Современные методы внутрисосудистой визуализации и имплантации коронарных рассасывающихся каркасов (стентов)

Плечев В.В., Николаева И.Е., Загитов И.Г., Бузаев И.В., Рисберг Р.Ю.

Отделение РХМДИЛ № 1, Республиканский Кардиологический Центр, г. Уфа

Проведено 32 стентирования с применением рассасывающихся внутрисосудистых каркасов (Absorb, Abbott Vascular), с последующей визуализацией и оценкой оптической когерентной томографией (ОСТ). В контрольной группе, скаффолды установлены при традиционной рентген-контрастной визуализации. В контрольной группе в 3 случаях из 16 выявлен рестеноз в каркасе, в 1 случае стеноз за каркасом. В группе с ОСТ не выявлено случаев рестеноза, в 1 случае выявлена усиленная гиперплазия неоинтимы, не требующая повторного стентирования на момент коронарографии.

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, скаффолд, стент, рестеноз

 

Актуальность

Появление биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов (скаффолдов) в арсенале ренгенхирургии называют началом новой эры в интервенционной кардиологии [12]. Однако скаффолды так же не идеальны. Самым критичным недостатком, мы считаем недостаточную радиальную жесткость материала, что может быть причиной перелома каркаса скаффолда [11]. Это особенно важно, учитывая то, что полимер молочной кислоты, из которого сделаны скаффолд является рентгеннегативным, и оперирующий хирург не может увидеть сам каркас. Поэтому, логично возникают вопросы о выборе оптимальной тактики установки скаффолдов.

Недораскрытие стентов, малпозиция страт, пролапс тканей через ячейки стентов, приводят к увеличению случаев тромбозов и рестенозов в стенте [7]. Использование внутрисосудистых методов визуализации, в частности внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяет уменьшить число повторных реваскуляризаций [3, 4, 8]. Метод оптический когерентной томографии (ОСТ), благодаря высокой разрешающей способности, позволяет с большей точностью выявлять и оценивать такие явления, как краевую диссекцию, тромбоз в стенте, пролапс тканей, перелом и малпозицию страт [5, 6, 13]. Так же, было установлено, что использование ОСТ при стентировании улучшает клинический исход [9].

Перечисленные выше работы проводились в сравнении с установкой традиционных стентов. Allahwala с соавторами, в журнале Eurointerverntion (2014), указывают, что несмотря на тщательную подготовку предилатацией, точный выбор целевого сосуда, постдилатацию, ОСТ выявляет показания для оптимизации установки скаффолда [1].

В данном исследовании мы стремились установить, влияние рутинного использования ОСТ на долгосрочный прогноз пациентов, при установке скаффолдов.

Цель исследования

Установить, влияет ли рутинное проведение ОСТ во время установки скаффолдов на долгосрочный прогноз. В качестве конечной точки была взята совокупность исходов: смерть от сердечных причин, повторная экстренная реваскуляризация в целевой артерии, инфаркт миокарда, а так же данные визуализации ОСТ через 12 месяцев после операции - степень рестеноза в каркасе.

В нашем исследовании, предпочтение ОСТ отдавалось в связи с более высокой разрешающей способностью, и с большей избирательностью исследования [2].

Методы исследования

За период 2014-2015 гг нами проведено 32 стентирований с применением рассасывающихся внутрисосудистых каркасов (Absorb, Abot Vascular. с последующей визуализацией и оценкой оптической когерентной томографией. В контрольной группе (n-16), скаффолды установлены без ОСТ, при традиционной рентген контрастной визуализации. В таблице 1 предоставлены демографические характеристики групп пациентов.

Таблица 1.

Структура групп пациентов по демографическим показателям и наличию сопутствующих заболеваний.

Группа

Возраст

Сах диабет

ХСН

ПИКС

АКШ, МКШ

Артерия

№  скаффолдов

Контроль

59,6, 8.73

(95% CI: 55,3;63,9)

6/16,

37,5%

I 25%,

II 62,5%,

III 12,5%

31,25%

12,5%

ПМЖВ 68,75;

ОА 31,25%;

ПКА 18,75%

23, в  среднем 1,4375

ОСТ

61,3, 9.2

(95% CI: 56,8; 65,8)

7/16,

43,75%

I  18,8%,,

II  68,7%,

III 12,5%

37,5%

12,5%

ПМЖВ 87,5%;

ОА 6,25%,

ПКА 12,5%

22, в среднем 1,375

В экспериментальной группе (n-16) ОСТ, проводились 2-х или 3-х кратно: перед установкой скаффолда для точной оценки рефренного диаметра и анатомической допустимости установки скаффолда; повторно ОСТ после установки скаффолда для оценки качества установки – полноты раскрытия, наличия перелома и миграции страт скаффолда, пролапса тканей через решётки стента, наличия тромбоза, диссекции. В случае выявления данных осложнений проводилось их устранение с последующим повторным ОСТ контролем.

Клинический контроль осуществлялся в 2 этапа:

  • Через 3 месяца после операции проведен телефонный опрос пациентов с использованием стандартизированного бланка опроса.
  • Через 12 месяцев после операции все пациенты госпитализируются для проведения коронарографии, оптической когерентной томографии в динамике.

Определения

  • Пролапс тканей выражался в процентном соотношении остаточной площади поперечного сечения просвета сосуда к площади поперечного сечения скафолда.
  • Недораскрытие стента - уменьшение минимальной площади скаффолда (MLA) вследствие пролабирования через решетки стента, приводящие к потере до 80%  MLA от референсного диаметра целевого сосуда. Диссекция определялась по классификации NHLBI [13].

Результаты

Суммарно было установлено 55 BVS, 22 в группе с ОСТ и 23 в контрольной группе. В группе с ОСТ в 8 случаях из 16 (50%) выявлены субоптимальные результаты: 1 диссекция и пролапс атеросклеротической бляшки - установка второго BVS и постдилатация; одно эксцентричное раскрытие скафолда - модель под острый тромбоз, устранены пост дилатацией, в 6 остальных – недораскрытие стента. Однократно на ОСТ была выявлена диссекция интимы после предилатации, стабилизированная установкой второго скаффолда. В экспериментальной группе однократно наблюдались явления начинающегося тромбоза в стенте, в виде дефекта наполнения, разрешившегося после коррекции АСТ дозой клексана 0,4 мл.

 

Рисунок 1. Оптическая когерентная томография. Оценка степени прилегания страт стента к стенке сосуда.

Рисунок 2. Оптическая когерентная томография. Эксцентричность раскрытия скаффолда.

Рисунок 3. Оптическая когерентная томография. Наличие пролапса тканей между страт.

В раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений по конечной точке, все пациенты выписаны планово.

Один пациент из контрольной группы через 2 суток после выписки был госпитализирован с ОИМ, на коронарографии – тромбоз в скафолде, смерть после ЧКВ. На вскрытии выявлено эксцентричное, щелевидное раскрытие BVS, что и послужило причиной тромбоза.

В дальнейшем, через 3 месяца, нами был проведен телефонный опрос пациентов, с использованием стандартизированного бланка. Из 31 пациентов, не было выявлено ни одного результата по конечной точке.

Через 12 месяцев пациенты были госпитализированы с целью проведения контрольной коронарографии. В контрольной группе в 3 случаях из 12 выявлен рестеноз в каркасе, в 1 случае стеноз за каркасом. В группе с ОСТ не выявлено случаев рестеноза, в 1 случае выявлена усиленная гиперплазия неоинтимы, не требующая повторного стентирования на момент коронарографии.

Наш анализ показал, что в контрольной группе рестенозов в каркасе было выявлено в 3,215 раз больше. Статистические результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные ангиографического контроля.

Группа

Вызвано

Нормальная эндотелизациия

Рестеноз в каркасе

Стенозы в других сегментах

Контроль

15/15

9/15

3/15, 20%

HR 3,125

3/15

ОСТ

16/16

12/13,      

1/16, 6,25%

4/16

Заключение

Несмотря на свою революционность, метод внутрисосудистой реставрации с применением рассасывающихся коронарных каркасов требует тщательной подготовки и интраоперационного контроля. Результаты нашего исследования, говорят о предпочтительности использования методик внутрисосудистой визуализации для оценки степени раскрытия, наличия зон диссекции, тромбоза и эксцентричности скаффолда.

Литература

  1. Allahwala, U.K., et al., Clinical utility of optical coherence tomography (OCT) in the optimisation of Absorb bioresorbable vascular scaffold deployment during percutaneous coronary intervention. EuroIntervention, 2014.
  2. Brown, A.J., et al., Coregistered intravascular ultrasound and optical coherence tomography imaging during implantation of a bioresorbable vascular scaffold. JACC Cardiovasc Interv, 2013. 6(7): p. e41-2.
  3. Casella, G., et al., Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: a meta-analysis of available studies comparing intravascular ultrasound-guided and angiographically guided stenting. Catheter Cardiovasc Interv, 2003. 59(3): p. 314-21.
  4. Fitzgerald, P.J., et al., Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation, 2000. 102(5): p. 523-30.
  5. Fujino, Y., et al., Frequency-domain optical coherence tomography assessment of unprotected left main coronary artery disease-a comparison with intravascular ultrasound. Catheter Cardiovasc Interv, 2013. 82(3): p. E173-83.
  6. Fujino, Y., et al., Serial assessment of vessel interactions after drug-eluting stent implantation in unprotected distal left main coronary artery disease using frequency-domain optical coherence tomography. JACC Cardiovasc Interv, 2013. 6(10): p. 1035-45.
  7. Nakamura, S., et al., Intracoronary ultrasound observations during stent implantation. Circulation, 1994. 89(5): p. 2026-34.
  8. Oemrawsingh, P.V., et al., Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study). Circulation, 2003. 107(1): p. 62-7.
  9. Prati, F., et al., Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lotta contro l'Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervention, 2012. 8(7): p. 823-9.
  10. Rogers, J.H. and J.M. Lasala, Coronary artery dissection and perforation complicating percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol, 2004. 16(9): p. 493-9.
  11. Ruiz-Salmeron, R.J., S. Pereira, and D. de Araujo, Bioresorbable vascular scaffold collapse causes subacute thrombosis. J Invasive Cardiol, 2014. 26(7): p. E98-9.
  12. Serruys, P.W., H.M. Garcia-Garcia, and Y. Onuma, From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds: change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade? Eur Heart J, 2012. 33(1): p. 16-25b.
  13. Takarada, S., et al., Advantage of next-generation frequency-domain optical coherence tomography compared with conventional time-domain system in the assessment of coronary lesion. Catheter Cardiovasc Interv, 2010. 75(2): p. 202-6.

Сведения об авторах

Плечев Владимир Вячеславович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ МЗ России, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Николаева Ирина Евгеньевна, главный врач ГБУЗ МЗ РБ «Республиканский Кардиологический Центр», к.м.н., г. Уфа, ул. Степана Кувыкина 96.

Загитов Ильгиз Гайфуллович, врач отделения РХМДИЛ № 1, ГБУЗ МЗ РБ «Республиканский Кардиологический Центр», ул. Степана Кувыкина 96.

Бузаев Игорь Вячеславович, к.м.н., зав. отделением РХМДИЛ № 1, ГБУЗ МЗ РБ «Республиканский Кардиологический Центр», ул. Степана Кувыкина 96.

Рисберг Роман Юрьевич, к.м.н., врач отделения РХМДИЛ № 1 ГБУЗ МЗ РБ «Республиканский Кардиологический Центр», ул. Степана Кувыкина 96.