О некоторых особенностях диагностики и лечебной тактики при остром аппендиците у беременных при больших сроках гестации

Журавлев И.А.2 , Хасанов А.Г.1, Мамедова О.К.2, Бадретдинова Ф.Ф.1 , Нуриева А.Р.1

1Кафедра хирургических болезней (зав. - проф. А.Г. Хасанов) ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава России, Уфа; 2Городская клиническая больница № 8 г. Уфа

Актуальность

Развитие острого аппендицита при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию, как для хирургов, так и для акушер-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при  любом сроке гестации. По литературным данным наибольшее количество наблюдений острого аппендицита приходится на I(19-32%) и II(44-66%) триместры беременности, реже на III(15-16%) триместр и послеродовый период(6-8%) [6]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной  тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных инструментальных методов исследования. Атипичность  клинической картины и сложность диагностики острого аппендицита при больших сроках беременности большинство авторов связывают с  возможным изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у некоторых женщин при больших сроках беременности могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке при беременности, привести к развитию острого аппендицита [1]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка, имеет место у определенной части беременных, при больших сроках гестации, может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего, венозного и последующим развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке органа. Однако, как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Возможное изменение топографии слепой кишки и червеобразного отростка при беременности заложенное  природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. Возможная дислокация слепой кишки и червеобразного отростка при больших сроках беременности (если такое имеет место) является, скорее всего, является причиной атипичности местной симптоматики острого аппендицита. При этом, по-видимому, имеет значение длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг червеобразного отростка. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендекоподобных жалоб и клиники, что является причиной диагностических ошибок. В этом плане мы солидарны с мнением других авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в возникновении острого аппендицитах [2]. По данным ряда авторов результатом поздней диагностики в 3-ем триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности [9]. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполняется через сутки от начала заболевания. В большие сроки беременности вопросы хирургической тактики и родоразрешения вызывают наибольшие затруднения. Учитывая большие сроки беременности, доношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, такая максимальная активность в отношении родоразрешения, по-видимому, связана с желанием быстрого устранения существующей угрозы для плода и не всегда оптимальна для матери. С другой стороны, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. Такая агрессивная тактика, судя по литературным источникам, имела место в 30-40-е годы прошлого столетия и сопровождалась нередко удалением матки [2]. По мнению А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова, Г.М. Савельевой, в таких случаях кесарево сечение следует выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. Если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. [5, 6]. Однако в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео- эпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е. выражаясь словами Нильса Бора можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью исследования явилась оптимизация хирургической и акушерской тактики  при остром аппендиците у беременных при больших сроках беременности.

Материал и методы исследования. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ №8 за 2006-2015 годы. У 86(54,1%) женщин на диагностическом этапе диагноз острый аппендицит исключен. Из них 27 (31,4%) женщин находились на третьем триместре беременности. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9%) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8%) женщин  находились на первом, 34 (46,6%) на втором и 26 (35,6%) женщин на третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом на третьем триместре гестации. Контрольную  группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместра беременности. Средний возраст беременных пациенток находящихся на третьем триместре составил - 24±6,7 лет и были сходны с возрастом контрольной группы. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [9]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M - среднее, m - стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших на третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствует сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14(53,8%) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1%) до 12 часов; у 4 (15,4%) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7±3,1 час. В контрольной группе среди беременных на II триместре эти показатели составили 10,9±2,3 часа и статистически были недостоверны (Р>0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4±1,2 часа (р<0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее  характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7%) женщин, симптом Кохера-Волковича у 7 (26,9%), сухость во рту у 21 (80,7%), повышение температуры тела у 16 (61,5%),тошнота у 20 (76,9%), рвота у 7 (26,9%), вздутие живота у 3(11,5%) беременных. Следует подчеркнуть, что значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью, так как наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом, а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и вызывает сложности в диагностике данного заболевания. Так у 2 беременных в 3 триместре беременности локализация боли наблюдалось в правом подреберье, что вызвало определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Наиболее часто наблюдалась иррадиация боли в пупочную область и вниз живота. Наиболее часто выявляемые признаки острого аппендицита приведены в таблице 1.

 Таблица 1

Частота симптомов острого аппендицита на третьем триместре беременности.

