Васкуляризированные сложносоставные лоскуты при обширных дефектах мягких тканей проксимального отдела стопы

 

Валеев М.М., Бикташева Э.М.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИДПО

Авторами представлены отдаленные результаты хирургического лечения 62 больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы. Выполнено 68 трансплантаций васкуляризированных сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, пластических возможностей травмированной стопы применены различные методы и способы пластики на основе микрохирургических технологий.

Ключевые слова: стопа, мягкие ткани, обширный дефект, пластика, микрохирургия.

Актуальность

Проблема закрытия обширных дефектов мягких тканей нижних конечностей, особенно проксимальных отделов стопы, остается актуальной и в настоящее время. Проблема обусловлена частотой повреждений, относительным дефицитом и специфичностью архитектоники мягких тканей, скоплением множества анатомических структур в малом пространстве и особенностями регионарного кровообращения данного сегмента нижней конечности [1, 2, 3]. Проблема усугубляется и повышенными требованиями к пластическим свойствам выбранного пластического материала, ограничивая возможности традиционных реконструктивных операций [4, 5, 6]. Методом выбора при решении данной проблемы является использование кровоснабжаемых сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, при описании которых мы используем выражение «современные технологии» [7, 8, 9].

Целью настоящего исследования явилось улучшение хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы на основе микрохирургических технологий

Материал и методы

Мы располагаем опытом 68 трансплантаций васкуляризированных лоскутов на проксимальные отделы стопы у 62 пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы в возрасте от 15 до 73 лет. Локализация дефектов мягких тканей распределялось следующим образом: нагружаемая поверхность пятки – 16,   ненагружаемая зона среднего отдела подошвы – 9,  область лодыжек и задняя поверхность пятки – 29, тыльная поверхность стопы – 8.

В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, состояния кровоснабжения и иннервации, пластических возможностей травмированной стопы применяли тот или иной вид способа и метода пластики мягких тканей.

При небольших дефектах мягких тканей стопы, в основном в области лодыжек и задней поверхности пятки (площадью менее 50 кв.см.) в качестве пластического материала использовали островковые комплексы тканей на сосудистой ножке из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (35 случаев). Ротация на сосудистой ножке комплекса тканей - наиболее простой и безопасный способ кровоснабжения лоскутов, так как при использовании последних нет необходимости наложения микрососудистых анастомозов, самым грозным осложнением которых считается сосудистый тромбоз.

Клинический пример. Больная А., 26 лет лечилась консервативным способом по поводу перелома пяточной кости. После снятия гипсовой лонгеты обнаружился некроз мягких тканей в области прикрепления ахиллова  сухожилия (рис. 1).

Рис. 1 Внешний вид правой стопы больной А. до операции.

Выполнена операция – некрэктомия, пластика дефекта мягких тканей ротированным медиальным кожно-фасциальным лоскутом стопы (рис. 2).

Рис. 2 Этапы операции больной А.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью, донорская рана зажила первичным натяжением (рис. 3).

Рис. 3 Отдаленный результат операции.

При локализации дефекта на тыльной поверхности, в области лодыжек и ахиллова сухожилия, где толщина мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие. Применяли более тонкие кожно-фасциальный лоскуты из бассейнов лучевой, огибающей лопатку артерии, латеральной огибающей бедро артерии (19 случаев).

Клинический пример. Больная К., 25 лет получила травматическую отслойку мягких тканей колесом проезжающего автомобиля. В результате образовался обширный некроз мягких тканей в области внутренней лодыжки (рис. 4).

Рис. 4 Внешний вид правой стопы больной К. до операции.

Рис. 5 Этап операции больной К.

Донорская рана закрыта свободным полнослойным кожным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут полностью прижил. Опорная функция конечности восстановилась, донорская конечность не пострадала (рис. 6).

Рис. 6 Отдаленный результат операции.

Кожно-мышечные лоскуты в свободном или несвободном (ротационные) использовали при наличии обширных ран, осложненных инфицированием костной ткани, суставов и сухожильно-связочной системы. Применение васкуляризированных кожно-мышечных (мышечных) комплексов тканей позволило наряду с закрытием обширных дефектов мягких тканей, купировать инфекционный процесс (14 случаев).

Клинический пример. Больной Ф., 32 лет получил многооскольчатый перелом пяточной кости левой стопы. Перелом осложнился остеомиелитом пяточной кости. Выполнялись многократно секвестрнекрэктомии, в результате чего образовалась незаживающая нейротрофическая язва в пяточной области стопы (рис. 7).

Рису. 7 Внешний вид правой стопы больного Ф. до операции.

Выполнена операция – секвестрнекрэктомия с иссечением нейротрофической язвы, пластика кожно-мышечным лоскутом из бассейна торакодорзальных сосудов (рис. 8).

Рис. 8 Этапы операции больного Ф.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива остеомиелита пяточной кости и нейротрофической язвы не было (рис. 9).

Рис. 9. Внешний вид левой стопы больного Ф. в отдаленном периоде после операции.

Результаты и обсуждение

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы использовали клинические методы и современные диагностические и инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции конечности. Основными достоверными оценки эффективности реконструкции мягких тканей травмированного сегмента конечности, в частности проксимальных отделов стопы, считаем те результаты хирургических вмешательств на основе применения способов и методов реконструктивно-пластических технологий, при которых достигается восстановление полноценных кожных покровов, устраняются контрактуры смежных суставов сегмента и трофические расстройства, и восстановление стереотипа кинематических движений в наикратчайшие сроки.

Из 36 клинических случаев свободной пересадки с применением микрохирургических сосудистых анастомозов сложносоставных комплексов тканей полное приживление последних отмечалось в 34 случаях, в двух случаях наступил полный некроз аутотрансплантата, в 4 случаях наблюдалась частичная гибель пересаженных тканей. Полное приживление ротированных на сосудистой ножке аутотрансплантатов наблюдалось во всем 32 случаях, в двух случаях имело место частичный краевой некроз лоскутов, что не повлияло на эстетический и функциональный исход лечения. Нейротрофические расстройства в области реконструкции мягких тканей проксимальных отделов стопы в отдаленные сроки после хирургических вмешательств наблюдались в 5 случаях, причем при локализации на нагружаемой поверхности пятки.

Выводы

  1. При выборе тактики хирургического лечения  больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы, особенно в зонах, подверженных постоянной нагрузке пластические и функциональные свойства используемой ткани имеют первостепенное значение для восстановления полноценной внешнего вида и функции стопы.
  2. Оптимальными способами реконструкции мягких тканей стопы при обширных дефектах мягких тканей проксимальных отделов следует считать использование в качестве аутотранспланататов кожно-фасциальные или кожно-мышечные сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, как в свободном, так и несвободном виде, которые позволяют значительно сократить сроки лечения больных.

Литература

  1. Богов А.А.,  Ибрагимова Л.Я., Муллин Р.И. Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы // Практическая медицина. – 2012. - № 8. – С. 86 - 88.
  2. Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Газизов Р.Ф., Валеева Э.М. Реконструкция мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами // Травматология и ортопедия России. – 2007. - № 3. – С. 18-21.
  3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия //  СПб.: Гиппократ. - 1998. - 392 с.
  4. Родомонова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей // СПб.: РНИИТО. - 2012. - 115 с.
  5. Валеев М.М., Фаизов А.О., Валеева Э.М. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей // Креативная хирургия и онкология. – 2011. - № 2. – С. 80 - 83.
  6. Beidas OE.  Tan BK.  Petersen JD. The rotational advancement of medial plantar flap for coverage of foot defect: a case report // Microsurgery. -  2012;32(4):322-5.
  7. Верега В.Г., Фегю Л.Г. Некоторые особенности использования островкового медиального подошвенного лоскута // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2010. - № 2. – С. 10 - 17.
  8. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Армии Скугина. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 25 - 26.
  9. Gomez MM.  Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap // Journal of Foot & Ankle Surgery. -  2012;51(2):215-7.

Сведения об авторах

  • Валеев Марат Мазгарович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО 
  • Бикташева Элина Маратовна – аспирант  кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО.

Метки и направления этого материала: