Применение сухожильного аутотрансплантанта во время реплантации пальцев кисти

 

Ибрагимов Р.К., Тимербулатов М.В.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии

В статье приводятся результаты лечения 70 больных с неполной травматической ампутацией пальцев кисти и повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в области проксимальной фаланги. У 35 больных во время реплантации, в пределах синовиального влагалища выполнялось замещение дефекта сухожильным аутотрансплантатом с присоединением к нему дистального концасухожилия поверхностного сгибателя пальца. Полученные данные показали, что разработанный метод хирургического лечения больных снизил уровень неудовлетворительных результатов с 5,7% до их полного отсутствия, увеличил уровень хороших результатов на 12,1% и отличных результатов на 2,8% , сократил сроки послеоперационной разработки 47,45±4,85 до 38,93±5,67 суток.

Ключевые слова: микрохирургия, кисть, реплантация, сухожилия сгибателей пальцев, взрослые.

Актуальность

Травматическая ампутация пальцев кисти с поздними постреплантационными осложнениями, такими как рубцово-спаечные контрактуры в области костно-фиброзного канала или отдельные повреждения сухожилий сгибателей на сегодняшний день остаются актуальной проблемой. Актуальность также обусловлена высокой частотой повреждений сухожилий среди всех ран кисти составляющей от 1,9% до 2,8% [2], госпитализацией больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в непрофильные стационары,  высоким уровнем травм кисти в общей структуре травматизма – от 19,1% до 46,6% [1,5], неудовлетворительными результатами лечения от 37,8% до 47% [4]. Недостаточная эффективность применяемых методик привела авторов к поиску нового способа лечения данной патологии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с неполной травматической ампутацией пальца кисти за счет повышения силы сухожилия глубокого сгибателя с помощью сухожилия поверхностного сгибателя пальца кисти.

Материалы и методы

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 70 пациентов с неполной травматической ампутацией пальцев кисти и повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в области проксимальной фаланги в микрохирургическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ №21 с 2012 по 2015 гг. в возрасте от 24 до 65 лет. Основная группа была сформирована из 35 больных, группа сравнения из 35 больных. Средний возраст больных основной группы составил 37,12±11,45 лет, группы сравнения 35,98±13,24 лет и значимо не различался (р>0,9). Все пациенты на момент госпитализации были в относительно удовлетворительном состоянии, травмы были получены не более 2 часов до госпитализации.

Диагностика повреждений сухожилий осуществлялась с учетом выделенных пяти зон, согласно классификации C.Verdan. [7,8]. Для исследования пациенты были отобраны с неполной травматической ампутацией во второй зоне в области основной (проксимальной) фаланги.

Методика хирургического лечения больных группы сравнения осуществлялась следующим образом. Проводилась реплантация травматически ампутированного сегмента, которая заключалась в выделении и маркировки артерий, вен, нервов, укорочении и репозиции костей, металлоостеосинтезе. Затем удалялись дистальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Через хирургический доступ в проекции средней ладонной линии иссекалось поврежденное сухожилие глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и  выполнялось замещение дефекта сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной ладонной мышцы, согласно методике предложенной Ю.Ю. Колонтай [3]. Выполнялось восстановление магистрального кровотока в ампутированном сегменте после наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий,  эпиневральный шов нервов.  Швы на раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 4 недели с последующей разработкой пальца.

В основной группе пациентов этапы реплантации выполнялись по одинаковой схеме, как и в группе сравнения, однако методика тендопластики имела следующие отличия. На основной фаланге, в области травмы, проводилась первичная хирургическая обработка раны. Удалялись дистальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Аналогично методике примененной в группе сравнения через хирургический доступ в проекции средней ладонной линии иссекалось поврежденное сухожилие глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и выполнялось замещение дефекта сухожильным аутотрансплантатом полученным из сухожилия длинной ладонной мышцы. Оставшейся дистальный конецсухожилия поверхностного сгибателя пальца подшивался к соответствующему глубокому сгибателю пальца и аутотрасплантатупо типу "бок в бок". Шов укутывался перитеноном. Швы на раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 4 недели с последующей разработкой пальца.

Результаты лечения оценивались методом, предложенным Американским Обществом Хирургии Кисти [6] согласно которого измеряется объем активных движений во всех суставах пальца в градусах и сравнивается со здоровым пальцем. Результаты соотношения выражаются в процентах, считая отличным результатом - полный объем движений, хорошим – более 75%, удовлетворительным – более 50%, плохим – менее 50%. Контурография пальца выполнялась с помощью пластины из органического стекла.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения оценивались после окончания послеоперационной разработки (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти.

Оценка результатов лечения

Основная группа (n=35)

Группа сравнения (n=35)

плохой

-

2 (5,7%)

удовлетворительный

8  (22,9%)

12 (34,3%)

хороший

16 (45,7%)

11 (31,4%)

отличный

11 (31,4%)

10 (28,6%)

У больных группы сравнения, в 28,6% случаев получен результат «отличный», в 31,,4% случаев получен результат «хороший», в 34,3% случаев «удовлетворительный» и в 5,7% случаев «плохой». В основной группе в 31,2% случаев получен результат «отличный», в 45,7% случаев результат «хороший» и в 22,9% «удовлетворительный».

Таким образом, при исследовании результатов отдаленного послеоперационного периода выявлено, что разработанный метод хирургического лечения больных основной группы позволил снизить уровень неудовлетворительных результатов с 5,7% до их полного отсутствия, снизить уровень удовлетворительных результатов на 11,4%, повысить уровень хороших результатов на 14,3% и отличных результатов на 2,8% (р<0,05), сократить сроки  послеоперационной разработки 47,45±4,85  до 38,93±5,67 (р<0,01) суток.

Выводы

  1. Методика замещения глубокого сгибателя пальца кисти сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной ладонной мышцы с присоединением сухожилия поверхностного сгибателя пальца кисти у больных с неполной травматической ампутацией пальца при реплантации сокращает сроки послеоперационной разработки пальца кисти на 8,52 суток (р<0,01).  
  2. Предлагаемая методика в комплексном хирургическом лечении больных с травматической ампутацией пальца на уровне основной фаланги и повреждением сухожилий сгибателей пальцев снижает уровень удовлетворительных результатов на 11,4%, увеличивает уровень хороших результатов на 14,3% и отличных результатов на 2,8% (р<0,05).
  3. Предлагаемый лечебный комплекс может применяться, как метод профилактики развития сухожилных контрактур реплантированного пальца у больных с травматической ампутацией пальца кисти.

Литература

  1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. – Л.: Медицина, 1988. – 224 с.
  2. Золотов А.С. Способ документирования результатов сухожильного шва и проблема оценки исходов лечения / А.С. Золотов // Вест. травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2003. - № 2. – С. 67 – 70.
  3. Колонтай Ю.Ю.. Открытые повреждения кисти / Ю.Ю Коллонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусон, С.Ф. Васильев // Киев: Здоровья, 1983. - С. 115-117.
  4. Микусев Е.И. Лечение свежих и застарелых повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти  / И.Е.Микусев, Г.И.Микусев // Травматология и ортопедия России.-1998.-№ 1.С 13-15.
  5. Минасов Б.Ш. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Пособие для врачей / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев. – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. – 72 с. 
  6. Kleinert H.E. Report of the committee on Tendon Injuries / H.E. Kleinert, C. Verdan // J. Hand Surg. – 1983. - № 8. – P. 794-798.
  7. Strickland J.W. Development of Flexor Tendon Surgery: Twenty-Five Years of Progress / J. W. Strickland // J. Hand Surg. – 2000. – Vol. 25 A, № 2. – P 214 – 235.
  8. Verdan C.E. Half a century of flexor-tendon surgery. Current status and changing philosophies / C.E.Verdan // J.Bone and Joint Surg. – 1972. – Vol. 54 A, № 3. P. 472 - 491.

Сведения об авторах

  • Ибрагимов Руслан Кабирович – к.м.н. ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии г.Уфа БГМУ Ленина, 3.  Iruslan06@mail.ru
  • Тимербулатов Махмуд Вильевич – д.м.н. профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии. г.Уфа БГМУ Ленина3.

Метки и направления этого материала: