Опыт проведения оперативного лечения варикоцеле по методу Мармара

Аглиуллин И.М., Утяшев Т.З., Миргалеев Э.И.

ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфа

 

Актуальность

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика,которое встречается примерно у 15-20 % всех мужчин, при этом в 40 % случаев сопровождается снижением фертильности [1, 3].

Причины возникновения варикоцеле, обусловлены анатомическими особенностями оттока крови из яичек. Отходящие от яичка вены, идущие с семенным канатиком, образуют лозовидное сплетение. Выше пахового канала эти вены обычно сливаются в одну яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева в почечную вену. Левая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Этим объясняется факт, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев встречается слева.

При этом следует учесть, что хотя эта анатомическая особенность имеется у всех мужчин, варикоцеле встречается лишь у определенной части из них. На возникновение варикозного расширения вен при варикоцеле влияют те же причины, что и при обычном варикозном расширении вен на нижних конечностях, такие как, врожденная слабость венозной стенки [2].

Диагностика варикоцеле не вызывает трудностей, достаточно клинического обследования, а в механизмах возникновения можно разобраться при применении ультразвуковой допплерографии [4].

Необходимым методом обследования мужчин с варикоцеле является спермограмма, которая дает информацию о состоянии фертильной функции мужчин.

Принято считать, что основным методом лечения данного заболевания является хирургический. Наиболее распространенные виды оперативных вмешательств методы, предложенные Мармар, Иваниссевичем и Паломо.

Материал и методы исследования

По методике Иваниссевича в нашей клинике в период с 2006 по 2011 годы оперировано 316 мужчин. С 2011 года операции проводятся только по методу Мармар. По этой методике нами пролечено 216 мужчин.

Возраст оперированных пациентов колебался от 16 до 39 лет, в т.ч. от 16 до 19 лет было 90 (41,6%), от 20 до 29 – 94 (43,5%) и от 30 до 39 лет – 32 больных (14,8%)

Из участковых поликлиник направлено 118 (54,6%) пациентов, по направлению ВКК 56 (25,9%), из Республиканского перинатального центра направлено 42 (19,4%).

Причинами обращения пациентов за медицинской помощью были:

  • Боли в мошонке - у 84 (38,8%);
  • Патоспермия - 49 (22,6%);
  • Рецидив заболевания - 23 (10,6%);
  • Сочетание нескольких причин было у 60 (27,7%).

1 стадия заболевания была выявлена у 6 (2,7%) пациентов, 2 стадия у 92 (42,5%), 3 стадия у 118 (54,6%).

Перед оперативным лечением всем пациентам мы проводили стандартный комплекс обследования в амбулаторных условиях (рутинные методы, с обязательным проведением УЗДС сосудов мошонки).

С помощью ультразвуковой допплерографии выявляли пути венозного кровотока и гемодинамический тип варикоцеле. Всем больным до операции выполняли ультразвуковое исследование почек и органов мошонки, допплеровское сканирование магистральных почечных вен и  вен мошонки с измерением диаметра и скорости кровотока. Исследования проводили на аппарате Акусон «Секвойя». На первом этапе исследовали почки с указанием их размеров и структуры. При допплерографии расширение диаметра и снижение средней скорости кровотока в левой почечной вене у больных варикоцеле по сравнению с правой веной свидетельствовало о левосторонней почечной гипертензии. Указанные изменения связаны с перегрузкой левой почечной вены из-за сдавления аортомезентериального «пинцета».

Второй этап исследования включал сканирование вен мошонки и ультразвуковую эхолокацию органов мошонки с обязательным указанием размеров яичек, их структуры, состояния придатков яичек.

Допплер-сканирование вен яичка проводили по следующей методике:

  1. Больной находится в ортостазе. Регистрировались исходные показатели на высоте пробы Вальсальвы-Лопаткина.
  2. Больной переводился в клиностаз на 30 секунд. Выполнялась  пальцевая компрессия на уровне средней трети пахового канала.
  3. Больной переводился в ортостаз. Сохраняя компрессию проводили исследование на высоте пробы Вальсальвы.

По результатам УЗДС сосудов мошонки, в тот же временной период, у 3 пациентов были выявлены реногипертензивный вид, то есть признаки аортомезентериалного пинцета. Им также было проведено оперативное лечение по другой методике (наложение прокимального сафенотестикулярного анастомоза).

Большинство пациентов направленных на оперативное лечение имели нарушения в спермограмме в виде олигоастенотератозооспермии.

Все операции проводились под внутривенной анестезией нижне-паховым доступом. Доступ не более 2 см в проекции наружного пахового кольца всегда оказывался вполне достаточным для выделения и выведения в рану семенного канатика. Блоком выделяли элементы семенного канатика и вскрывали наружную семенную фасцию. С помощью очков-луп с 6-кратным увеличением идентифицировали вены яичка, входящие в лозовидное сплетение и выделяли по группам. Отводили в сторону семявыносящий проток, нервы, артерии и лимфатические протоки. Чтобы снизить риск, связанный с перевязкой артерии, применяли мини-допплеровское исследование ультразвуком, использовали капиллярный допплер значением 20 МГц, а также применяли сосудорасширяющие средства местного действия. Перевязывали все вены по отдельности дистально и проксимально и пересекали. Как правило, у оперированных пациентов выявлялось от 2 до 5 вен. Восстанавливали фасцию Скарпа. Накладывали послойно швы на рану,косметические - на кожу.

После операции пациентов переводили в палату. В послеоперационном период пациенты нуждались только в перевязках и обезболивании. Средний койко-день составил 4 дня.

Результаты и обсуждение

Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (2,3%) пациентов, рецидив - 3 (1,3%), гематомы мошонки - 2 (0,9%),  гидроцеле не было ни у одного пациента.

Из достоинств операции по Мармар стоит отметить более четкую визуализацию яичковой артерии, вен и лимфатических сосудов, что позволяет уменьшить риск развития рецидивов и гидроцеле. Немаловажна и экономическая составляющая, операция не затратная, не требует специального дорогостоящего оборудования, нет большой необходимости в ассистенте.

Проанализировав наш опыт оперативного лечения варикоцеле мы пришли к выводу, что микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару является более щадящим методом ликвидации варикоцеле, чем метод лапароскопической перевязки яичковых вен, так как не требуется эндотрахеального наркоза, проникновения в брюшную полость и инсуффляции СО2, что значительно снижает риск интраоперационных осложнений и стоимость операции.

Наш опыт оперативного лечения варикоцеле у 325 мужчин по методике Иваниссевича в период с 2006 по 2010 гг. показал высокий риск осложнений. Так, среди оперированных, рецидивы выявлены у 39 (11,0%), гидроцеле у 11 (3,4%). Средний койко-день в группе пациентов после операции Иваниссевича составил 7 дней.

Заключение

Таким образом, метод оперативного лечения по Мармару может быть рекомендован как основной вид операции у мужчин, страдающих от варикоцеле и его осложнений, а также при рецидивах заболевания после ранее проведенных операций.

Литература

  1. Дрюк Н.Ф. Современные методы лечения варикоцеле // Клин. хир. - 1990. - №7. - С. 32.
  2. Ерохин А. П. К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле // В кн: “Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей”. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов.– М., 2001.– 12–13 с.
  3. Лопаткина Н.А. Руководство по урологии под редакцией том 2. Варикоцеле. С. 207-218.
  4. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле.- М., 2001. - 200 с.

Сведения об авторах

  1. Аглиуллин Ильнур Миннулович – врач-уролог урологического отделения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа; 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2 тел.: 8(347)2556512
  2. Утяшев Тимур Заурович – зав. урологическим отделением ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа;
  3. Миргалеев Эдуард Ирекович – врач-уролог урологического отделения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа.

Метки и направления этого материала: