Перспективы органосохраняющих и замещающих технологий в хирургии селезенки

Фаязов Р.Р. (1), Мударисова З.Г.(2), Гарипова З.А.(2), Аглямова А.А.(2), Ташбулатова А.Н. (2)

(1) Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава России; (2) ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфа

На основании экспериментально-клинических исследований, авторами разработаны способы органосберегательных операции с использованием лигирования основного ствола селезеночной артерии, проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии, что позволило сохранить достаточный кровоток для полноценного функционирования селезенки и хвоста поджелудочной железы. Пункционная аутотрансплантация гомогенезированной селезеночной ткани в круглую связку печени при спленэктомиях и при наличии абдоминальной хирургической инфекции обладает рядом преимуществ перед традиционными способами имплантации.

Ключевые слова: селезенка, лигирование основного ствола, имплантация селезеночной ткани

 

Актуальность

Спленэктомия в основном выполняется при травмах селезенки, интраоперационных ятрогенных ее повреждениях, абсцессах и дистальной резекции поджелудочной железы. Если еще недавно, к аутотрансплантации селезенки многие хирурги относились скептически, то в последние десятилетия пришло понимание, что удаление селезенки без попыток к ее сохранению, или же без аутоимплантации не отвечает требованиям современной хирургии. Функции селезенки многообразны и её удаление вызывает развитие постспленэктомического синдрома, характеризующегося выраженным угнетением противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета, нарушением свертывающей системы крови  [2, 5, 10, 11, 16, 17, 18]. Появились сообщения о новой функциональной особенности селезенки, что она может являться одним из основных источников стволовых клеток во взрослом организме, необходимых тканям при регенерации ее поврежденных зон [2, 5, 10, 11, 12, 15, 16].

Прогресс миниинвазивных технологий, разработка новых методов оперирования предполагают изменение подходов в тактике хирургического лечения повреждений селезенки. Одним из оригинальных решений в хирургии селезенки явились публикации о возможности сохранения селезенки путем лигирования основного ствола селезеночной артерии, что предполагает существенный прогресс, как в хирургии селезенки, так и в хирургии поджелудочной железы [3, 4, 6].  Спленэктомия при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы по поводу ее травм и хирургических заболеваний всегда являлась вынужденной операцией. Появление в арсенале хирурга способа, который позволяет сохранить функционально активную селезенку предполагает в перспективе улучшение результатов лечения больных данной категории. Очевидным стало то, что сохраняющая и замещающая селезенку тактика при выполнении оперативных манипуляции на селезенке и поджелудочной железе  должна стать определяющей, а выполнение спленэктомии в «чистом виде» - только при наличии абсолютных противопоказаний к сохранению органа и аутотрансплантации [7, 8, 9].

Исходя из вышеизложенного нами были поставлены задачи: обосновать в эксперименте лигирование основного ствола селезеночной артерии, как органосохраняющего метода хирургического лечения; провести анализ эффективности сохраняющих и замещающих селезенку операций при повреждениях селезенки и поджелудочной железы; изучить эффективность использования неинвазивных и миниинвазивных технологий в хирургии селезенки, в том числе с позиции органосберегающей и замещающей тактики.

Материал и методы

Экспериментальное исследование выполнено на 25 свиньях в экспериментальной операционной ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздрава России в соответствии с «Международными рекомендациями по проведению биомедицинских исследований с использованием животных» (1985 г.) (рис.1). Из них, 10 животным производилось лигирование основных стволов селезеночной артерии (у свиньи 2 ствола), а у 5 свиней лигирование дополнялась резекцией 1/2 части паренхимы селезенки (рис. 2). Через 2 месяца экспериментальные животные оперировались повторно, при этом визуально определяли состояние органа и производили забор материала для патоморфологических исследований.

Рис. 1. Экспериментальная операционная ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздрава России.

Рис. 2. Лигирование основных стволов селезенки свиньи в эксперименте клипированием.

Возможность коллатерального кровоснабжения селезенки после лигирования основного ствола селезеночной артерии изучалась на 6 трупах во время патологоанатомических вскрытий. Исследование производилось следующим образом: препарировалась селезеночная артерия и ее ветви, питающие хвост поджелудочной железы, короткие артерии желудка и левая желудочно-сальниковая артерия. Выше отхождения указанных артерии (данный участок расположен на 3-4 см от ворот селезенки) перевязывался основной ствол селезеночной артерии с сохранением селезеночных вен. После этого в желудочно-сальниковую артерию, пункционно вводилось 50 мл раствора метиленового синего. Через 10 минут исследовалась паренхима селезенки и поджелудочной железы, при этом выявили интенсивное их окрашивание красителем. Результаты данного исследования позволили подтвердить о возможности коллатерального кровоснабжения селезенки и хвоста поджелудочной железы через систему верхней брыжеечной артерии по желудочно-сальниковым артериям.

Экспериментальные исследования по обоснованию органозаместительной тактики осуществлялись на 10 свиньях, которым после спленэктомии 1/2 части селезенки превращали в «тканевой фарш» при помощи гомогенизатора и полученную массу вводили шприцом в круглую связку печени. При повторной операции через 3 месяца производили забор ткани аутотрансплантата для патоморфологических исследований.

Изучение функциональной активности селезеночной ткани производили через 2-3 месяца, по определению способности к синтезу гемаглютинирующих антител на 3-хкратное введение экспериментальным животным ксеногенных эритроцитов. Затем определяли показатели иммунного ответа титрованием гемаглютининов и при помощи реакции Н. Ерне проводили сравнительный анализ антителообразующей функции селезенки в обеих группах экспериментальных животных.

Клинический материал составил 106 больных. Из них, причинами хирургических вмешательств на селезенке у 87 больных были травматические повреждения селезенки, у 4 – ятрогенная травма при операциях на органах брюшной полости, у 12  - травматические повреждения поджелудочной железы, послужившие у 8 пострадавших к дистальной резекции поджелудочной железы и у 4 - дуоденопанкреатэктомии, и у 3 – абсцессы селезенки неопределенного генеза. По поводу разрыва селезенки находились на лечении 76 (83,5%) пострадавших, ранений - 15 (16,5%), из них ножевых - 13 (86,7%), огнестрельных - 2 (13,3%). У 43 (47,2%) пострадавших с разрывом селезенки травма оказалась сочетанной. Ранения у 5 (5,5%) человек носили торакоабдоминальный характер. Мужчины составили 89,1%, женщины - 11,9%. Средний возраст пациентов - (36,6±1,2) года. В диагностике широко использовались неинвазивные и миниинвазивные хирургические технологии. Экстренное ультразвуковое исследованиепозволило нам уточнить диагноз у 56 (61,5%) пострадавших. У 6 (6,6%) пострадавших на компьютерной томографии выявлены субкапсулярные и интраорганные гематомы. Диагностическая лапароскопия выполнена 67 (73,6%) пострадавшим, в том числе в 6 случаях из них при проникающих колото-резаных ранениях. У 11(12,1%) больных, с явными признаками травматико-геморрагического шока, операция произведена без предварительных диагностических манипуляций.

Сохраняющие селезенку операции выполнены у 41 пострадавшего (табл. 1). У 13 пострадавших раны селезенки были поверхностными. Гемостаз в этих случаях достигался электрокоагуляцией в режиме «спрей» и препаратом «ТахоКомб», с обязательным дренированием левого поддиафрагмального пространства. В 7 случаях гемостатические мероприятия выполнены из лапароскопического доступа. Шов раны поврежденной селезенки выполнен 12 пострадавшим, причем в 5 случаях из минилапаротомного и в 2 случаях, при торакоабдоминальном ранении слева, из миниторакотомного доступов. Для усиления швов использовали гемостатический препарат «ТахоКомб».

Таблица 1

Объем оперативных вмешательств при травматических повреждениях селезенки.

Вид операции

Характер травмы

Закрытая травма

Ранения

всего

Изолированная

Сочетанная, множественная

Изолированное

Торакоабдоминальное, сочетанное

1. Спленэктомия:

18

28

-

1

47

а) с АСТ

15

22

-

1

38

 - при левосторонней резекции ПЖ

-

2

-

-

2

 - при дуоденопанкреатэктомии

 

2

 

 

2

б) без АСТ

3

2

-

-

5

2. Органосберегательные вмешательства из лапаротомного доступа:

11

13

-

2

26

а) гемостаз электрокоагулированием

3

3

-

-

6

б) шов раны+ гемостаз препаратом «ТахоКомб»

4

1

-

2

7

в)  гемостаз лигированием селезеночной артерии

2

1

-

-

3

г) резекция селезенки

2

4

-

-

6

д) перевязка селезеночной артерии при левосторонней резекции ПЖ

 

4

-

-

4

3. Миниинвазивные операции:

11

3

2

2

18

а) лапароскопический гемостаз коагулированием

2

1

-

-

3

б) лапароскопический гемостаз препаратом «ТахоКомб»

2

1

1

-

4

в) шов раны из минилапаротомного доступа

2

1

1

1

5

в) спленэктомия из лапароскопического доступа с АСТ в КСП

3

-

-

-

3

г) пункционная санация абсцесса селезенки

2

 

 

1

3

ВСЕГО:

40

44

2

5

91

При выполнении оперативных вмешательств на селезенке у 13 больных использовали лигирование основного ствола селезеночной артерии. Для этого широко вскрывали желудочно-ободочную связку и после рассечения заднего листка брюшины по верхнему краю тела поджелудочной железы при помощи диссектора выделяли основной ствол селезеночной артерии взяв его на «турникет», что позволяет сохранить левую желудочно-сальниковую артерию и короткие артерий желудка. Данная манипуляция позволила добиться значительного снижения кровотока в селезенке и проводить хирургические манипуляции на почти «сухой селезенке». Использование «турникета» селезеночной артерии для контроля эффективности хирургических манипуляций, а при ее отсутствии  возникает необходимость окончательного лигирования артерий. В 3 случаях, при разрывах области ворот селезенки, лигирование основного ствола селезеночной артерии  позволило достичь гемостаза высокой степени надежности.

В 6 случаях произведена резекция селезенки, суть которой заключалась  в лигировании селезеночной артерии с сохранением левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка и проведении резекции по строме органа и подведением к резецированной поверхности пряди большого сальника. При этом не возникает необходимости наложения швов на резецированную поверхность, достаточно тампонирование прядью большого сальника.

В 4 случаях при разрывах тела и хвоста поджелудочной железы выполнялась левосторонняя резекция поджелудочной железы и предварительное лигирование селезеночной артерии. Прецензионная препаровка дистального отдела поджелудочной железы позволила исключить спленэктомию.

Спленэктомия выполнена у 50 пострадавших с травмами и ранениями брюшной полости. У 45 пострадавших выполнена аутотрансплантации ткани селезенки, из них у 30 - в большой сальник по традиционной методике, у 3 - в круглую связку печени в гомогенезированном виде после лапароскопической спленэктомии. Методика осуществлялась следующим образом: после спленэктомии производилась декапсуляция удаленной селезенки и иссечение некротизированных и размозженных участков. С целью предимплантационной подготовки  селезенка размельчалась на несколько мелких фрагментов, которые погружались в стерильный почкообразный тазик с заранее заготовленным асептическим раствором (400 мл диоксидина + 4 г канамицина) на 20-30 минут. При этом происходит  противомикробная подготовка и очищение паренхимы органа от элементов крови. После этого фрагменты ткани селезенки на специальной терке гомогенезировались. При помощи шприца Жане и толстой пункционной иглы под давлением вводились в круглую связку печени.

В 2 случаях аутоимплантация ткани селезенки выполнена после левосторонней резекции поджелудочной железы и спленэктомии. Сохраняющая селезенку операция не была выполнена из-за отсутствия возможности препаровки дистального отдела селезеночной артерии, что послужило ее резекции вместе с паренхимой железы. Препятствием к сохранению селезенки у 2 пострадавших при выполнении дуоденопанкреатэктомии явилось разрушение основных ветвей коллатерального кровотока, что послужило аутотрансплантации ткани органа.  

У 3 больных с клиникой абсцесса селезенки неопределенного генеза (во всех случаях больные не смогли уточнить эпизод травмы) полное излечение получено путем программированных пункции, санации и дренирования полостей под ультразвуковым наведением.

Для определения состояния иммунитета у оперированных больных проводились исследования лейкоцитарной формулы с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов.

Для определения степени эффективности хирургической тактики с использованием миниинвазивных, сохраняющих и замещающих селезенку операции мы провели сравнительный анализ клинического материала, разделив его на 2 группы. Контрольную группу составили 53 пострадавших, которым хирургическая помощь была оказана за период с 2000 по 2006 гг. Частота использования неинвазивных и миниинвазивных технологий в указанный период составила 35% случаев. Основную группу составили 38 пострадавших, которым хирургическая помощь была оказана за период с 2007 по 2013 гг. Данный период характеризовался широким использованием технологий, сохраняющих и замещающих селезенку операций, которые были использованы в 70% случаев.  Группы по своей структуре были сравнимыми, репрезентативными (табл. 2).

Результаты и обсуждение

У экспериментальных животных после перевязки селезеночной артерии с сохранением желудочно-сальниковых артерий отмечалось значительное снижение кровотечения из поврежденной паренхимы селезенки и ее сокращение, но при этом сохранялось кровотечение малой интенсивности, полного гемостаза не было. Гистологические и гистохимические исследования через 2 месяца после операции показали, что после перевязки селезеночной артерии происходит полное восстановление кровоснабжения органа  и интенсивность метаболической реактивности селезенки остается высокой, что подтверждается высокой активностью окислительно-восстановительных и гидролитического ферментов, а также высокой реакцией на кислые гликозаминогликаны и полисахариды в различных тканевых структурах органа.

Проведенные гистологические и гистохимические исследования имплантата круглой связки печени экспериментальных животных показали, что он имеет все структурные элементы селезенки и обладает высокой функциональной активностью. Преимуществами способа пункционной имплантации ткани селезенки в круглую связку печени являются возможность проведения имплантации в отсроченные сроки после операции, при явлениях перитонита.

Изучение иммунологической активности в эксперименте показали, что антителообразующая функция селезенки усиливается при резекции селезенки, и еще более увеличивается у животных с имплантированной тканью аутоселезенки. Данное положение свидетельствует, что даже приживленный имплантат способен компенсировать защитные возможности удаленного органа, а резецированная селезенка вполне может компенсировать антителообразующую ее функцию.

Полученные данные исследования лейкоцитарной формулы у пострадавших с травмами селезенки и поджелудочной железы, которым проводились спленэктомии, органосохраняющие и заместительные операции, при сравнительном анализе общего количества лейкоцитов, процентного и абсолютного содержания нейтрофилов, позволили отметить, что резекция селезенки, имплантация приводят к несущественным сдвигам лейкоцитарной формулы, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии системы иммунитета после данных операций.

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения при травматических повреждениях селезенки.

Диагностические и лечебные мероприятия

Сравнимые группы

Контрольная группа (2000-2006)

Основная группа(2007-2013)

 ВСЕГО

Диагностика с использованием МХТ

22 (41,5%)

28 (73,7%)

50 (54,9%)

Лапаротомия

53 (100%)

24 (63,2%)

77 (84,6%)

Операции с использованием миниинвазивных технологий

-

18 (47,4%)

18 (19,7%)

Органосохраняющие операции

16 (30,1%)

24 (63,1%)

40 (43,9%)

Органозамещающие операции

18 (34,0%)

28 (73,7%)

46 (50,5%)

Послеоперационные осложнения

15 (28,3%)

8 (21,0%)

23 (25,3%)

Послеоперационная летальность

8 (15,1%)

3 (7,8%)

11 (12,1%)

ВСЕГО

53 (58,2%)

38 (41,8%)

91(100%)

Сравнительный анализ клинического материала показал, что с внедрением неинвазивных и миниинвазивных технологий, сохраняющих и замещающих селезенку операций при травмах селезенки и поджелудочной железы послеоперационные осложнения снизились с 28,3% до 21,0%, летальность с 15,1% до 7,8%.

Выводы

  1. Использование неинвазивных и мининвазивных технологий в хирургической тактике травматических повреждений селезенки способствует ранней топической диагностике, адекватному хирургическому вмешательству, существенному снижению инвазивности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и летальности;
  2. Использование перевязки основного ствола селезеночной артерии, проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии, позволяет выполнить сохраняющую селезенку операцию и при этом инфаркт селезенки и хвоста поджелудочной железы не развивается, а восстановление кровоснабжения происходит за счет коллатерального и обходного кровотока по системе желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий, что позволяет сохранить функционально активную селезенку;
  3. В хирургическом лечении травматических повреждений поджелудочной железы лигирование основного ствола селезеночной артерии при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы позволяет сохранить функционально активную селезенку, а аутотрансплантация ткани селезенки при дуоденопанкреатэктомии позволяет провести профилактику постспленэктомического синдрома.
  4. Пункционный способ аутотрансплантации ткани селезенки в круглую связку печени является альтернативой существующим способам при наличии абдоминальной хирургической инфекции, способом выбора при лапароскопической спленэктомии.

         Литература

  1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Ермолова И.В. и др.  Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки. //Хирургия. - 1998. - №2. - С.31-34.
  2. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. и др. Выбор метода хирургического лечения разрыва селезенки при сочетанной и изолированной травме живота с позиции эндохирургии. //Хирургия.- 2006 - №3. – С. 43-49.
  3. Апарцин К.А. Хирургическая профилактика и способы коррекции послеоперационного гипоспленизма. / Дисс. … док-ра мед. наук.- Иркутск, 2001.-293с.
  4. Бордуновский В.Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (экспериментально-клиническое исследование): Дис. д-ра мед. наук. -  Пермь, 1992. – 50 с.
  5. Карагюлян Р.Г. Обязательна ли спленэктомия при левосторонней резекции поджелудочной железы? //Хирургия. - 1998. - .№7. - С.92-93.
  6. Климанский В.А., Захаров Г.Н., Готман Л.Н. Эмболизация селезеночной артерии как альтернатива спленэктомии при заболеваниях системы крови. //Тезисы докладов и сообщений ХХХ1 Всесоюзного съезда хирургов. - Ташкент. - 1986. - С.362-363.
  7. Кущ Н.Л., Журило И.П. Хирургическая тактика при травмах селезенки. //Вестник хирургии. - 1995. - №6. - С.67-69.
  8. Орлянская В.Ф. Остановка кровотечения при травме селезенки путем перевязки селезеночной артерии в эксперименте. //Здравоохранение Белоруссии.-1980. - №7. - С.63.
  9. Прудков М.И., Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия. //Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». - г.Екатеринбург. - 1999. - С.91.
  10. Прудков М.И., Кухаркин В.Н. Опыт круглосуточного выполнения рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований в неотложной хирургии. //Эндоскопическая хирургия. Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 1998. - №1. - С.41.
  11. Пучков К.В., Мартынов М.М., Гусман Б.Я. и др. Открытая или лапароскопическая спленэктомия? //Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.22-25.
  12. Сафронов Э.П. Органосохраняющие операции при травме селезенки: Дис. …канд. мед. наук. М. 1991.
  13. Тимербулатов М. В., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки. – Москва. – «МЕДпресс - информ». – 2004. – 218с.
  14. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М. Хирургия абдоминальных повреждений. – М.: МЕДпресс-информ, 2005.-255с.
  15. Урман М.Г.  Травма живота. / Пермь: ИПК «Звезда», 2003.- 259с.
  16. Alvarez S., Escalante C., Rituerto D. Assessment of post splenectomy residual splenic functions splenic autotransplants. //Int.Surg. - 1987. - V.72. - N 3. - P.149-153.
  17. Guzzetta P., Connors R., Fink J. Operative technique and results of subtotal splenectome for Gaucher disease. //Surg.Gynecol.obst. - 1987. - V.164. - N4. - P.359-362.
  18. Kodama S., Faustman D.L. Routes to regenerating islet cells: stem cells and other biological therapies for type 1 diabetes. Pediatr Diabetes.- 2004; 5 Suppl 2:38-44.
  19. Kodama S., Davis M, Faustman D.L. Diabetes and Stem Cell Researchers Turn to the Lowly Spleen. Sci. Aging Knowl. Environ., Vol. 2005, Issue 3, pp.pe2, 19 January 2005.
  20. Musaro A, et al. Stem cell-mediated muscle regeneration is enhanced by local isoform of insulin-like growth factor 1. PNAS 2004; 101; 5: 1206-1210.
  21. Kreis D., Montero N., Saltz R. еt al. The role of splenorraphy in splenic trauma. //Am.Surg. - 1987. - V.53. - N5. - P.307-309.
  22. Nielsen J., Saks P., Sorensen F., Hansen H. Demonstration of splenic functions following splenectomy and autologous spleen implantion. //Acta Chir.Scand. - 1984. - V.150. - N6. - P. 469-473.
  23. Seufert R. Autotransplantation der Milz. //Langenbecks Arch.Chir. - 1986. - V.369. - N. 3. - P.393-397.
  24. Sterioff  S., Schwartz P., Mucha P. еt al. Postplenectomy sepsis and mortality in adults. //Jama. - 1982. - V.248. - N18. - P.2279-2283.
  25. Thalhamer J., Pimpl W., Petterman M. The role of the spleen and splenic autotransplants in clearing experimental bacteremia caysed by the gram-negative bacterium Escherichia Coli. // Res.Exp.Med. - 1986. - V.186. - N3.- P.229-238.
  26. Trombi G., Carli A., Verre L. еt al. Rillessioni in tema di splenectomia posttraumatica. //Acta chir. ital. - 1987. - V.43. - N3. - P. 293-300.
  27. Wiig J. Splenic injury; a prospective multicentre study on nonoperative and operative treatment. //Brit.J.Surg. - 1987. - V.74. - N4. - P. 310-313.
  28. Zucker K., Browns K., Rossman D. et al. Nonoperative management of splenic trauma. Conservative or radical treatment? // Arch.Surg. - 1984. - V. 119. - N4. - P. 400-404.