Случай острой тонкокишечной непроходимости, вызванный эктопированным участком поджелудочной железы

1 Хасанов А.Г., 1 Суфияров И.Ф.,2 Бакиров Э.Р., 1 Нуртдинов М.А, 2 Ибраев А.В., 2 Евдокимов Е.В.

1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней; 2 ГБУЗ РБ ГКБ №13 г. Уфа

Описан случай острой тонкокишечной непроходимости вызванной эктопированной тканью поджелудочной железы в стенку тонкой кишки.

Больной Б., 39 лет, доставлен скорой помощью в приемное отделение хирургии ГКБ №13 г. Уфа с жалобами на приступообразные боли в животе, тошноту, однократную рвоту, вздутие живота, слабость. Заболел около 4-х часов назад, когда появился сначала дискомфорт в животе, в области эпигастрия. В динамике боли в животе усилились, начали носить приступообразный характер. Принимал лекарственные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. До госпитализации обращался в частную клинику, где периодически обследовался и находился на амбулаторном лечении в течение 4-х месяцев, и был направлен на скорой помощи в ГКБ №13 с направительным диагнозом «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки», так как в анамнезе у больного отмечалась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре - состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное – согнувшись вперед. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледноватой окраски. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный преимущественно в нижних отделах живота. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника усилена. Печень у края реберной дуги. Печеночная тупость сохранена. Стул самостоятельный жидкий, накануне, естественной окраски. Газы не отходили. Мочеиспускание не нарушено. Per rectum: сфинктер в тонусе. Ампула прямой кишки пустая. Патологических образований на высоте пальца не определяется. На перчатке следы кала естественной окраски.

Больной обследован в приемном отделении: ОАК: эр.4,2х1012/л, Hb 128г/л, Ht 37,3%, тр. 221,0х109/л, Л 8,3х109/л;  биохимический анализ крови: Общий белок 57,0 г/л, мочевина 2,8 ммоль/л, креатинин 69,3 ммоль/л, билирубин общий 8,0 мкмоль/л, глюкоза 10,5 ммоль/л, АЛТ 8,6 Е/л, АСТ 16,8 Е/л.

Обзорная рентгенография органов брюшной полостипоказала чаши Клойбера, арки, преимущественное расположение – левые отделы брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости - картина острой тонкокишечной непроходимости.

На УЗИ ОБП – картина инвагинации кишечника на фоне выраженного пневматоза и гиперперистальтики, на левой половине правого рисунке – поперечная проекция инвагинации, так называемый «бутон розы» (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина инвагинации кишечника.

Принято решение о диагностической лапароскопии.

На лапароскопии – в брюшной полости серозный выпот до 40 мл, вздутые петли тонкой кишки, при ревизии обнаружен тонко-тонкокишечный инвагинат (рис. 3). Учитывая опасность повреждения стенки тонкой кишки, выполнена конверсия.

Рис. 3. Диагностическая лапароскопия. Тонкокишечный инвагинат.

Произведена средне-срединная лапаротомия, в тонкой кишке, на расстоянии 240см от связки Трейтца определяется инвагинат. С техническими трудностями произведена дезинвагинация. При ревизии тонкой кишки, вовлеченной в инвагинацию, перистальтика и пульсация прослеживается, кишка признана жизнеспособной. В просвете данного участка тонкой кишки пальпируется округлой формы образование, размерами 6,0х1,5х1,5 см, которое внешне напоминает дивертикул Меккеля, инвагинированный в просвет кишки.

Произведена клиновидная резекция тонкой кишки с данным образованием, с ушиванием просвета кишки двухрядным узловым швом. Данное образование и вызвало непроходимость тонкой кишки, явившееся этаким «грузилом», запустившим механизм инвагинации.

Результаты и обсуждение

Послеоперационный период гладкий, больной выписан на девятые сутки после хирургического вмешательства после снятия кожных швов.

Нас удивил результат патоморфологического исследования материала. В материале – фрагмент тонкой кишки и полиповидное образование, представленное гетеротопированными участками поджелудочной железы, состоящих из ацинусов и протоков, располагающихся между мышечных тяжей, с обширными кровоизлияниями и некрозами.

 

 Рис. 4. Фрагмент тонкой кишки и полиповидное образование, представленное гетеротопированными участками поджелудочной железы, состоящих из ацинусов и протоков, располагающихся между мышечных тяжей, с обширными кровоизлияниями и некрозами. Слева ацинусы и протоки поджелудочной железы, справа – эпителий тонкой кишки. Окраска по Ван-Гизону.

Таким образом, можно говорить о развитии панкреатита добавочной поджелудочной железы в течение нескольких месяцев, обструкция выводных протоков которой вызвало отек и воспаление, что в свою очередь запустило механизм инвагинации тонкой кишки.

При контрольном осмотре через два месяца – жалоб не предъявляет, самочувствие у больного хорошее, дискомфорт, периодические боли в животе, беспокоившие его несколько месяцев до поступления в стационар, купировались. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии. На УЗИ органов брюшной полости без значимой патологии. Уровень глюкозы крови в пределах нормы.

Ближайшие результаты проведенного лечения – оцениваются как хорошие.

Данный клинический случай диагностики и лечения эктопии ткани поджелудочной железы побудил нас провести изучение состояния данной патологии на основе руководств Маева И.В., Кучерявого Ю.А и Ерюхина И.А., Петрова В.П, основные положения которых приводим ниже [1, 2].

Эктопия поджелудочной железы – это аномалия, связанная с необычным расположением панкреатической ткани с собственным кровоснабжением и протоками. Она не имеет анатомического, сосудистого и нервного контакта с нормально расположенной поджелудочной железой. Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа, самый частый порок развития железы, который заключен в гетеротопии ее ткани в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, дивертикул Меккеля, печень, селезенку, и, значительно реже, в другие органы без связи с основной поджелудочной железой.

Впервые описание дополнительной поджелудочной железы предоставил Шульц (1727), который обнаружил ее в дивертикуле Меккеля.

Существуют описания ассоциации аберрантной ПЖ, локализующейся в дивертикуле Меккеля
в сочетании с болезнью Крона, при этом эктопированная железа не проявлялась
какими-либо самостоятельными симптомами. Вероятно, данную
связь следует признать случайной, по крайней мере, в настоящее
время. При воспалении аберрантной ПЖ, локализующейся в дивертикуле Меккеля, клиническая картина может имитировать острый
аппендицит.

Первое гистологическое описание гетеротопии поджелудочной железы принадлежит J. Klob в 1859 г. К 1927 г. было описано 60 случаев добавочной поджелудочной железы. В последующие 20 лет – еще 415. В отечественной и зарубежной литературе к 1960 г. было описано 724 случаев хористом.

Учитывая морфологическую картину различают четыре варианта эктопии ПЖ:

  • наличие всех её компонентов;
  • наличие только экзокринной части;
  • наличие только островков;
  • наличие одних протоков (аденомиоз).

В настоящее время частота встречаемости гетеротопии поджелудочной железы значительно увеличилась и составляет в среднем до 0,2% при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и 0,5-13% случаев при аутопсиях.

Такой существенный разброс статистических данных объясняют особенностями исследования секционного материала в разных
прозектурах. Аберрантную ПЖ примерно вдвое чаще встречают у мужчин, чем у женщин.

Наиболее часто аберрантная ПЖ локализована в гастродуоденальной зоне (63-70% от всех случаев гетеротопии ПЖ) с преимущественным расположением в антральном и пилорическом
отделах желудка (85-95% от всех случаев гетеротопии ПЖ в желудке). (В
желудке аберрантная ПЖ чаще находится в подслизистом слое, ограничиваемая мышечной оболочкой, реже располагается субсерозно). В двенадцатиперстной и тощей кишке аберрантную железу встречают сравнительно реже 9-36% и 0,5-27% случаев, соответственно. Остальные локализации эктопии ПЖ: в стенку жёлчного пузыря, печень и внепечёночные жёлчные протоки, селезёнку, дивертикул Меккеля обнаруживают не часто.
Достаточно редкой локализацией аберрантной ПЖ считают субсерозное расположение в тонкой кишке, в стенке кисты
ДПК, пищеводе. В исключительных случаях встречают гетеротопию
ПЖ в лёгочную ткань, пупок и корень языка.

Следует отметить, что при локализации в тонкой
кишке бессимптомно протекает менее половины случаев, поскольку
осложнения возникают несколько чаше.

Аберрантная ПЖ по своим проявлениям не специфична, в значительной степени клиническая картина зависит от локализации и размера гетеротопии и чаще всего появляется при развитии осложнений,
к которым относят воспаление, некроз, перфорацию желудочной или
кишечной стенки, кровотечение, кишечную непроходимость – которую мы хотим представить в виде клинического примера.

Заключение. Диагностика эктопированной ткани поджелудочной железы в тонкую кишку является крайне сложной проблемой в абдоминальной хирургии, и выявляется в большинстве случаев при развитии осложнений. Для окончательной диагностики данного заболевания имеет огромное значение патоморфологическая верификация, которая позволяет правильно определить причину, и механизм развития острого хирургического заболевания. В нашем случае, можно предположить, что своевременное хирургическое вмешательство у данного больного предупредило развитие возможных последующих осложнений эктопированной ткани поджелудочной железы в стенку тонкой кишки, таких как малигнизация, кишечное кровотечение, перфорация стенки кишки и перитонит.

Литература

  1. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, изд-во «Шико»; 2008. - 976 с.
  2. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. Ст-Петербург. - 1999; 448 с.

Сведения об авторах статьи:

  • Хасанов Анвар Гиниятович, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета;
  • Суфияров Ильдар Фанусович, профессор кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета;
  • Бакиров Эльдар Рифович, врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ №13 г. Уфа;
  • Нуртдинов Марат Акдасович, профессор кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета;
  • Ибраев Айрат Вагизович, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ РБ ГКБ № 13 г. Уфа;
  • Евдокимов Евгений Викторович, заведующий центральным патологоанатомическим отделением ГБУЗ РБ ГКБ №13 г. Уфа.