Местные признаки заболевания

Количество случаев (n=26)

Абс.

%

Симптом Кохера-Волковича

14

53,8

Локальная боль в правой подвздошной области

12

46,2

Локальная болезненность в правой подвздошной области

19

73,1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области

24

92,3

Симптом Брендо

19

73,1

Симптом Ризвана

10

38,4

Симптом Черемских-Кушниренко

21

80,7

Симптом Бартомье-Михельсона

19

73,1

Симптом Ровзинга

18

69,2

Симптом Ситковского

20

76,9

Как показали результаты ретроспективного анализа, наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных, большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. На наш взгляд при больших сроках беременности более информативным является симптом Брендо и Черемских-Кушниренко, которые выявляются у 73-81% беременных. Для диагностики  острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо. При этом отмечается наличие прямой зависимости тяжести воспалительных изменений со стороны отростка от суммы баллов. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных формах воспаления (у 24 больных) и составляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления у 19 (73,1%) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,2%) оперированных. У 2 (7,6%) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит». Для диагностики острого аппендицита большинству беременным  применяли ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее, метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппендэктомия выполнялась из косого разреза  Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича-Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии  клиники осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных  выполнялась путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. При сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2-х диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки  выполнено  кесарево сечение с последующей  экстирпацией матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность, выполнены кесарево сечение и аппендэктомия. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операции у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное - подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных располагался медиально в нисходящем направлении, у 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлены наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в виде инфекции в области хирургического вмешательства наблюдались у 2-х (7,6%) пациенток. Среди оперированных больных летальных исходов не было. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре после традиционной аппендэктомии через доступ по Волковичу-Дьяконову проводили с использованием внутривенных капельных инъекций 25% раствора сульфата магния со скоростью 6-8 капель в минуту или «утрожестана» в течение 6 - 7 дней. У 7 женщин токолитическую терапию гексопреналином (1,0 мл) проводили в сочетании с «утрожестаном» в дозе 400 мг однократно, а затем каждые 6 часов после операции в 1-е сутки, каждые 8 часов - на 2-е сутки, по 100-200 мг каждые 8 часов - 3–и сутки до нормализации тонуса матки. У 4 (15,4%) женщин наблюдались преждевременные роды из них у 2 первые трое суток после операции. В трех случаях преждевременные роды с живым и у одной женщины мертвым плодом.

Выводы

  1. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
  2. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу-Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
  3. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.
  4. Своевременное проведение токолитической терапии позволило сохранить беременность у большинства прооперированных женщин в послеоперационном периоде.

Литература

  1. Виноградов Н. А. Аппендицит и беременность (клиника, диагностика и терапия). Л: ГИДУВ.1941; 133 с.
  2. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М: Медицина 1971; 191 с.
  3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина 2010; 8: С. 32-36.
  4. Ефимов Б.И. Острый аппендицит и беременность. Хирургия 1959; 3:С. 48-51.
  5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и  гинекологии и перинатологии. М., 2006; С. 192-196.
  6. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М: Династия, 2010; 160 с.
  7. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014; 5(119): С.126-129.
  8. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина. - 2011; 06 (11): С. 43-47.
  9. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis // Ann Emerg Med. - 1986; 15: 1048-1049
  10.  Cardall T., Glasser J., Guss D.A. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad. Emerg. Med.  2004; 11: 1021-1027.

Сведения об авторах

  • Хасанов Анвар Гиниятович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета 450078 г. Уфа, ул. Ленина 3. 
  • Журавлев Игнатий Александрович врач хирург городской клинической больницы №8 г. Уфы, соискатель кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета 450118 г. Уфа, ул.40 лет Октября 1.
  • Мамедова Офелия Камилевна врач акушер-гинеколог городской клинической больницы №8 г. Уфы, соискатель кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета 450118 г. Уфа, ул.40 лет Октября 1.
  • Бадретдинова Ф.Ф. к.м.н. доцент кафедры акушерства и гинекологии института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета 450000 г. Уфа, ул. Ленина 3.
  • Нуриева А.Р. ординатор кафедры акушерства и гинекологии института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета 450000 г. Уфа, ул. Ленина 3.