Тимербулатов М.В., Тимербулатов Ш. В., Сахаутдинов В. Г., Гареев Р.Н.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии  и стационарзамещающих технологий ИДПО и кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Уфа

Статья посвящена обзору литературы по использованию доктрины «Damage Control» в мирное время и ее применению в гражданских лечебных учреждениях. Освещены отдельные вопросы обоснованности применения метода, принципы его использования. Подробно рассматриваются дооперационные, интраоперационные показания к «Damage Control»  с учетом тяжести первичной травмы, развития ранних тяжелых осложнений, оценки переносимости предполагаемого объема хирургического вмешательства. Приведены результаты экспертной оценки до- и интраоперационных показаний, хотя пока они в настоящее время не полностью подтверждены клинической практикой. Из существующих 36 показаний к «Damage Control», 27 используются в клинической практике. Требуется проведение дополнительных исследований для подтверждения обоснованности отдельных показаний.

Ключевые слова: доктрина «Damage Control Surgery», показания, гражданские лечебные учреждения

 

У пострадавших с тяжелой травмой нередки ситуации, когда хирург должен выбрать тактику исчерпывающего хирургического вмешательства (ИХВ) или прибегать к методике «damage control» (DC) [11]. В отличие от тактики ИХВ (когда все повреждения одномоментно устраняются и после ревизии полости человеческого организма закрываются), DC включает первоначально сокращенную по объему и времени операцию для остановки профузного кровотечения, массивного сброса воздуха и/или устранения тяжелой контаминации [11, 13]. Далее пациенты направляются в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) для продолжения реанимационных мероприятий до возвращения в операционную для проведения окончательного хирургического вмешательства [11].

Принципы  DC-хирургии направлены на предотвращение наступления и/или перерыва «порочного» круга гипотермии, ацидоза и коагулопатии [3, 10, 14]. DC довольно широко используется у пострадавших с серьезными повреждениями, является методом выбора у данной категории пациентов и повышает выживаемость последних [6, 15, 18, 19].

DC обычно ассоциируется с высоким уровнем осложнений, в т.ч. потенциально тяжелых осложнений (например, наружные кишечные свищи), повторной госпитализации и последующих повторных хирургических вмешательств, снижение качества жизни среди пациентов с «запланированными» вентральными грыжами [1, 2, 4, 12, 13, 17, 20].

При оценке критериев «польза-вред» DC-хирургии, следует учитывать то, что неотложные хирургические решения должны приниматься быстро и часто в условиях ограниченной информации о пострадавших [5]. Это затрудняет определение оптимального «операционного профиля» во многих ситуациях [9].

В различных исследованиях приводятся данные о больших колебаниях использования  DC-хирургии в травматологических центрах, на что влияют вышеприведенные трудности метода, а также сообщается, что DC используется часто необоснованно [7, 8, 11]. Хотя решение о выполнение DC-хирургии часто требует одновременного рассмотрения нескольких указаний, в отделениях клинических обстоятельствах необходимость DC может решаться без учета всех этих указаний (рекомендаций) [17].

Наличие полного перечня этих указаний могло бы обеспечить практическую основу применения DC (до тех пор, пока результаты исследований по данной проблеме станут доступными) как руководство в хирургической практике [17].

Представлены анализ и экспертное исследование рецензируемых статей по DC в период с 1983 по 2014 годы [16]. Кроме того, опубликовано сообщение об использование DC-хирургии в 1107 случаях в травматологических центрах в мирное время [17], результаты которых прошли независимую экспертизу группой из девяти экспертов для оценки обоснованности применения тактики DC-хирургии. В частности, важно было определить предоперационные и интраоперационные показания к DC (75% и 25% соответственно). Предварительные (предоперационные) и интраоперационные показания, представленные в литературе, не являются в полной мере обоснованными. При установлении показаний рекомендуется основываться на учете шкалы тяжести травмы, интраоперационного определения наличия нескольких повреждений, охватывающих более чем одну анатомическую область или полости тела человека, или каждое повреждение требует хирургического лечения или ангиоэмболизацию при абдоминальных сосудистых повреждениях; необходимость в быстрой объемной трансфузии; ожидаемая продолжительность операции (без субоптимального ответа на интенсивную терапию – ресусцитацию); времени оперативного вмешательства или сочетания реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и операции более 90 минут.

В исследовании D.J. Roberts с соавт. [16] приведены предоперационные и интраоперационные показания к DC с учетом мнения девяти экспертов, которые считали их адекватными, обоснованными (+) или неопределенными, сомнительными (-):

Предоперационные показания к DC:

Массивная тупая травма туловища (+); несколько высокоскоростных огнестрельных ранений (+); взрывная травма (-); признаки, указывающие на значительную догоспитальную потерю крови: значимая догоспитальная нестабильная гемодинамика (+); остановка сердца и дыхания на догоспитальном этапе; характер травмы: высокоскоростное огнестрельное ранение в правом подреберье или наличие пулевых ранений или ранения в одном квадранте и нестабильность гемодинамики (+), огнестрельное ранение брюшной полости в верхнем квадранте с горизонтальным смещением траектории движения по срединной линии живота и нестабильность гемодинамики (+); проникающее ранение в спину с пулей в теле и нестабильность гемодинамики (+); частично стабильные или не стабильные переломы таза (-); травмы требующие использования дополнительной ангиоэмболизации для достижения гемостаза (+); множественные травмы, охватывающие >1 анатомической области или полости тела, каждая травма требует хирургического вмешательства или без ангиоэмболизации (+); в целом отягощение травмы/ заболевания:  существенная связь с сопутствующими заболеваниями (+); высокая степень тяжести травматического повреждения (>25; 25-35; n= 13) (-); связь с тяжелой черепно-мозговой травмой (-); двухсторонний ушиб легких (-); множественные переломы длинных трубчатых костей (-); необходимость в выполнении окончательного хирургического вмешательства ›60 мин, чем ожидалось (-); степень выпадения физиологических функций: значимая нестабильность гемодинамики ( САД < 90 мм  рт.ст.) (+); + необходимость инфузии > 12,5 единиц растворов (+);  + коагулопатия (+);+ гипотермия, ацидоз, коагулопатия (+); гипотермия ( t<34oС)(+); ацидоз (рН<7,2) (+); коагулопатия (протромбиновое время >19 cек или частичное тромбопластичное время >60сек) (+); t< 35,5°C  и ВД (дефицит оснований) >5 ммоль/л.

Объем введения жидкости для реанимации: большой объем кристаллоидов, большой объем инфузии (› 10 ед.) (+); большой объем инфузии + гипотермия и коагулопатия (+); большие объемы  кристаллоидов (› 2л) и ацидоз (рН <7,2) (+); выполнение  торакотомии для реанимации больного  или проникающее ранение грудной клетки с подтверждением  (свидетели) остановки сердца (+); значимое клиническое ухудшение после ангиоэмболизации при обширных травмах печени и селезенки (-); медицинское учреждение и /или кадровые ресурсы: когда пациент с тяжелым нарушением жизненно – важных функций доставляется в сельскую больницу (+);  инциденты массовых случаев травм в мирное время (+).

Таким образом, из существующих в настоящее время 36 показаний к DC-хирургии, не совсем обоснованными эксперты оценили только 9.

Большой интерес представляют результаты экспертной оценки обоснованности установления показаний к DC интраоперационно [16].

Идентификация травм в процессе оперативного вмешательства: трудный  доступ к крупным венам (внутрипеченочным, ретропеченочным, забрюшинного пространства, малого таза) (+); повреждения крупных сосудов грудной клетки (-); повреждения сосудов брюшной полости (-);  или +1 большое абдоминальное повреждение  паренхиматозного органа или травма полого органа (+)  или ≥2 больших повреждений паренхиматозных органов и/или ранения полого органа (+); или + нестабильная гемодинамика (+); или + гипотермия (t<34о C); или + ацидоз (рН < 7,0 или дефицит оснований>20 ммоль/л (+); или + коагулопатия (+); или + гипотермия, ацидоз, коагулопатия (+); травма подвздошных сосудов или наличие ≥2 из следующих признаков : t<34oС, рН <7,1,  дефицит оснований>15 ммоль/л в начале операции или t<35oС, рН <7,3, дефицит оснований >6 ммоль/л в конце операции (+); сочетания повреждения подвздошных сосудов и кишечника и гипотермия, ацидоз и коагулопатия (+); печень и/или желчные протоки, большие повреждения печени (III – V класса по ААST) (+ ); + большие повреждения селезенки ( III-V класса по ААST) (+); +  травмы  ≥2 паренхиматозныхи/или полых органов (+); + нестабильная гемодинамика (+); +Т< 35оС(+); + рН<7,3 (+); + коагулопатия (+); + гипотермия, ацидоз, коагулопатия (+); травма внепеченочных желчных протоков и нестабильность гемодинамики, гипотермия, ацидоз и коагулопатия (+); травма двенадцатиперстной кишки и/или поджелудочной железы: повреждения двенадцатиперстной кишки (по ААSТ 2  класса) (+); повреждения главного панкреатического протока в проксимальном отделе (т.е. 3-4 класса по ААSТ) (-); сочетание панкреатодуоденальной травмы с повреждением сосудов (+); сочетание панкреатодуоденальной травмы с массивными кровотечениями из головки поджелудочной железы (+); сочетание панкреатодуоденальнойтравмы и необходимость инфузии более 10 ед. кровезаменителей (+); сочетание панкреатодуоденальной травмы и нестабильной гемодинамики (+); то же и гипотермия (+); тоже и ацидоз (+); тоже и коагулопатия (+); деваскуляризация или массивный разрыв 12-перстной кишки, поджелудочной железы или панкреодуоденального комплекса с вовлечением ампулы/протока в проксимальном отделе и/или дистальном отделе (т.е. повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы 4-5 класса (+); мочевыводящий тракт:   большие повреждения мочеточников (3-5 класса по ААSТ) и нестабильность гемодинамики (-); те же повреждения и гипотермия, ацидоз и коагулопатия (+); множественные поврежденияохватывающие более 1 анатомической области или полости тела, требующие хирургического вмешательства или без ангиоэмболизации (-); множественные травмы  паренхиматозных и полых органов (-); невозможность контролировать кровотечение обычными методами (+).

Время, необходимое для выполнения окончательной операции:

Ожидаемая продолжительность оперативного вмешательства (более 270 мин) (-); ожидаемое сокращение времени у пациента с субоптимальным ответом на реанимацию (+); продолжительность реанимации и оперативного вмешательства более 90 мин (-); продление времени операции более 90 мин (-); объем и скорость кровопотери : предполагаемый большой объем кровопотери (более 4 л) (+); предполагаемый большой объем кровопотери (более 5 л) и гипотермия (Т <34oС) (+); предполагаемый объем кровопотери более 5 л и рH<7,2 (+); предполагаемый объем кровопотери более 4 л, Т <34oС и рH<7,25 NISS>35 (NewInjurySeveritySeale) (+); гемоперитонеум больше 1,5 л, Т <35oС, ВД (дефицит оснований) больше 8 ммоль/л (+); скорость кровопотери больше 15 мл/мин (= 3,6 единиц в час) (+).

Наиболее часто признанными показаниями к DC были следующие повреждения и осложнения:

I. Характер травмы, выявленной во время операции:

  • трудности доступа к обширным венозным повреждениям (внутрипеченочным, ретропеченочным, забрюшинным или тазовым);
  • массивные или сочетанные повреждения печени или панкреатодуоденального комплекса с нестабильностью гемодинамики в операционной;
  • сочетанные панкреатодуоденальные травмы с массивным кровотечением из головки поджелудочной железы;
  • деваскуляризация или обширные разрывы двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или панкреодуоденального комплекса с вовлечением ампулы проксимальной части панкреатического протока и/или дистальной части общего желчного протока.

II. Невозможность контролировать кровотечение обычными методами:

  • количество произведенных реанимационных мероприятий;
  • большой объем компонентов крови (медиана более 10 ед) или компонентов крови,  других растворов и кристаллоидов (медиана более 12 л), перелитых в предоперационном периоде или интраоперационно.

III. Выраженность функциональных нарушений:

  • гипотермия, ацидоз и/или клиническая или лабораторная коагулопатия в пред – и интраоперационном периоде(в большинстве литературных данных эти нарушения определялись : температура <34 С; рH<7,2; ПППВ и АЧТВ более 1,5 раз нормы и отсутствие видимых сгустков крови во время операции, кровь диффузно сочилась из всех поврежденных тканей).
  • стойкий интраоперационный клеточный шок (определяется при индексе потребления кислорода более 100 мл/мин/м2; лактата более 5 ммоль/л; рH<7,2; дефиците оснований более 15 ммоль/л; температура <34o С;
  • развитие интраоперационной желудочковой аритмии.
  • необходимость в поэтапной реконструкции брюшной и грудной полостей:
  • невозможность закрытия грудной клетки  и брюшной полости без натяжения из-за висцеральных отеков;
  • возникновение абдоминального и грудного компартмент синдромов во время попытки закрытия брюшной и грудной полостей;
  • необходимость переоценки степени жизнеспособности кишечника после последующего периода реанимации.

Вышеуказанные показатели (измерение температуры тела, рН, состояния коагуляции) при травмах до и во время операции могут облегчить принятие решения о хирургическом лечении.

Многие хирурги полагают, что исходы лечения пациентов улучшаются, если решение о проведении DС – операции принимается до развития у пациента гипотермии, ацидоза и коагулопатии. В этих исследованиях приведены показания независимо от вышеприведенных нарушений и включающие такие как, травмы крупных труднодоступных вен; деваскуляризация и разрыв поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или панкреатодуоденального комплекса; сочетание панкреатодуоденальной травмы с массивным кровотечением из головки поджелудочной железы; массивные травмы печени или в сочетании с травмой панкреатодуоденальной области с интраоперационной нестабильностью гемодинамики. Другие показания включают травмы, требующие общепринятых хирургических подходов и ангиоэмболизации для достижения гемостаза и массивные травмы печени с двумя или более повреждениями паренхиматозных или полых органов живота. Данные типы травм характерны для тех пациентов с приоритетами лечения, которые имеют большую вероятность интраоперационной анемии (exsanquination). При попытке выполнения окончательного объема операций, при которых требуется выполнение панкреатодуоденэктомии, последняя редко выполняется большинством хирургов, травматологов (как правило, из-за риска непереносимости для пострадавших с тяжелыми травмами). Обоснованными являются показания в виде необходимости введения большого объема растворов для реанимации в пред- и интраоперационном этапах независимо от наличия гипотермии, ацидоза, коагулопатии. Эти показания, скорее всего, связаны с потенциальным риском развития дилюционной (dilutional) коагулопатии, абдоминального висцерального отека, интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент синдрома у пациентов, получающих большие объемы инфузионных, кристаллоидных растворов. Нередким показанием считается невозможность закрытия брюшной полости без натяжения или развития признаков абдоминального компартмент синдрома во время попытки закрытия лапаротомной раны. Хотя и часто предполагается у пациентов с тяжелыми травмами необходимость длительных операций, но рекомендуется избегать выполнения обширных оперативных вмешательств. В исследованиях показано, что если у пациентов имеются тяжелые патофизиологические нарушения, решение об окончательном объеме следует принимать при наличии адекватного ответа на реанимационные мероприятия.

В будущих исследованиях следует сравнить результаты вышеприведенных исследований с результатами исследований с более информативной выборкой данных практикующих врачей–хирургов [16]. Вопросы патофизиологических нарушений и выживаемости пациентов с травмами, при применении DС-хирургии остаются областью активных исследований, показания к DС будут совершенствоваться, уточняться новыми исследованиями с применением инноваций.

Заключение

Таким образом, ряд вопросов применения принципов DС-хирургии пока остаются спорными, существуют разноречивые мнения в отношении показаний к данной тактике и результаты существующих исследований должны быть подтверждены на практике.

Литература

  1. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, et al. Long-term physical, mental, and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma.2004; 56:237–241; discussion 241–242.
  2. Cheatham ML, Safcsak K. Longterm impact of abdominal decompression: a prospective comparative analysis. J Am Coll Surg. 2008; 207: 573–579.
  3. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidosis revisited. J Trauma. 1997; 42: 857–861; discussion 861–862.
  4. Dubose JJ, Scalea TM, Holcomb JB, et al. Open abdominal management after damage-control laparotomy for trauma: a prospective observational American Association for the Surgery of Traumamulticenter study. J Trauma Acute CareSurg. 2013; 74: 113–120; discussion 1120–1122.
  5. Flin R, Youngson G, Yule S. How do surgeons make intraoperative  decisions? QualSaf Health Care. 2007; 16: 235–239.
  6. Hanif F, Mirza SM, Chaudhry AM. Lung sparing damage control surgery for major thoracic trauma: a 5-year experience. Eur J Trauma. 2006; 32:185–189.
  7. Hatch QM, Osterhout LM, Podbielski J, et al. Impact of closure at the first take back: complication burden and potential overutilization of damage control laparotomy. J Trauma. 2011; 71:1503–1511.
  8. Higa G, Friese R, O’Keeffe T, et al. Damage control laparotomy: a vital tool once overused. J Trauma. 2010; 69:53–59.
  9. Hirshberg A, Mattox KL. The 3-D trauma surgeon. In: Allen MK, editor. Top Knife: The Art & Craft of Trauma Surgery. Harley, Nr Shrewsbury, UK: tfmPublishing Ltd; 2005:5–17.
  10. Kashuk JL, Moore EE, Millikan JS, et al. Major abdominal vascular trauma: a unified approach. J Trauma. 1982; 22:672–679.
  11. Martin MJ, Hatch Q, Cotton B, et al. The use of temporary abdominal closure in low-risk trauma patients: helpful or harmful? J Trauma Acute are Surg.2012; 72:601–606; discussion 606–608.
  12. Miller RS, Morris Jr JA, Diaz Jr JJ, et al. Complications after 344 damagecontrol open celiotomies. J Trauma. 2005; 59:1365–1371. discussion 1371–1374.
  13. Montalvo JA, Acosta JA, Rodriguez P, et al. Surgical complications and causes of death in trauma patients that require temporary abdominal closure. Am Surg.2005; 71:219–224.
  14. Moore EE, Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996; 172:405–410.
  15. Rice TW,Morris S, Tortella BJ, et al. Deviations from evidence-based clinical management guidelines increase mortality in critically injured trauma patients_. Crit Care Med. 2012; 40:778–786.
  16. Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Indication for use of Damage Control surgery in civilian trauma patients. Annals Surgery. 2016; 263:5:1018–10227.
  17. Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, et al. Indications for use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: a scoping review. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78:1187–1196.
  18. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. ‘‘Damage control’’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993; 35:375–382; discussion 382–383.
  19. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983; 197:532–535.
  20. Sutton E, Bochicchio GV, Bochicchio K, et al. Long term impact of damage control surgery: a preliminary prospective study. J Trauma. 2006; 61:831–34. discussion 835–836.

 Сведения об авторах

  • Тимербулатов Махмуд Вилевич – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
  • Тимербулатов Шамиль Вилевич - профессор, д.м.н. кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
  • Сахаутдинов Венер Газизович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
  • Гареев Рустам Назирович - врач-хирург ГБУЗ МЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфа, 450106, ул. Батырская 39\2

Метки и направления этого материала: