили.

Оперативное вмешательство детям с неущемлёнными грыжами производилось (698 операций - 96,8%) по способам «Дюамель», «Краснобаева» [3; 8; 10]. Рассечение апоневроза над глубоким паховым кольцом облегчало выделение грыжевого мешка максимально близко к шейке. Целостность апоневроза восстанавливали путём зашивания. Пластика пахового канала выполнялась по способу Мартынова у пациентов со слабостью апоневроза наружной косой мышцы живота (12 наблюдений) и у пациентов старше 14 лет (23 наблюдения).

Во время операций при ущемленных грыжах разрез и вскрытие пахового канала производили над грыжевым выпячиванием с рассечением наружного пахового кольца. Производили ревизию содержимого грыжевого мешка. Решение о дальнейшем ходе операции принимали с учетом выраженности нарушения кровотока и вторичных изменений в ущемленном органе.

Плановые грыжесечения у 54 из 183 мальчика (29,5 %) сопровождались отеками и гематомами мошонки в раннем послеоперационном периоде.  Данные об их частоте развития и выраженности, документированные по визуальным оценкам хирургов на первые послеоперационные сутки, в зависимости от возраста оперированных пациентов, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Зависимость выраженности послеоперационного отёка мошонки от возраста мальчиков*.

Выраженность   отёка мошонки

Количество   детей

Возраст   детей (годы)

Нет

129 (70%)

4,6±2,89

Умеренный

12 (7%)

3,5±2,38

Значительный   или гематома мошонки

42 (23%)

2,3±2,4

* Различия по возрасту в группах статистически значимы, Критерий Крускала-Уоллиса (p=0,0035)

Приведенные сведения свидетельствуют о том, что чем младше были дети, тем чаще и больше были отёк и гематомы мошонки. Это обусловлено тем, что чем миниатюрней семенной канатик, тем выше риск его интраоперационной травматизации Мы рассматривали отёк и гематомы мошонки как физикальный эквивалент изменений кровотока в яичках [10; 11]. Поэтому, у детей младшего возраста мы выполняем операции с использованием операционных луп и микрохирургического инструментария [11]. При пахово-мошоночных грыжах мы  погружали дистальную часть грыжевого мешка после пересечения в мошонку без попыток полного выделения вагинального отростка брюшины на протяжении [8]. Благодаря этому, мы не выявили зависимости выраженности послеоперационного отека мошонки от типа грыж (Критерий Спирмена (p=0,24; r= -0,28)) (таблица 4).

Таблица 4.

Выраженность послеоперационного отека мошонки при различных типах грыж.

Выраженность послеоперационного отека

Тип   грыжи

Итого

Паховая

Пахово-мошоночная

Нет

84 (45,9%)

45 (24,6%)

129 (70,5%)

Умеренный

6 (3,3%)

6 (3,3%)

12 (6,6%)

Значительный

15 (8,2%)

27 (14,8%)

42 (23,0%)

Всего

102 (55,7%)

81 (44,3%)

183 (1000%)

Рецидивы грыж произошли после плановых операций у трёх мальчиков (0,44 %). Это были дети в возрасте от 1,5 до 3 лет. У 1 ребенка рецидив возник на фоне острого бронхита, сопровождавшегося сильным кашлем, который явился провоцирующим фактором. У двух пациентов первичные операции были выполнены хирургами  со стажем работы менее 3 лет. Поэтому, несмотря на мнение о незначительной технической сложности, для успешности этих операций требовались достаточный опыт в детской хирургии, хорошее знание анатомии паховой области, деликатное обращение с сосудами яичка и семявыносящим протоком.

Экстренные операции (23 пациента) сопровождались дополнительными проблемами. Они были связаны с находками в грыжевом мешке (таблица 5).

Таблица 5.

Результаты ревизии грыжевого мешка и лечебная тактика при ущемлённых паховых грыжах.

Ущемленный   орган

Сохранен

Резекция

Итого

Кишечник

Кровоток   восстановился спонтанно

17   (73,9%)

0

17   (73,9%)

Кровоток   восстановился после согревания и блокады брыжейки 0,25   % раствором новокаина

3   (13,0%)

0

3   (13,0%)

Червеобразный   отросток

0

2   (8,7%)

2   (8,7%)

Сальник

0

1   (4,3%)

1   (4,3%)

Итого

20   (87%)

3   (13,0%)

23   (100%)

При ревизии в грыжевом мешке была обнаружена петля кишки (20 наблюдений). Стенки кишечника были с цианозом и петехихиальными кровоизлияниями. У 17 детей сразу после рассечения ущемляющего наружного пахового кольца кровоток в кишечнике полностью восстановился самостоятельно. Трём детям для восстановления жизнеспособности кишки понадобились согревание её теплым физиологическим раствором и инфильтрация брыжейки новокаином (5 мл 0,25% раствора). У двух пациентов в грыжевом мешке был обнаружен червеобразный отросток с признаками гангренозного воспаления. Этим детям были произведены аппендеэктомии. При ущемлении сальника у 1 мальчика выявлены признаки некроза пряди, в связи с чем, выполнена её резекция.

У 9 мальчиков с давностью ущемления от 2 до 10 часов ревизия грыжевого мешка оказалась невозможной. После медикаментозной релаксации во время введения в наркоз грыжевое содержимое мигрировало в брюшную полость. Оперативное вмешательство у них выполняли по экстренным показаниям, однако техника соответствовала таковой при неущемлённой грыже.

За период исследования в нашу клинику были госпитализированы 89 (10,3%) мальчиков с ущемлением паховых и пахово-мошоночных грыж. У 86 из них с продолжительностью симптомов ущемления до 12 часов были предприняты попытки консервативного вправления грыж. Методика включала последовательные мероприятия, каждое из которых могло быть эффективным: 1) внутримышечную инъекцию анальгетика (50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни) или спазмолитика (0,02% раствор Но-Шпа - 1(2) мл), 2) очистительную клизму и 3) мануальное вправление грыжи. В таблице 6 представлены результаты проведения консервативных мероприятий при ущемлении грыж.

Таблица 6.

Результаты консервативного вправления ущемлённых паховых грыж.

Консервативное   лечение

Количество   больных

Эффект   достигнут

Анальгетик +   Спазмолитик

4 (4,7%)

Очистительная   клизма

6 (7,9%)

Однократное   мануальное воздействие

31 (36,0%)

Повторное   мануальное воздействие

16 (18,6%)

Введение в   наркоз

9 (10,5%)

Эффект не   достигнут

20 (23,3%)

Итого

86 (100%)

Вправление произошло у 10 (11,6%) мальчиков без прямого воздействия на грыжевое выпячивание. Остальным 56 (65,1%) детям было предпринято мануальное вправление грыж, которое оказалось успешным у 47 (83,9%) из них.

После консервативного вправления детей выписали из стационара через сутки с рекомендациями планового хирургического лечения.

Однако у четырёх детей эпизод ущемления грыжи повторился в сроки от 1 недели до 2 месяцев. И вновь консервативное вправление грыж оказалось эффективным. Эти пациенты были оперировали по срочным показаниям через 2-3 суток от момента ущемления.

Таким образом, консервативное устранение грыжевого выпячивания в результате применения указанной тактики было эффективным у 66 из 86 (76,7%) мальчиков, госпитализированных с ущемлением грыжи.

Эти наблюдения, включающие 9 пациентов со спонтанным вправлением грыж после введения в наркоз, мы интерпретируем как исходы «эластического ущемления» грыж, при которых грубые патологические изменения в стенке ущемленной кишки еще не успевают развиться, и образующиеся вследствие асептического воспаления спайки достаточно нежны, чтобы воспрепятствовать скольжению кишечника [2].

Выводы

  • Грыжи пахового канала у мальчиков в Ярославской области встречаются с частотой 727:100 000. Их адекватная диагностика у пациентов достигается физикальным и ультрасонографическим исследованием паховых областей. Только сочетание этих методов может выявлять субклинические формы грыж с контралатеральной стороны у мальчиков, у которых физикально выявляются так называемые «односторонние» грыжи. Использованный подход к определению показаний к грыжесечениям у наших пациентов явился оправданным. Но он требуют уточнений.
  • Во-первых, противоречивыми являются подходы к выбору оптимального возраста мальчиков для выполнения плановых грыжесечений. Послеоперационные отёки и гематомы мошонки, которые, по нашим данным, чаще встречались у детей раннего возраста, мы рассматриваем как клинический эквивалент нарушений кровотока в яичках.
  • Во – вторых, требуется углублённое изучение отдалённых результатов грыжесечений в аспекте их влияния на развитие гонад и репродуктивную функцию у мальчиков в будущем. Исходя из этого, возможно оценить целесообразность усовершенствование методики грыжесечений во избежание агрессивных манипуляций с элементами семенного канатика. При этом, рецидивы грыж (0,44%) после плановых операций редки и, как свидетельствуют данные большинства исследований, определяются не методом грыжесечения, а тщательностью перевязки грыжевого мешка.
  • Ущемлённые грыжи возникают, преимущественно, у детей дошкольного возраста. Субъективные симптомы грыж у детей раннего возраста должны рассматриваться как предвестники ущемления грыж. Все экстренные операции нашим пациентам были произведены своевременно, благодаря чему были избегнуты нарушения кровотока ущемлённых петель кишечника. Метод консервативного вправления ущемленных грыж  оказался эффективным у большинства пациентов при раннем обращении в стационар и позволил снизить частоту экстренных грыжесечений.
  • В целом, проблема грыж пахового канала у детей требует изучения для оптимизации диагностики и лечения как врождённой аномалии развития изолированного характера, так и в качестве локального симптома системной (конституциональной) патологии.

Литература

  1. Володько Е.А., Бровин Д.Н., Окулов А.Б., Латышев О.Ю., Исмаилов К.А. Катамнестическое исследование органов репродуктивной системы у пациентов, перенесших в детстве хирургические вмешательства на органах пахово-мошоночной области.  // В кн: Материалы III съезда детских урологов-андрологов. – М. 2013. – С. 179-181.
  2. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. – М., 1952. – 156 с.
  3. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи // Хирургия. – 1978 – № 10. – С. 55-63.
  4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 440 с.
  5. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168 c.
  6. Конотопцева А.Н., Стальмахович В.Н., Ильин В.П. Ультразвуковая диагностика субклинических форм паховой грыжи на противоположной от односторонней грыжи стороне у детей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 5 (43). – С. 191-197.
  7. Красовская Т.В. Водянка оболочек яичка и семенного канатика у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М, 1970. – 16 с.
  8. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. – М.: Медицина, 1969. – 440 с.
  9. Погребняк И.А. Современный подход к хирургическому лечению паховых грыж у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Винница, 2009. – 16 с.
  10. Стальмахович  В.Н., Щебеньков М.В., Сонголов Г.И., Новожилов А.Н., Конотопцева И.В. Паховая грыжа у детей. – Иркутск: ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2007. – 204 с.
  11. Хадыров В.А. Особенности хирургического лечения паховых грыж у новорожденных и детей первых месяцев жизни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 23 с.
  12. Юсуфов А.А. Ультразвуковые критерии диагностики и оценки хирургических заболеваний пахово-мошоночной области у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2011. – 43 с.
  13. Duhamel B. Technique chirurgicale infantile. – Paris, 1957. – С. 245-246.
  14. Ghoroubi J. Ten years study of inguinal hernias in children // Journal of surgery Pakistan (International). – 2008. – № 13 (4). – P 173-174.
  15. Gross R.E. The surgery of infancy and childhood: its principles and techniques. –Philadelphia, 1953. – P 455-460.
  16. Holcomb G.W. III, Murphy J.P., ed. Ashcraft’s pediatric surgery. 5th ed. –Philadelphia, 2010. – P 669 -675.
  17. Marinkovic S,  Bukarica S., Cvejanov M., Pekovic-Zrnic V., Jokic R., Dobanovacki D. Inguinal herniatomy in prematurely born infants // Med. Pregl. – 1998. – № 51 (5-6). – P 228-230.
  18. Misra D. Inguinal hernias in premature babies: wait or operate? // Acta Paediatr. – 2001. – №  90 (4). – P. 370-371.
  19. Omar A.M., Shaheen A.N., Geryani M.N.  Treatment strategy of inguinal hernia in infants and children in Eastern Libya // Saudi Med J. – 2004. – №  6. – P 753-55.
  20. Palmer В.V. Incarcerated inguinal hernia in children // Ann Roy. Coll. Surg. Engl. – 1978. – № 9 (1). – P 37-42.

 

Сведения об авторах :

Губов Юрий Прокопьевич профессор, д.м.н.

 .
  • Бландинский Валерий Фёдорович, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, д.м.н.;  г. Ярославль;
  • Нестеров Виктор Валентинович, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, доцент, к.м.н.;
  • Соколов Сергей Вячеславович, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России;
  • Бабаев Эльчин Бахрам оглы, клинический интерн кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России;
  • Котова Зоя Николаевна, врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» Ярославской области;
  • Анфиногенов Александр Львович заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» Ярославской области.

Метки и направления этого материала: