Наш опыт применения генератора для электролигирования в хирургическом лечении хронического геморроя

Мехдиев Д.И.(1), Фаязов Р.Р.(2), Ахмеров Р.Р.(1), Гареев Р.Н.(1)

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО ГБУЗ МЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфа (1)

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (2)

Авторы в своей работе анализируют результаты хирургического лечения геморроя методом электролигирования. Из 275 больных у 172 пациентов основной группы произведена геморроидэктомия с использованием генератора LigaSure, у 103 больных контрольной группы произведена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Применение генератора LigaSure привело к сокращению продолжительности операции с 48+10,3 минут до 11+3.7 минут (в 3,5 раза), улучшению результатов лечения, снижению болевого синдрома в 2 раза и дизурических расстройств в 3 раза.

Ключевые слова: хронический геморрой, электролигирование.

 

Актуальность

Геморрой относится к одним из самых распространенных заболеваний человека и среди болезней толстой и прямой кишки занимает первое место. Заболеваемость геморроем составляет 2,9-27,9 % населения разных стран, до 10-15 % взрослого населения. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний составляет от 34 до 41 % [2]. Радикальные операции являются наиболее надежными средствами лечения геморроя. Оперативное лечение показано при 3 и 4 стадии геморроя, активном геморроидальном кровотечении, при наличии сопутствующей патологии прямой кишки [2].

Несмотря на развитие техники геморроидэктомии, существующие методики и в настоящее время сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений, таких как выраженный болевой синдром (в 30-40% случаях), дизурические явления (15-26% случаев), кровотечения (2%), местный отек (2%), что приводит к дополнительным страданиям больных, увеличивает стоимость лечения [4, 6].  Частые осложнения обуславливают поиск способов геморроидэктомии с применением новейших технологий.

Материалы и методы

Клинический материал составил 275 больных с хроническим геморроем 3-4 ст. Основную группу составили 172 пациента, им проведено оперативное лечение с использованием генератора «LigaSure» производства Covidien. В контрольной - 103 больных, которые были оперированы по Миллигану – Моргану во 2 модификации НИИ проктологии. Возраст пациентов составил от 17 до 73 лет, средний возраст больных в основной группе 44+11,2, в контрольной группе- 42+11,1 года. Из них мужчин было 198 (72,0%), женщин 77 (28,0%).

Генератор для электролигирования сосудов LigaSure разработан в 1999 году компанией Covidien (США). Технология, примененная в этом аппарате, позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. При этом используется система обратной связи, контролирующая высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением до 120 В, силой 4 А и мощностью до 150 Вт. Этот ток обеспечивает постоянный тканевой эффект, не зависящий от типа ткани и ее объема между браншами электрода. Ток подается циклами, при окончании цикла идет остывание ткани, при этом бранши инструмента сдавливают ткани. Циклы электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, коллаген в сосудах и соединительной ткани быстро и равномерно плавится, образуя подобие пластиковой клипсы на сосуде. Использование генератора для электролигирования сосудов LigaSure при геморроидэктомии обусловлено его способностью к завариванию ткани слизистой заднего прохода, богатой коллагеном, с созданием прочного гемостаза и  «склеиванием» стенок слизистой.

Техника операции. Больной находится в положении для промежностной литотомии на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, уложенными на подставки. После обработки операционного поля проводится дивульсия анального сфинктера ректальным зеркалом, ревизия анального канала. Окончатым зажимом подтягивают внутренний узел за верхушку и накладывают на его натянутое основание, включая сосудистую ножку изогнутый электрод аппарата LigaSure (рис. 1). Проводится электролигирование основания узла при мощности в 2 или 3 единицы, после чего внутренний геморроидальный узел удаляется над зажимом без прошивания сосудистой ножки (рис. 2-3). Захватывается наружный геморроидальный узел. Кожа над узлом окаймляюще очерчивается скальпелем, после потягивания узла проводится электролигирование его основания, узел удаляется над зажимом. На кожную рану накладываются кетгутовые швы. Так же удаляются узлы на 7 и 11 часах.

 

Рис. 1. Установка электрода аппарата LigaSure на основание геморроидального узла.

Рис. 2. Зона электролигирования.

Рис. 3. Состояние после удаления внутренних геморроидальных узлов.

Результаты и обсуждение

Продолжительность геморроидэктомии при применении генератора LigaSure значительно сократилась по сравнению с традиционной методикой и составила в основной группе в среднем 11±3,2 минут, а в контрольной – 48±10 минут. Длительность операции уменьшилась в 3,5 раза вследствии отсутствия необходимости в перевязке сосудистой ножки, осуществления гемостаза и наложения швов на края ран. Осложнения в послеоперационном периоде также значительно реже встречались в основной группе. В послеоперационном периоде в основной группе с целью уменьшения отека  за счет уменьшения венозного стаза использовался препарат диосмина «Флебодиа 600» по 1 таб. 2 раза в день. Среднее пребывание больных в стационаре в контрольной группе составило 12,1±1,4, в основной группе – 10,6±1,1 суток.

Таблица 1

Течение послеоперационного периода при геморроидэктомии

Осложнения

Основная группа

Контрольная группа

Частота дизурий (%)

2,2%*

7,7%*

Кровотечения (%)

0,58%

2.9%

Отек перианальной области (%)

2,1%*

9,7%*

Выраженность болевого синдрома

Потребность в наркотических анальгетиках (мл)

1,02+0,5 мл*

1,96+0,5 мл*

Потребность в ненаркотических анальгетиках (сутки)

2,7+ 0,6 суток*

5,6+ 0,9 суток*

  • * - р<0.05, выявленные различия статистически достоверны.
  • **- p>0.05, выявленные различия статистически не достоверны.

Достоверно чаще встречался в контрольной группе выраженный болевой синдром, также в ней выше и его продолжительность. При изучении потребности в обезболивании наркотиками выяснилось, что в основной группе на больного использовано  1,02±0,5 мл, а в контрольной – 1,96±0.5 мл 2% р-ра омнопона. Ненаркотические анальгетики использовались в основной группе в среднем на протяжении 2,7±0,6 суток, а в контрольной – 5,6±0,9 суток (табл. 1).

Дизурические расстройства встречались в контрольной группе в 8 случаях (7,7%), а в основной группе в 2-х случаях (2,4%). Обильные кровотечения в контрольной группе встречались в 3-х случаях (2,9%) – кровотечение остановлено в результате консервативных мероприятий, в основной группе случаев в 1 случае (0,58%). Выраженный отек перианальной области после операции встречался в основной группе в 4-х случаях (2,3%), а в контрольной группе – в 10 случаях (9,7%).

С целью изучения влияния электролигирования на запирательный аппарат прямой кишки, оценки функционального состояния анального сфинктера произведена сфинктерометрия 10 больным основной группы и 12 больным контрольной группы. Обследование проводилось однократно до операции и на 3, 5, 10 сутки после операции. В основной группе после операции происходило раннее восстановление функции анального сфинктера. На 3 сутки после операции тоническое напряжение достигало 38±1,2 мм рт.ст. (65,5% от напряжения до операции), а максимальное усилие 55±1,4 мм рт.ст. (68,75%). На 5 сутки функция запирательного аппарата начинает восстанавливаться, тоническое напряжение составляет 55±1,1 (94,8%), максимальное усилие 74±1,9 мм рт.ст. (92,5%), на 10 сутки функция анального сфинктера практически возвращается к дооперационному уровню и составляет тоническое и максимальное напряжение 57±1,4 (98,3%) и 79±2,0 мм рт.ст. (98,7%) соответственно. В контрольной же группе восстановление функции запирательного аппарата протекало значительно медленней, на 5 сутки после операции тоническое и максимальное напряжение составляет 30±1,9 (52,6%) и 51±1,9 мм рт.ст. (63,7%) соответственно. На 10 сутки функция только начинает восстанавливаться и составляет тоническое напряжение 39±1,8 (68,4%), максимальное усилие 60±1,8 мм рт.ст. (75% от дооперационного уровня). Минимальное нарушение функции запирательного аппарата в основной группе связано с сокращением срока операции, малой травматизации ткани при электролигировании, отсутствием необходимости в значительной дивульсии анального сфинктера (рис. 4).

Рис. 4. Показатели функции запирательного аппарата прямой кишки (тоническое напряжение) в основной и контрольной группе в динамике.

При изучении отдаленных результатов лечения в сроки от 3 месяцев до 2 лет случаев рецидива заболевания нами не выявлено. Вместе с тем в позднем послеоперационном периоде, через 10 месяцев после операции в основной группе после геморроидэктомии путем электролигирования было 5 случаев стеноза анального канала (2,9%), в 3-х случаях производилось бужирование анального канала с полным излечением, в 2 случае потребовалось оперативное вмешательство. Все случаи стеноза анального канала наблюдались при геморрое 4 стадии, и, видимо, связаны с чрезмерным радикализмом при геморроидэктомии на стадии внедрения метода. В контрольной группе поздних осложнений не было.

Произведено гистологическое исследование 68 макропрепаратов – геморроидальных узлов, удаленных с помощью аппарата LigaSure (рис. 5-6). Наружней всего в зоне электролигирования находится однослойный призматический эпителий. Деструктивно измененные эпителиальные клетки располагаются в зоне воздействия генератора LigaSure, они сильно деформированы, интенсивно базофильно окрашиваются, в ядрах эпителиальных клеток отмечается кариолизис, кариорексис и кариопикноз, поэтому они имеют самые разнообразные конфигурации. Эпителиальные клетки крипт и многослойный эпителий у самого края зоны электролигирования также характеризуются плотным расположением клеток и деструктивными процессами, клетки здесь сморщены, базальная мембрана клеток не определяется. Ядра всех разновидностей клеток уплотнены и деформированы, как в базальном, так и в шиповатом слое.

Рис. 5. Гемостаз в зоне воздействия аппарата LigaSure на слизистую оболочку.

Рыхлая соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки, прилегающая к зоне электролигирования, характеризуется небольшой гиперемией и незначительной отечностью из-за экссудации жидкой части крови. Фибробласты приобретают более упорядоченное  ориентирование по ходу нежных пучков коллагеновых волокон, непрерывно продолжающихся в зону электролигирования. У границы воздействия коллагеновые и небольшое количество эластических волокон утолщены и интенсивно окрашены, а в самой зоне электролигирования исчезают среди общей деструктивной тканевой массы. В наружной оболочке крупных кровеносных сосудов, образованной рыхлой соединительной тканью, и зона заваривания имеет более интенсивную окрашиваемость, чем прилегающие структуры. Просвет сосудов, расположенных в рыхлой соединительной ткани наружной оболочки, полностью закрыт «расплавленной» тканевой структурой. Рыхлая соединительная ткань, расположенная вокруг кровеносных сосудов у границы заваривания сильно уплотнена, с наличием деструктивных процессов, однако эта зона очень узкая, толщина ее составляет 300-500 мкм, и в прилегающих тканевых структурах не выявлено изменений. Сетчатая часть дермы, образованная плотной соединительной тканью, в зоне  воздействия также изменена. Коллагеновые пучки образуют интенсивно окрашенную полосу. В «заваренной» зоне  клеточные элементы не определяются, тогда как уже рядом, в 300-400 мкм от этой зоны  гистологическое строение ткани неизменно.

Рис. 6. Зона воздействия аппарата LigaSure на плотную неоформленную соединительную ткань геморроидального узла.

Таким образом, во всех случаях геморроидэктомии отмечается однотипная реакция всех гистологических тканей. Зона непосредственного воздействия аппарата на эпителиальные, соединительные ткани, а также кровеносные сосуды со всеми их тканевыми структурами характеризуется деструкцией, расплавлением белков и коллагена. Однако зона повреждения очень узкая и деструктивные процессы распространяются не больше чем на 300-500 мкм, в далее расположенных тканях гистологическая структура не изменена.

Заключение

Проведенное исследование показало, что   геморроидэктомия, выполняемая генератором для электролигирования сосудов  LigaSure, позволяет уменьшить как интенсивность болевого синдрома (в 1,8 раза), так и его длительность (в 2,2 раза), достоверно снизить число дизурических осложнений (в 2,4 раза), кровотечений ( в 5 раз), отека перианальной области (в 3 раза). происходит раннее восстановление функции запирательного аппарата прямой кишки, сокращаются сроки стационарного лечения,в 3,1 раза уменьшается продолжительность оперативного вмешательства. Полученные данные говорят о том, что электрохирургическая геморроидэктомия, является малотравматичным, эффективным и удобным в применении способом лечения геморроя, позволяющим значительно улучшить результаты хирургического лечения и снизить число послеоперационных осложнений, но требующим осторожности при распространенном процессе с соблюдением принципа максимального щажения ткани ввиду наличия поздних осложнений в виде стенозов.

Литература

  1. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сергеев В.В., Сакеев Е.П. Первый опыт применения аппарата LIGA SURE при оперативном лечении геморроя. // Актуальные проблемы современной хирургии, труды конгресса, Москва, 2003: с. 245.
  2. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. // Москва. Медпрактика. 2000, 160 с.
  3. Сажин В.П., Госткин П.А. Сяткин Д.А. Оперативное лечение хронического геморроя. //Актуальные проблемы современной хирургии, труды конгресса, Москва, 2003: с. 244.
  4. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Хмылов Л.М.  Выбор способа геморроидэктомии при хроническом геморрое. // Колопроктология, 2003, №1: с. 3-9.
  5.  Яицкий Н.А., Васильев С.В. и др  Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя. // Актуальные проблемы современной хирургии, труды конгресса, Москва, 2003: с. 247.
  6. Stelzner F. Hemorrhoidectomy – simple operation? Incontinence, stenosis, fistula, infection and fatalities. // Chirurg, 1992, Apr, 63 (4): 316-326.

Сведения об авторах

  • Мехдиев Джамаладдин Иса-оглы – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гнойной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы;
  • Фаязов Радик Радифович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава России;  kaf-hirurg@yandex.ru.
  • Ахмеров Руслан Римович – кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения гнойной Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы;
  • Гареев Рустам Назирович – кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения гнойной Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы;  rusdoctor@mail.ru.

статья поступила в редакцию 06.02.2014 г.

Метки и направления этого материала: