Внутрикишечная регистрация миоэлектрической активности толстой кишки при дивертикулярной болезни

Галимов Н.М. 1, Хидиятов И.И.2

1 – МБУЗ "Городская клиническая больница №13" г. Уфа; 2 – ГБОУ ВПО « Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

В статье приведены результаты изучения внутрикишечной регистрации миоэлектрического постоянного потенциала толстой кишки при колоноскопии у 56 пациентов. Основную группу составили 34 больных с дивертикулярной болезнью, контрольную – 22 здоровых пациента. Результаты исследования показали достоверные изменения уровня миоэлектрического потенциала в обеих группах. Наиболее высокие значения отмечены у больных с гиперкинетическим типом дивертикулярной болезни с преобладанием симптомов запора и абдоминальной боли.

Ключевые слова: синдром раздражённого кишечника, дивертикулярная болезнь, толстая кишка, миоэлектрический потенциал

 

Актуальность

В структуре колопроктологических заболеваний дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) занимает значительный удельный вес. За последние десятилетия отмечается рост абсолютного числа больных, почти в три раза [1, 2, 6, 7, 8, 11]. В сложном патогенезе дивертикулеза одним из ведущих факторов считается дискоординация деятельности продо­льных и циркулярных мышц кишечной стенки, что непременно отражается в изменениях механической и электрической активности толстой кишки. На ирригограммах и при эндоскопическом исследовании у данных больных выявляется характерная патологическая сегментация, тотальный или сегментарный спазм, гипертрофия складок, ригидность кишки, грубые складки, чаще выраженные со стороны левого фланга ободочной кишки, обусловленные резким спазмом в области расположения сфинктеров [3, 8, 9, 10]. Клиническими, функциональными, гистологическими, рентгенологическими, эндоскопическими исследованиями Тимербулатова В.М. с соавт. (2007) были выделены два патогенетических варианта формирования ДБТК:

  • Гиперкинетический (гипертрофический) тип;
  • Атрофический (гипокинетический) тип [8].

При исследовании миоэлектрической активности толстой кишки, проводимое по методикам Росляковой А.З. и Тупиковой А.П. (1978) было показано, что более характерными для дивертикулеза являются изменения тонических волн, амплитуда которых составила в среднем 0,78±0,05мВ, частота- 8,41±1,19 в 1 мин. У здоровых людей 0,034±0,005 мВ и 3,971±0,436 в 1 мин. соответственно [9]. Нами была поставлена задача - разработать методику количественной оценки миоэлектрической активности толстой кишки, проводимой непосредственно со стенок толстой кишки при проведении фиброколоноскопии (ФКС). Для решения выше поставленной задачи был использован методический приём дискретной регистрации, так называемого постоянного потенциала (ПП). Известно, что в гладкой мускулатуре имеется широкий спектр колебаний потенциалов, в том числе и постоянный потенциал. ПП - это устойчивый или базисный потенциал, амплитуда которого изменяется в течении десятков минут, непосредственно отражает состояние тонуса гладких мышц [4].

Цель исследования: изучить фоновые показатели ПП в различных отделах толстой кишки путём его дискретной регистрации при эндоскопическом исследовании, выявить возможные закономерности изменений данного потенциала с функциональным состоянием гладкой мускулатуры ободочной кишки у пациентов с гиперкинетическим и атрофическим типом ДБТК, а также взаимосвязь с полом, длительностью заболевания, выраженностью клинических синдромов (абдоминальной боли, диареи, запора, рефлюксного и диспепсического синдромов).

Материалы и методы

Для регистрации миоэлектрического ПП использовался милливольтметр с высоким входным напряжением и двумя хлорсеребряными электродами ЭВЛ-1М3. Контакт активного электрода со слизистой оболочкой толстого кишечника осуществлялся при помощи специального «солевого мостика», который представляет из себя катетер c агаровым блоком на конце, заполненный насыщенным раствором NaCl. Подготовка к исследованию больных проводилась традиционным способом с помощью препарата «Фортранс». При проведении ФКС вначале проводился традиционный осмотр, при котором оценивали состояние слизистой оболочки, выраженность складок и гаустр, ригидность стенок и т.д. Затем «солевой мостик» вводился через инструментальный канал фиброколоноскопа, пассивный электрод устанавливался на запястье пациента, и проводились замеры ПП со стенки толстого кишечника. Для проведения исследований отобраны больные с атрофическим типом ДБТК (1 группа - 15 пациентов), а также больные с гиперкинетическим типом ДБТК (2 группа - 19 пациентов). Группой сравнения служили 22 «здоровых» пациентов. В общей сложности регистрация потенциалов при ФКС проведена у 56 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, из них 18 мужчин и 38 женщин. У всех пациентов проводились 3-х кратные измерения потенциала с интервалом в 1 минуту с сигмовидной (№1), нисходящей части (№2), поперечной части (№3) и восходящей части ободочной кишки (№4).

Пациенты всех групп также заполняли опросники Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) однократно до регистрации ПП [5, 8]. Данный опросник отражает выраженность основных гастроэнтерологических синдромов: синдрома абдоминальной боли (AP), диарейного синдрома (DS), синдрома запора (CS), диспептического (IS) и рефлюксного синдромов (RS). Выраженность синдромов оценивалась в баллах от 0 до 6, где 0 соответствовало полное отсутствие субъективных проявлений синдрома, а 6 - очень сильное его субъективное проявление. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических (выборочное среднее, среднеквадратическое отклонение) и непараметрических методов (медиана, интерквартильный размах 25% и 75% процентилей), а также определения линейной корреляционной связи (коэффициента Пирсона- R), рассчитанных с помощью программы MedStat [5].

Результаты и обсуждение

У «здоровых пациентов» (группа сравнения) средняя амплитуда ПП толстой кишки: №1- 1,7мВ±0,005, №2- 2,9мВ±0,002, №3- 1,1мВ±0,003, №4- 0,8мВ±0,003. У больных с ДБТК 1- ой группы характерны были жалобы на боли в левой подвздошной области, метеоризм, нарушение стула, которые были непостоянными, носили периодический характер, на ирригограммах выявлялись патологическая сегментация, чаще выраженная со стороны левого фланга ободочной кишки, сегментарное заполнение контрастом толстой кишки, асимметрия гаустрации, пилообразные контуры толстой кишки. При эндоскопическом исследовании на фоне атрофии слизистой толстой кишки выявлены мелкие дивертикулы без признаков воспаления, а также участки пролабирования стенки кишки до серозной оболочки в виде дивертикулярных образований, располагающиеся также как и дивертикулы, между складками друг за другом на боковых стенках. ПП при внутрикишечной регистрации у пациентов 1- ой группы: №1 - 0,5мВ±0,005 (Р<0,03), №2 - 0,7мВ±0,003 (Р<0,001), №3 - 0,6мВ±0,005 (Р<0,005), №4 - 0,7мВ±0,002 (Р<0,002). Пациентов с ДБТК 2- ой группы беспокоили жалобы на боли, локализующиеся преимущественно в левой половине живота, имеющие упорный, устойчивый характер, также отмечались метеоризм и запоры. На ирригограмме помимо вышеуказанного был выявлен резкий спазм в области расположения сфинктеров, дивертикулы в пределах сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. На ФКС отмечалась следующая картина: сфинктероспазм, избыточная складчатость, между складками визуализировались дивертикулы с узким и широким устьем диаметром от 0,3 до 1см., со свободной полостью и заполненные каловыми камнями, у 7 пациентов определялись явления хронического дивертикулита. ПП толстой кишки у 2-й группы: №1- 7,05мВ±0,003 (Р<0,003), №2- 6,2мВ±0,004 (Р<0,005), №3- 4,8мВ±0,002 (Р<0,001), №4- 3,7мВ±0,002 (Р<0,002).

В результате исследования отмечается следующая закономерность - у пациентов с гиперкинетическим типом ДБТК (2-ая группа) наблюдается статистически достоверные (Р<0,05) более высокие средние значения ПП толстой кишки, очевидно, обусловленные повышением миоэлектрической активности гладкой мускулатуры кишечника, что соответствует клиническим наблюдениям,  рентгенологической и эндоскопической картине. Кроме того, отмечается градиент увеличения ПП по направлению справа налево, соответствующий более высокому тонусу гладкой мускулатуры левых отделов толстой кишки только у 2-ой группы. Вышеуказанное подтверждает то, что повышение механической и электрической активности толстого кишечника является одним из ведущих патогенетических факторов при гиперкинетическом типе ДБТК. У пациентов с атрофическим типом ДБТК (1-ая группа) наблюдаются статистически достоверные (Р<0,05) более низкие средние значения ПП, а также отсутствие градиента потенциала в исследованных отделах толстой кишки. Снижение миоэлектрической активности кишечника в данном случае обусловлено, вероятно, процессами дистрофии мышечных элементов и дезорганизацией соединительнотканной стромы стенки кишки, являющихся основными факторами в патогенезе атрофического типа ДБТК.

Таблица 1.

Средние значения ПП толстой кишки.

общие средние значения ПП

Группа № 1

Группа № 2

Группа сравнения

0,51 мВ ±0,002 (Р<0,001)

5,4 мВ±0,005 (Р<0,002)

1,62 мВ±0,005

№ 1

0,5 мВ±0,005 (Р<0,03)

7,05 мВ±0,003 (Р<0,003)

1,7мВ±0,005

№ 2

0,7 мВ±0,003 (Р<0,001)

6,2 мВ±0,004 (Р<0,005)

2,9мВ±0,002

№ 3

0,6 мВ±0,005 (Р<0,005)

4,8 мВ±0,002 (Р<0,001)

1,1мВ±0,003

№ 4

0,7 мВ±0,002 (Р<0,002)

3,7 мВ±0,002 (Р<0,002)

0,8мВ±0,003

Мужчины

0,5 мВ±0,003

3,8мВ±0,002

0,9 мВ±0,005

Женщины

0,7 мВ±0,002

7,6±0,005

1,1 мВ±0,003

При анализе основных клинических синдромов по данным опросника GSRS (табл. 2) у всех больных выявлено преобладание выраженности синдромов абдоминальной боли (AP) и запора (CS), средние значения которых составили 7,5 и 7,7 балла соответственно. Менее выраженным оказался рефлюксный синдром (RS) и составил в среднем 3,8 балла, что достоверно ниже всех других синдромов. Синдром  абдоминальной боли также был достоверно более выраженным у мужчин (7,3 балла), в то время как у женщин установлено преобладание по выраженности запоров (7,8 балла). В 1- й группе больных достоверно был более выраженным синдром диареи (DS) по сравнению с общей группой больных (7,8 балла). В 2 -й группе выраженность синдрома запоров оказался достоверно выше по сравнению с другими группами (9,7 баллов). Синдром абдоминальный боли был достоверно более выраженным как у больных 1-й, так и у больных 2-й группы по сравнению с общей группой больных (8,5 и 8,7 баллов соответственно).

Таблица 2.

Выраженность основных клинических синдромов у исследованных групп пациентов по данным опросника GSRS. 

Группы пациентов

DS

IS

CS

AP

RS

Все больные

5,7±0,3***

6,1±0,5*

7,7±0,3*

7,5±0,2*

3,8±0,5*

Мужчины

6,3±0,5**

5,5±0,2**

6,0±0,7**

7,3±0,3**

3,7±0,2**

Женщины

4,8±0,7***

6,5±0,3***

7,8±0,2***

6,5±0,5***

3,9±0,4***

1 группа

7,8±0,2

6,2±0,3

7,8±0,4

8,5± 0,3#"

3,7±0,5

2 группа

4,1±0,3#

5,3±0,5#

9,7±0,3#

8,7±0,6#"

3,1±0,4#

Примечания:

  • *- р ≤ 0,05 для сравнения показателей выраженности RS с другими в общей группе больных;
  • **- p≤ 0,05 сравнения показателей выраженности АР с другими  в группе мужчин;
  • ***- p≤ 0,05 для сравнения показателей выраженности CS с другими в группе женщин; &- p≤ 0,05 для сравнения показателей выраженности DS с другими в 1-й группе;
  • #- p≤ 0,05 для сравнения показателей выраженности CS с другими в 2-й группе; "- p≤ 0,05 для сравнения показателей выраженности АР с другими во 1 и 2-й группе.

При анализе корреляционной связи выраженности клинических синдромов и данными регистрации миоэлектрической активности толстой кишки (табл. 3) выявлена отрицательная линейная корреляционная связь между выраженностью синдрома абдоминальной боли, запора и средними значениями показателей ПП стенок толстой кишки во 2-й группе и синдрома диареи во 1-й группе (R< 0  при значении р≤0,05). Достоверных влияний выраженности диспептического и рефлюксного синдрома на изменения ПП толстой кишки не установлено.

Таблица 3.

Анализ корелляционной связи между значениями ПП толстой кишки и выраженностью клинических синдромов. 

Общие средние значения ПП толстой кишки 

 DS (R)

 IS (R)

 CS (R)

 AP (R)

 RS (R)

1-я группа

- 0,956 

-

-

-

-

2-я группа

-

-

-0,905

- 0,972

-

Выводы:

  1. Внутрикишечная регистрация постоянного потенциала толстой кишки позволяет непосредственно оценить состояние миоэлектрической активности кишечника.
  2. Показатели постоянного потенциала стенки кишки отражают состояние тонуса гладкой мускулатуры, что статистически достоверно подтверждается изменениями его средних значений в исследованных группах с различными патогенетическими вариантами ДБТК.
  3. Повышение тонической активности гладкой мускулатуры кишечника обуславливает преобладание синдрома абдоминальной боли и запоров у пациентов с гиперкинетическим типом ДБТК, в то время как при атрофическом варианте на фоне гипотонуса отмечено преобладание синдрома диареи.
  4. Определение постоянного потенциала, проводимое непосредственно при эндоскопическом исследовании может являться ценным методом оценки функционального состояния толстого кишечника при его заболеваниях.

Литература

  1. Воробьёв Т.И., Панцырев, Жгученко А.П. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. №3. С. 12-19.
  2. Гастроэнтерология 3: толстая кишка. Пер. с англ./Под ред. Дж. Александера-Вильямса, Х. Дж. Биндера.  М.: Медицина, 1985. 320 с.
  3. Губергриц Н.Б. Боль при заболеваниях кишечника. М.: Медпрактика, 2010. 185 с.
  4. Илюхина В.М. Сверхмедленные физиологические процессы организма человека. М.: Медицина, 1984. 235 с.
  5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руко­водство по исследованию качества жизни в медицине. М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. 320 с. 
  6. Парфенов А.И. Энтерология: рук. для врачей / 2-е изд. перераб. и доп.- М.: ООО «Мед. информ. агенство». 2009. 880 с.
  7. Пасечников  В.Д., Чуков С.З. Дивертикулы желудочно- кишечного тракта // Consilium medicum / приложение/ гастрэнтерология. 2007. - № 2. - С. 3-12.
  8. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., Куляпин А.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. М.: Джангар, 2007. - 192 с.
  9. Шептуллин А.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клиничесие формы, диагностика и лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. № 5. С. 44-48.
  10. Longstreth GF, Drossman DA. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs. // Clin. Gastroenterol. et Hepatol. 2005. Р. 97-103. 
  11. Wehrmann K. Colon Diverticulosis- diverticulitis / Freiburg (Germany) Dr. fallk. Pharma GmbH. 2005. P. 44.

Сведения об авторах

  • Галимов Нажип Мажитович , врач –эндоскопист МБУЗ № 13;
  • Хидиятов Ильдар Ишмурзович, зав. каф. топографической анатомии и оперативной хирургии.

Метки и направления этого материала: