Современные принципы хирургии желчнокаменной болезни

Гарипов Р.М., Сагитов Р.Б., Тимербулатов Ш.В.

ГБОУ ВПО «Башкирский государствнный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В основу данной работы положен клинический анализ результатов лечения 969 пациентов, находившихся в хирургических отделениях ГБУЗ Минздрава РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфы по поводу желчнокаменной болезни за период 2012-2014 гг. Большую часть пациентов составили женщины 786 (81,1%) больных. Старше 50 лет было 591 (60,9 %). Из общего числа эндохирургические оперативные вмешательства (ЛХЭ) произведены у 304 (31,4%) больных, минилапаротомный доступ (МЛ) использовался у 665 (68,6%). Разработан и представлен алгоритм обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Внимание обращено на профилактику интраоперационных осложнений.

Ключевые слова: Желчнокаменная болезнь. Эндохирургия. Минилапаротомный доступ. Осложнения.

 

Актуальность

История лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) насчитывает более 130 лет с того момента, как в 1882 году Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил доктор E. Muhe из Германии в 1985 году. В России лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в Научном центре хирургии РАМН в 1991 году профессором Ю.И. Галлингером.Оперативные вмешательства на желчевыводящих путях через малый доступ разработаны и внедрены в практику профессором Прудковым М.И. в 1983 году [1, 2, 4, 5]. Первую лапароскопическую холецистэктомию в Башкортостане в 1993 году выполнил профессор В.М.Тимербулатов, холецистэктомию через минилапаротомный доступ в 1994 году – профессор Р.М.Гарипов [6]. Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций - к примеру, только в Республике Башкортостан ежегодно проводятся более 5000 холецистэктомий [3].

В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской  техники и эффективных методов диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирование билиарного тракта. К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматичные операции из минидоступа. Кроме того, в практике врачей разных специальностей имеются неоперативные методы лечения: литолитическая терапия и литотрипсия.

Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру тактики ведения пациентов при ЖКБ, естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пациента.

Материалы и методы. В основу данной работы положен клинический анализ результатов лечения 969 пациентов, находившихся в хирургических отделениях ГБУЗ Минздрава РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфы по поводу желчнокаменной болезни за период с 2012 по 2014 годы.

Пациенты, поступившие в плановом порядке, проходили предварительное обследование в поликлинике не позднее 10 дней до госпитализации. Всем больным выполнялись лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимическое исследование, липидный спектр, сахар крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, определяли наличие антител ВИЧ, HBs-антигена, общий анализ мочи) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, флюорография). С целью подтверждения диагноза ЖКБ и уточнения параметров изменений в желчевыводящих путях и смежных органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) с отражением размеров и формы желчного пузыря, наличие в нем сужений и деформации, толщину его стенки, степени инфильтративных изменений, количества и размеров конкрементов, характера изменений гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков) выполняли в условиях стационара. Больным, поступившим в экстренном порядке, выполнялся тот же перечень исследований в срок до 24 часов. С момента поступления в отделение им назначалась консервативная терапия, включающая локальную гипотермию, введение спазмолитиков, анальгетики, десенсибилирующие препараты, инфузионную и антибактериальную терапию. При положительной динамике (уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализации температуры тела и показателей лабораторных данных, отсутствии УЗИ-признаков деструктивных изменений со стороны желчного пузыря) консервативная терапия проводилась до разрешения симптомов. В последующем больные оперировались в плановом порядке через 2-3 месяца. При сохранении болей, повышении температуры тела и наличии УЗИ-признаков деструктивного холецистита, увеличении размеров, появлении двойного контура стенки желчного пузыря, наличие перипузырного скопления жидкости) больные оперировались в срочном порядке в первые 1-3 сутки. Распределение больных по полу, возрасту и методам оперативного вмешательства отражены в табл. 1. Большую часть составили женщины 786 (81,1%). Старше 50 лет из числа госпитализированных было 591 (60,9 %). Из общего числа эндохирургические оперативные вмешательства (ЛХЭ) выполнены у 304 (31,4%) больных, минилапаротомный доступ (МЛ) использовался в 665 (68,6%) случаях. В группы анализа не включены 22 больных, которым произведены оперативные вмешательства с использованием традиционных доступов широкой лапаротомии.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и методу оперативного вмешательства в клинических группах. 

Возраст (лет)

Число больных

Основная группа

Всего

ЛХЭ(304)

МЛ(665)

муж.

жен.

муж.

жен.

абс.

%

до 30

2

8

7

12

29

3,0

30-40

4

13

5

77

99

10,2

41-50

6

105

41

98

250

25,8

51-60

4

98

67

143

312

32,2

61-70

9

36

13

131

189

19,5

71-80

4

11

16

41

72

7.4

старше 80

-

4

5

9

18

1,9

Всего

29(9,6%)

275(90,4%)

154(16,4%)

511(83,6%)

969 

100,0

Распределение больных по нозологической структуре и методу оперативного вмешательства отражены в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных по нозологической структуре и методу оперативного вмешательства. 

Форма заболевания 

Методы операций

Всего

ЛХЭ

МЛ

Абс.

%

Хронический холецистит

197

260

457

47,2

Острый холецистит. Из них: 

68

129

197

20,3

Катаральный

8

12

20

10,2

Флегмонозный

51

73

124

62,9

Гангренозный

9

44

53

26,9

Водянка желчного пузыря

3

12

15

1,5

Эмпиема желчного пузыря

12

26

38

3,9

перипузырный инфильтрат

9

41

50

5,2

перипузырный абсцесс

6

31

37

3,8

перитонит

5

59

64

6,6

Холедохолитиаз, в том числе:

4

76

80

8,3

с желтухой

-

58

58

72,5

без желтухи

4

18

22

27,5

Аномалии развития внепеченочных желчных путей + ЖКБ

-

7

7

0,3

Наружный желчный свищ, в том числе:

-

10

17

1,3

ранее наложенная холецистостома

-

5

5

50,0

после ЛХЭ

-

5

5

50,0

Восстановление гепатикохоледоха при его повреждениях при ЛХЭ

-

4

4

0,4

Стриктура терминального отдела гепатикохоледоха + ЖКБ

-

9

9

0,9

Стеноз большого дуоденального соска + ЖКБ

-

5

5

0,5

ВСЕГО

304

665

969

100,0

Выбор адекватного метода оперативного пособия с патологией гепатобилиарной зоны указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Выбор адекватного метода оперативного пособия в зависимости от данных дооперационного обследования больных с патологией гепатобилиарной зоны. 

Группа больных

 Нозологические формы патологии гепатобилиарной зоны

 Предлагаемый метод оперативного пособия 

I группа 

•Хронический холецистит вне обострения с минимально и умеренно выраженным перивезикулярным процессом;

•Острый холецистит с давностью заболевания до 72 часов;

•Выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости и возможной одномоментной хирургической коррекции (кисты яичника, паховой грыжи, брюшные спайки и др.) 

Лапароскопический

 

II группа     

•Хронический холецистит, независимо от выраженности перивезикулярного рубцово-спаечного процесса;

 •Острый деструктивный холецистит с развитием перивезикулярных осложнений и местного перитонита, независимо от давности заболевания;

•Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой или без нее;

•Синдром Мирризи;

•Стриктура терминального отдела холедоха и стеноз БДС, требующее наружного или двойного внутреннего дренирования об­щего желчного протока;

•Сопутствующая патология, не позволяющая накладывать пневмоперитонеум;

•Беременность, независимо от ее срока;

•Выраженный спаечный процесс брюшной полости, повторные оперативные вмешательства на гепатобилиарной зоне;

•Необходимость перехода на широкую лапаротомию при лапароскопических операциях (кровотечение, повреждение магистральных желчевыводящих путей);

•Необходимость повторных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Минилапаротомный доступ

 

III группа

•Острый деструктивный холецистит с развитием выраженных перивезикулярных осложнений, разлитого и общего перитонита;

•Необходимость наложения холецисто- и холедоходигестивного (юено-) анастомоза.

Сочетание лапароскопического метода и

минилапаротомного доступа

IV группа

•Необходимость реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях;

•Необходимость проведения объемных симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости;

•Онкопатология органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Широкая лапаротомия

 

Результаты и обсуждение

Из общего количества больных 457(47,2%) оперированы по поводу хронического холецистита и 197 (20,3%) – острого холецистита (табл.2). В структуре острого холецистита флегмонозная форма встречалась в 124 случаях (62,9%), гангренозная – 53 (26,9%) и катаральная - в 20 (10,2%). У 50 больных (5,2%) наблюдался перипузырный инфильтрат, у 37 (3,8%) – перипузырный абсцесс. Холедохолитиаз с проявлениями механической желтухи имел место у 58 (5,9%) больных и без желтухи – у 22 (2,3%), причем у 8 (0,7%) больных наблюдали изолированный холедохолитиаз. Сочетание ЖКБ со стриктурой терминального отдела гепатикохоледоха было в 9 (0,9%) случаях, сочетание ЖКБ и стеноза большого дуоденального сосочка – в 5 (0,5%). Минилапаротомный доступ использовался при устранении повреждений магистральных внепеченочных желчных путей в 4 случаях.

На основании накопленного опыта в малоинвазивной билиарной хирургии (табл. 3) к показаниям для проведения лапароскопических операций относим хронический холецистит вне обострения с минимально и умеренно выраженным перивезикулярным процессом, острый холецистит с давностью заболевания до 72 часов, выявление в дооперационном периоде сопутствующей патологии органов брюшной полости (кисты яичника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, брюшинные спайки, паховые грыжи).

Совершенствование технологии эндоскопической операции позволяет расширить показания к вмешательству, тем не менее с целью снижения риска интраоперационных осложнений к абсолютным и относительными противопоказаниям к этой операции относим наличие плотного воспалительного инфильтрата, ранее перенесенные лапаротомии, холедохолитиаз, беременность, наличие стриктур терминального отдела гепатикохоледоха при холелитиазе, синдром Мирризи, стеноз большого дуоденального сосочка, деструктивный холецистит, осложненный местным и разлитым перитонитом. Все указанные нозологические формы патологии вынесены к показаниям к оперативным вмешательствам через минилапаротомный доступ или эндоскопически ассистированным операциям.

Традиционная широкая лапаротомия использовалась нами в 22 случаях при необходимости проведения реконструктивно-восстановительных и объемных симультанных оперативных вмешательств. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникал при операциях лапароскопических и из мини-доступа 0,6% случая, если в ходе оперативного вмешательства возникали технические трудности или ятрогенные осложнения.

«Классическое» повреждение происходит тогда, когда общий желчный проток принимается за пузырный проток при избыточном натяжении шейки желчного пузыря, коротком пузырном протоке и анатомических особенностях наружных желчных протоков.

Очень важным моментом при малоинвазивных оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях является своевременное опознание “опасных” ситуаций с последующей своевременной конверсией:

  • острый холецистит с выраженной инфильтрацией в области шейки желчного пузыря;
  • сморщенный желчный пузырь, синдром Мирризи;
  • наличие дополнительных анатомических структур;
  • внутрипеченочное расположение желчного пузыря;
  • интраоперационное выявление при холангиографии, интраоперационном УЗИ холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела гепатикохоледоха, стеноза большого дуоденального сосочка.

Принцип «завершение операции любой-ценой лапароскопически или мини-доступом» в билиарной хирургии не допустим.

При выделении пузырного протока и одноименной артерии очень важным моментом является выделение элементов не только треугольника Calot, но и печеночно-пузырной зоны Moosman (рис.1,2).

Рис. 1. Основные элементы треугольника Calot и зоны Hepatocystic (Moosman).

Рис. 2. Аномалия развития – правая печеночная артерия в зоне треугольниа Кало.

Накопленный более 20 – летний опыт оперативного лечения патологии желчевыводящих путей с использованием технологий минимально-инвазивной хирургии в клинике хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Башкирского государственного медицинского университета позволил сформулировать основные аспекты неудач и осложнений.

Основные аспекты неудач и осложнений:

I. Дооперационные

1. Недостаточная оценка данных обследования больных с патологией желчевыводящих путей:

  • недиагностированные изменения со стороны желчного пузыря и магистральных желчевыводящих путей (синдром Мирризи, склероатрофический желчный пузырь, внутрипеченочное расположение желчного пузыря);
  • недиагностированная билиарная гипертензия (холедохолитиаз, опухолевые поражение терминального отдела гепатикохоледоха, патология большого дуоденального сосочка);
  • недиагностированная патология со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной системы (гепатиты, циррозы, панкреатиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, дуодениты).

2. Несоблюдение оптимальных сроков оперативного лечения при остром течении холецистита.

3. Игнорирование обязательных методов исследования (ФГДС, ЭРХПГ,КТ, МРТ при механической желтухе).

II. Интраоперационные

  • Неадекватная интерпретация анатомо-топографических отклонений и не выявление аномалий развития желчевыводящих путей и кровоснабжения;
  • Игнорирование интраоперационных методов исследования (холангиография, ультразвуковое исследование, бужирование, холедохотомия, холедохоскопия);
  • Неподготовленность хирурга к критическим ситуациям (кровотечение, повреждение магистральных желчевыводящих путей) несвоевременная конверсия.

III. Послеоперационные

  • Неправильная интерпретация дебита желчи в раннем послеоперационном периоде, игнорирование данных лабораторных методов исследования;
  • Несвоевременное проведение УЗИ;
  •  Неправильно установленный дренаж подпеченочного пространства и холедоха и отсутствие надлежащего ухода за ними.

Местные интраоперационные и послеоперационные осложнения из числа оперированных больных наблюдались в 40 (4,0%) случаях (табл. 4), из них при лапароскопических-19 (1,9%), при мини-доступе – 21 (2,1%). При лапароскопических оперативных вмешательствах переход на мини-доступ осуществлялся у 3 больных, при мини-доступе на широкую лапаротомию – у 1 больного. Грозные осложнения в виде повреждения магистральных желчевыводящих путей при лапароскопических операциях наблюдали в 2(0,2%) случаях, при мини-доступе также у 2 больных. Все повреждения выявлены интраоперационно.

Таблица 4

Местные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения при малоинвазивных оперативных вмешательствах.

Характер осложнений

ЛХЭ (n-301)

МЛ (n-665)

ВСЕГО (n-969)

Всего

Переход на МЛ

Переход на ШЛ

Всего

Переход на ШЛ

Абс.

%

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ:

Повреждение сосудов передней брюшной стенки и сальника

Повреждение гепати-кохоледоха. Из них:

- краевое

- циркулярное

Кровотечение из

пузырной артерии

Кровотечение из ложа желчного пузыря

Кровотечение из поврежденной воротной вены

ВСЕГО (%):

 

 2

 

2

1

1

3

 

2

 -

-

9(0,9%)

 

 -

 

2

1

1

1

 

-

 -

 -

3(0,3%)

 

-

 

-

 

-

-

-

-

-

-

 -

 

 1

 

 

2

 

1

1

4

4

1

12(1,2%)

 

 -

 

 

 

-

 

-

-

-

1

1(0,1%)

 

 3

 

 

4

 

3

1

7

6

1

 21

 

0,3

 

 

0,4

 

0,3

0,1 0,7

 0,6

0,1

2,1

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

Подкожная эмфизема

Кровотечение в брюшную полость

Желчеистечение. Наружный желчный свищ

Подпеченочный аб­сцесс

Нагноение и инфиль­траты ран передней брюшной стенки

ВСЕГО(%)

 

3

2

 

-

3

2

 

10(1%)

 

 -

-

 

-

2

-

 

2(0,2%)

 

-

-

 

-

-

-

 

 

 

-

-

 

1

5

3

 

9(0,9%)

 

-

1

 

-

-

-

 

3

2

 

1

8

5

 

19

 

0,3

0,2

 

0,1

0,8

0,5

 

1,9

ИТОГО:

19(1,9%)

5(0,5%)

-

21(2,1%)

 

40

4,0

Летальность

-

 

 

4

 

4

0,4

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (1,9%) больных. Кровотечение, желчеистечение при лапароскопических операциях выявлено у 2 (0,2%) больных, при которых гемостаз и холестаз произведен при повторной лапароскопии. В одном случае при использовании минидоступа наблюдали формирование наружного желчного свища, который устранен через широкую лапаротомию.

Летальный исход наблюдали в 4 (0,4%) случаях при использовании мини-доступа и были связаны с прогрессированием печеночной недостаточности, острого холангита и сердечнососудистой недостаточности. Летальных исходов, связанных техническими погрешностями не было.

Выводы.

  1. Современными методами лечения ЖКБ и ее  осложнений являются миниинвазивные методики. Однако, традиционная холецистэктомия не утратила своего значения, как правило, при необходимости реконструктивно-восстановительных вмешательств, сочетании ЖКБ с патологией терминального отдела гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка, онкопатологии.
  2. Применение лапароскопической и через минидоступ оперативных вмешательств одинаково оправдано при определении четких показаний их выполнения на основании использования всего перечня обязательных методов исследования в дооперационном периоде.
  3. Игнорирование интраоперационных методов исследования (холангиография, ультразвуковое исследование, бужирование, холедохотомия, холедохоскопия) может привести к серьезным осложнениям.
  4. Важным моментом при малоинвазивных оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях  является своевременное опознание «опасных» ситуаций, требующих своевременную конверсию.

 

Литература

  1. Байчоров Э.Х., Греясов В.И., Сивоконь Н.И. /Анализ причин кровотечения при лапароскопической холецистэктомии //Тез. докл. XVII съезда Российского общества Эндоскопических хирургов. - М., 2014. С. 43-44.
  2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. /Лекции по гепатобилиарной хирургии. -М., 2011. - 528 с.
  3. Гудилин А.А., Некрасов А.Ю., Косумьян С.А. / Оптимизация лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском  //Тез.докл.XVII съезда Российского общества Эндоскопических хирургов. - М., 2014. С. 116-117.
  4. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д. /Оптимизация новых технологий миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза. - Уфа., 2011. 153 с.
  5. Прудков М.И. Основы минимальноинвазивной хирургии. - Екатеринбург, 2007. - 63 с.
  6. Экспериментальная миниинвазивная абдоминальная хирургия. –Руководство под редакцией чл.-корр.РАН В.М.Тимербулатова. - Уфа «Гилем». 2013, 201 с.