Хирургическая тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях

Петров Ю.В., Кунафин М.С., Хунафин С.Н., Власов А.Ф.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии; МБУЗ Городская клиническая больница №18 г. Уфа

Представлен анализ результатов лечения 464 больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в ГКБ №18 г. Уфы с 2007-2013 годы. Язва желудка была источником кровотечения в 36,9% случаев; двенадцатиперстной кишки – в 59,4%; из сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки – 3,7%. В качестве критерия для определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях предложена оценка вида кровотечения: артериальное и венозное. У 16,4% больных установлено артериальное кровотечение, у 83,6% венозное. На метод дифференциальной диагностики вида кровотечения получен патент РФ на изобретение № 2407445 от 27.12.2010 г. Использование предложенной методики улучшило результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Общая летальность снижена до 3,5% и послеоперационная до 2,1%.

Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, язвенная болезнь.

Актуальность

Желудочно-кишечное кровотечение встречается у 10-15% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 8, 9]. У 10-14% из них кровотечение заканчивается летальным исходом [1, 7], а при рецидиве возрастает до 30-40%, и не имеет тенденции к уменьшению [6, 10]. В настоящее время общепризнанной эндоскопической классификацией источника кровотечения является классификация J.A. Forrest (1974) [11]. По степени тяжести кровотечения, пользуются классификацией Горбашко А.И.(1989 г.), которая выделяет легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающие как степень кровопотери, так и состояние самого больного [2, 3]. Каждая из них применяется в сугубо практических целях и отвечает на конкретные вопросы в выборе тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. Классификация степени тяжести кровопотери позволяет определить объем и интенсивность заместительной инфузионной терапии. Классификация источника кровотечения помогает определиться со срочностью выполнения операции. Тяжесть состояния больного помогает в выборе объема оперативного вмешательства. В настоящее время возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения сверх широко канальных эндоскопов, орошения, инъекционных методов лигирования, клипирования, аргоноплазменной коагуляции [5]. Вместе с тем, настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70% [6].

Материалы и методы

Нами проанализированы результаты лечения 464 больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые находились на лечении в больнице №18 г. Уфы с 2007-2013 годы. Морфологические исследования проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Уфы. Объектом морфологического исследования стали аутопсийные микро- и макропрепараты желудка и двенадцатиперстной кишки у 25 больных. В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 111 больных, у которых лечение язвенных кровотечений проводилось традиционными методами. Вторую (основную) группу составили 353 больных, из которых у 59 больных исследовано морфологическое и гистологическое состояние сосудов и архитектоники в зоне язвы.

В I группе мужчин было 70 (63%), женщин 41 (36,9%), во II группе соответственно мужчин 261 (73,9%), женщин 92 (26,1%). Большинство больных находились в трудоспособном возрасте (25-65 лет)  88,3% больных I группы и 85,6% II группы. Средний возраст больных мужчин составил 48,0+0,67 (от 18 до 85  лет), женщин – 58,3+1,0 (от 17 до 93 лет). Остальные 11,7% больных I группы и 14,4% II группы относились к пожилой и старческой группе (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту и полу.

Пол больных в исследуемых группах

Возраст, год

17-30

31-50

51-75

старше 75

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I

м

5

4,5

29

26,1

29

26,1

7

6,3

70

63,1

ж

3

2,7

10

9,1

22

19,8

6

5,4

41

36,9

II

м

15

4,2

94

26,7

112

31,7

40

11,3

261

73,9

ж

4

1,2

36

10,2

41

11,6

11

3,1

92

26,1

По наличию сопутствующей патологии больные распределились следующим образом, у 32,5% пациентов имелось 1 сопутствующее заболевание, у 27,4% – их было 2, и у 40,1% больных 3 и более. Среди них чаще выявлялась ишемическая болезнь сердца в 42,5% и гипертоническая болезнь в 31,2% и их сочетание.

Таблица 2.

Распределение больных по локализации кровоточащих язв.

Источник кровотечения

I группа (контрольная)

II группа (основная)

абс.

%

абс.

%

хроническая язва желудка

23

20,7

130

36,8

хроническая язва двенадцатиперстной кишки

77

69,4

210

59,5

сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

11

9,9

13

3,7

Всего:

111

100

353

100

Источником кровотечения были язвы двенадцатиперстной кишки у 77 (69,4%) больных в I группе, и у 210 (59,5%) больных во II группе. Хроническая язва желудка являлась источником кровотечения у 23 (20,7%) больных было в I группе, и у 130 (36,8%) во II группе. Кровотечение из сочетанных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось в 11 случаях (9,9%) в I группе, и в 13 (3,7%) во II группе. (табл. 2).

Таблица 3.

Распределение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями по тяжести кровопотери.

Оценка тяжести кровопотери

I группа (контрольная)

II группа (основная)

абс.

%

абс.

%

легкая

11

9,9

117

33,1

средняя

23

20,7

108

30,6

тяжелая

36

32,4

102

28,9

крайне тяжелая

41

37,0

26

7,4

Итого:

111

100

353

100

Как видно из таблицы 3, в исследовании преобладали больные с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей у 77 (69,4%) больных в I группе и у 128 (36,3%) больных во II группе.

Лечение больных в большинстве случаев (81%) проводилась консервативное, только в 19% - оперативное (табл. 4).

Таблица 4

Методы лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Лечение

Абс.

%

Оперативное

67

19,1

Консервативное

286

80,9

Общая летальность по ГКБ №18 за период 2007-2013 гг. составил 3,5%, а послеоперационная летальность 2,1 %.

Дискуссия

Существует множество мнений и подходов в отношении тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений – от очень активного до почти отрицания оперативного вмешательства. В середине XX века многие хирурги (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Братусь В.П., 1972; Горбашко А.И., 1974) высказывались за активное, срочное оперативное лечение. Активно-выжидательной тактики лечения придерживалось большинство хирургов и в последние десятилетия (Луцевич Э.В.,  Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р., 1991 г.). Некоторые хирурги придерживались выжидательной тактики, при которой остановка кровотечения велась консервативными методами (Григорьев С.Г.,  Kорытцев В.К., 1999 г.). Активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Панцыревым Ю.М. и соавт. (1996) сочетает в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза внесло дополнительные варианты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А., 2003).

Известными критериями для определения тактики и показаний к операции в разное время являлись:

  • длительность заболевания (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 2009);
  • характер язвы (Григорьев С.Г., Kорытцев В.К., 2008);
  • рецидив кровотечения (Румянцева В.Б,  Козлова И.З. и др., 2001);
  • эндоскопические критерии ( Михалев А.И.,  Федоров Е.Д., 2003 г.).

Однако ни один из этих критериев не позволяет четко определить тактику лечения. Как правило, временно остановившееся при падении артериального давления кровотечение, нацеливает хирурга к продолжению консервативной терапии. Однако часто наблюдаются рецидивы, причем профузного кровотечения, которые ни хирурги, ни эндоскописты прогнозировать не могут из-за отсутствия прогностических критериев.

В качестве критерия для определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях мы предлагаем оценку вида кровотечения: артериальное (АК), венозное (ВК) и смешанное (капиллярное).

Результаты и обсуждение

На основании ретроспективного анализа по виду кровотечения больные распределились таким образом: из 353 больных артериальное кровотечение составило  – 58 больных (16,4%), а венозное – 295 (83,6%). При артериальном виде кровотечения эндоскопический гемостаз был стабилен у 1 (0,3%) пациента, а у 57 (16%) больных был хирургический метод. При венозном виде кровотечения эндоскопический гемостаз был стабилен у 18 (5,1%), у 1 (0,3%) – хирургический и 276 (78,2%) – консервативный метод.

Патоморфология вида кровотечения. Микроскопически эрозия сосудистой стенки выглядит таким образом.

Рис. 1. Дно хронической язвы с обострением. Ко дну подходит эрозированный (венозный) сосуд с лимфоцитарным инфильтратом в стенке.

Рис. 2. Артериальный сосуд. Выраженный периваскулярный фиброз.

Дифференциальную диагностику вида кровотечения мы предлагаем проводить по клиническим, эндоскопическим и лабораторным данным которые приведены в таблице 5.

Таблица 5

Клинические дифференциально-диагностические признаки вида кровотечения по жалобам. 

Диагностические признаки

АК (n-58), %

ВК (n-295),%

1

Слабость

умеренная

39,7

63,4

выраженная

60,3

36,6

2

Головокружение

умеренное

37,9

79

выраженное

51,4

21

3

Холодный пот

отсутствует

86,2

96,9

присутствует

13,8

3,1

4

Рвота

пищей

8,6

25,8

кофейной гущей

50

44,7

сгустками крови

41,4

2,1

Как видно из таблицы 5, пациенты, поступившие в стационар с гастродуоденальным кровотечением, предъявляли жалобы на слабость, головокружение, холодный пот и рвоту. При артериальном виде кровотечения слабость была выраженная у 60,3%, при венозном виде кровотечения слабость была умеренная у 63,4%, головокружение при артериальном выраженное у 51,4%,  головокружение умеренное у 79% при венозном виде кровотечения, холодный пот присутствовал при артериальном у 13,8%, отсутствовал у 96,9% при венозном, рвота со сгустками крови была при артериальном у 41,4% больных, при венозном со сгустками крови у 2,1% больных.

Таблица 6

Клинические дифференциально-диагностические признаки вида кровотечения по объективным признакам.

Диагностические признаки

АК (n-58), %

ВК (n-295), %

1

Общее состояние

удовлетворительное

13,8

37,3

средней тяжести

17,2

33,9

тяжелое

44,9

25,1

критическое

24,1

0,3

2

Бледность кожных покровов и слизистых

умеренная

31

78,7

выраженная

48,3

19,7

«мраморный цвет»

20,7

1,6

3

Частота пульса

физиологическая (70-72 уд/мин)

24,1

5,8

тахикардия умеренная (73-90 уд/мин)

32,7

46,4

тахикардия выраженная (91 уд/мин и выше)

43,2

47,8

4

Уровень артериального давления (мм.рт.ст.)

физиологическая

13,8

12,5

гипертония

19

16,3

гипотония умеренная (до 100/60)

17,2

67,1

гипотония выраженная (до 80/60)

36,2

4,1

гипотония критическая (до 40/0)

13,8

0

5

Характер кала

не измененный

17,2

63,4

измененный («мелена»)

82,8

36,6

Среди объективных признаков мы оценивали общее состояние, бледность кожных покровов и слизистых, частота пульса, уровень артериального давления и кал. При артериальном виде кровотечения общее состояние было тяжелое и критическое, бледность кожных покровов и слизистых выраженная и мраморным оттенком, тахикардия выраженная, гипотония выраженная и критическая, кал измененный «мелена». При венозном кровотечении общее состояние было больше удовлетворительное, бледность кожных покровов и слизистых умеренная, тахикардия выраженная, гипотония умеренная, кал не измененный.

Таблица 7

Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки вида кровотечения.

Диагностические признаки

АК (n-58), %

ВК (n-295), %

1

Содержимое желудка

остатки пищи

5,2

26,8

кофейная гуща

39,6

72,5

сгустки крови

55,2

0,7

2

Характер кровотечения

струйное

75,9

0,3

стекает с краев язвы

24,1

99,7

3

Цвет стекающей крови

кровь алого цвета

87,9

2,4

кровь темного цвета

12,1

97,6

4

Цвет тромба

тромб алого цвета

94,9

3,7

тромб темного цвета 

6,1

97,3

5

Характер язвенного дефекта

черное пятно

19

54,9

видимый сосуд

53,4

4,1

фиксированный тромб

27,6

41

Среди эндоскопических данных мы изучили 5 параметров: содержимое желудка, характер кровотечения, цвет стекающей крови, цвет тромба и характер язвенного дефекта.

При артериальном виде кровотечения содержимое желудка было со сгустками крови, характер кровотечения струйное, кровь алого цвета, тромб алого цвета, видимый сосуд и фиксированный тромб. При венозном кровотечении содержимое желудка была кофейная гуща, кровь темного цвета, тромб темного цвета, черное пятно и фиксированный тромб.

Таблица 8

Лабораторные дифференциально-диагностические признаки вида кровотечения.

Степень тяжести кровопотери

Объем кровопотери в мл (% ОЦК)

Ht, %

Hb,г/л

АК

ВК

Доклиническая

До 500мл (5-10%)

44-40

65-62

8,6%

21,4%

Умеренная

500-1000 (10-20%)

38-32

61-54

17,2%

41,0%

Средней тяжести

1000-1500 (20-30%)

30-22

53-48

36,2%

29,5%

Тяжелая

>1500 (свыше 30%)

<22

<48

38%

8,1%

Как видно из таблицы 8 при артериальном виде кровотечения у 74,2% больных составляет средняя и тяжелая степень кровопотери. Так при венозном виде кровотечения у 70,5% степень тяжести кровопотери умеренная и средней тяжести.

Таблица 9

Рецидив кровотечения.

Рецидив кровотечения

АК (n-58)

ВК (n-295)

Абс.

%

Абс.

%

Количество

42

72,4

2

0,7

Как видно по таблице 9 из 353 больных рецидив был у 44 больных, из них 72,4% составил артериальный вид кровотечения, так при венозном виде кровотечения рецидив был у 0,7%. При артериальном кровотечении, как правило, анамнез короткий, наблюдаются признаки геморрагического шока, рецидива кровотечения. Гемостатическая терапия может дать лишь временный эффект на фоне снижения артериального давления. При венозном же кровотечении анамнез длительный, нет признаков геморрагического шока, состоявшееся кровотечение не рецидивирует. Гемостатическая терапия эффективна. Тактика хирурга при определении  вида кровотечения становится очевидной. Так, при артериальном кровотечении показана экстренная или срочная операция, так как быстро прогрессирует анемия, как правило, наступает рецидив профузного кровотечения с развитием декомпенсированного геморрагического шока. При рецидиве показана активная хирургическая тактика. Предпринимаемая «операция отчаяния» по С.С. Юдину в таких случаях или запаздывает или на фоне глубокой анемии и гемической гипоксии завершается послеоперационными осложнениями. При венозном же кровотечении аррозированная стенка вены быстро закрывается тромбом и из-за низкой скорости кровотока и венозного давления кровотечение не возобновляется. Врач реаниматолог может уверенно продолжить гемостатическую, заместительную и противоязвенную терапию. Показания к экстренной операции, как правило, не возникают.

Таким образом, в качестве критерия для определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях можно использовать вид кровотечения, а дифференциальную диагностику вида кровотечения проводить по клиническим, эндоскопическим и лабораторным данным.

Впервые разработан метод оценки значимости использования вида кровотечения в качестве критерия для определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (патент РФ на изобретение № 2407445 от 27.10.2010 г.).

Выводы

  1. При анализе материала выявлено, что 74% мужчин были работоспособного возраста. В клинику большинство больных доставляются позже 24 часов уже при развившихся гемодинамических расстройствах.
  2. Более 50% больных поступали в клинику с тяжелой кровопотерей. Эффективность консервативной терапии в среднем составила 80%, в том числе при венозном – 78,2%, а при артериальном – 1,8%. Это требует применение активной хирургической тактики у больных с артериальном видом кровотечения и активно-дифференцированной тактики при венозном виде кровотечения.
  3. Выделение артериального, венозного и капиллярного вида кровотечения позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями и снизить общую летальность до 3,5%.

Литература

  1. Айсханов С.К. и соавт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин А.А. и соавт., 1998.
  2. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Вестн. хир. - 1980. - №12. - С. 728-34.
  3. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений // Вест. хирургии. - 1989. - т.142. - №6. - С. 16-21.
  4. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. - 1999. - №6. - С. 20-22.
  5. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестн. хир. - 1998; 157: 2: 26-28.
  6. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия 1991; 9: 55-60.
  7. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы // Тез. докл. 8 съезда хирургов России, Краснодар, 1995. - С. 210-213.
  8. Петров В.П., Шемякин И.С. О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Вес. хирургии им. Грекова. - 1990. - №9. - С. 120-122.
  9. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М: Либерея 1999; 416.
  10. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М: Медгиз, 1955; 264.
  11. Forrest J.A.N., Finlaysen N.D.L., Shearman D.J.L. Еndoscopy in gastrointestinal bleending. Lancet 1974; 11: 395-397.

Сведения об авторах

  1. Юрий Владимирович Петров – аспирант кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ. Электронная почта: petrovura@inbox.ru.
  2. Марат Саубанович Кунафин – д.м.н., профессор, зав. кафедрой скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ.
  3. Саубан Нурлыгаянович Хунафин – д.м.н., профессор кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ.
  4. Анатолий Филиппович Власов  - к.м.н., доцент кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ.