Тактика лечения больных с переломами костей предплечья в области диафиза на основе современных хирургических технологий

 

Валеев М.М., Дажин А.Ю., Чистиченко С.А., Бикташева Э.М.

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Проведен анализ хирургического лечения 178 пациентов с переломами костей предплечья в области диафиза. Из общего числа 139 пациентам был применен накостный остеосинтез пластинами, 12 пациентам - внеочаговый остеосинтез, 27 пациентам - интрамедуллярный блокируемый остеосинтез. Функциональная недостаточность верхней конечности по вопроснику DASH у больных, пролеченных путем интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза предплечья, выражена меньше - 10,25±2,82 балла, чем у пациентов, перенёсших операцию по накостному остеосинтезу, - 29,03±2,89 балла.

Ключевые слова: кости предплечья, перелом, диафиз, аппарат Илизарова, интрамедуллярный остеосинтез.

Актуальность

Переломы костей предплечья - одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5%, причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте. Лечение больных с переломами костей предплечья представляет собой непростую проблему из-за тонкого биомеханического взаимодействия, огромного количества вариантов повреждений, одной из костей изолированно или обеих костей, на одном или разных уровнях, в сочетании с вывихами в прилегающих суставах. Точное восстановление анатомии и биомеханики предплечья является важным условием для хорошего функционального результата, так как несоблюдение данного требования ведёт не только к нарушению супинации-пронации и дефициту двигательной активности, но и к несращению костей [3, 7, 10]. В настоящее время основным методом лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья является оперативный, при котором, по данным различных авторов, наибольшую распространенность получил накостный остеосинтез. В меньшем числе применяется внеочаговый остеосинтез и интрамедуллярный остеосинтез [4, 8].

Прекрасно зарекомендовавший себя десятилетиями компрессионно-дистракционный остеосинтез в настоящее время утратил свои позиции в связи с высокой чувствительностью скользящих структур предплечья к длительному нахождению в мягких тканях металлических спиц, блокирующих движения мышц и сухожилий и значительным количеством инфекционных осложнений [1, 2, 5, 6, 7].

Накостный остеосинтез обеспечивает приемлемую репозицию и стабильную фиксацию практически при всех типах переломов лучевой и локтевой костей. Однако накостная фиксация в ее традиционных вариантах, особенно при переломах обеих костей предплечья, сопровождается значительным повреждением периостальной и медуллярной систем кровообращения отломков, мягких тканей сегмента, что в 5,7% случаев приводит к замедленной консолидации, в 3 - 10% - к несращениям, 3 - 5,3% - к инфекционным осложнениям.

Актуальность проблемы обуславливается еще и значительным количеством возникновения осложнений, связанных как с дефектами организации, так и с техническими ошибками при лечении больных. К ним относятся: нерациоальная тактика лечения; некорректный выбор способа остеосинтеза; нарушение восстановительного режима в послеоперационном периоде; несоблюдение пациентом сроков нагрузки конечности; ошибки, связанные с выполнением самой операции (травматичность проведения операции, нестабильный остеосинтез, неправильный выбор металлических конструкций, недостаточный гемостаз и т.д.) [5, 8].

Одним из грозных осложнений при лечении больных с переломами костей предплечья остается несращение костных отломков с образованием ложных суставов и дефектов костной ткани [2, 3, 4, 6, 11]. Данная проблема обусловлена нерешенными вопросами выбора оптимальной тактики хирургического лечения, а также отсутствием четких представлений о целесообразности и возможных вариантах костнопластической реконструкции поврежденных костей предплечья [1, 2, 9].

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета прооперировано 178 пациентов с переломами костей предплечья в области диафиза. Из общего числа 139 пациентам (78,1 %) был выполнен накостный остеосинтез пластинами, 12 пациентам (6,7 %) - внеочаговый остеосинтез, 27 пациентам (15,2 %) - интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.

Все переломы костей предплечья были «закрытыми». Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. 130 мужчин (73 %) и 48 (27 %) женщин. По локализации переломов исследуемая группа распределялась следующим образом: 96 случаев - изоли­рованный перелом локтевой кости, 58 случаев - изолированный перелом лучевой кости, 24 случая - перелом обеих костей предплечья.

В 27 случаях как вариант оперативного лечения был применен интрамедуллярный остеосинтез с бло­кированием без обнажения перелома (из них трое - с переломами обеих костей предплечья). Из них 19 пациентов были прооперированы в первые трое суток после травмы, у 8 оперативное вмешательство проведено после формирования ложного сустава, в отдаленные сроки после накостного остеосинтеза или консервативного лечения.

Клинический пример. Больной Э., 34 лет, получил травму левого предплечья. Лечился консервативно. Через 3 месяца на рентгенограмме имеются признаки несращения костных отломков. Выполнена операция -  интрамедуллярный блокируемый остеосинтез локтевой кости. При осмотре через 1,5 года на рентгенограмме имеются признаки сращения костных отломков, движения в суставах конечности в полном объеме (рис. 1).

Рис. 1. Больной Э., 34 лет. Диагноз: Закрытый перелом локтевой кости левого предплечья со смещением отломков. (а – после травмы; б – несращение костных отломков через 3 месяца после травмы; в, г, д, е – результат лечения через 1,5 года).

Послеоперационный период проводился по общепринятой методике.  Внешнюю иммобилизацию не проводили и на 2 - 3 сутки после операции начинали пассивную разработку движений в суставах конечности, активные – через 10 - 15 суток после операции. Через 4-7 дней пациенты были выписаны из стационара на диспансерное наблюдение. Случаев несращений костных отломков не было.

Клинический пример. Больной Н., 25 лет, госпитализирован в клинику травматологии и ортопедии БГМУ после получения спортивной травмы. Выполнена операция - открытая репозиция костных отломков лучевой кости левого предплечья, накостный остеосинтез пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Больной Н., 25 лет. Диагноз: Закрытый перелом лучевой кости левого предплечья со смещением отломков. (а – до операции; б, в, г – отдаленный результат лечения).

Результаты и обсуждение

Оценку результатов лечения в сроки от одного года до 10 лет проводили с помощью специализированных опросников качества жизни для пациентов с ограниченными возможностями верхней конечности. Использовалась полная русскоязычная версия DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) – функциональные ограничения кисти, плеча и предплечья. Оценка функций и симптомов производилась следующим образом. Подсчитывалась сумма баллов по 30 утверждениям шкалы таблицы, касающимся часто встречающихся бытовых навыков.  Чем больше баллов насчитывалось в результате, тем больше был дифицит функции конечности у пациента (Белова А.Н., Буйлова Т.В., Булюбаш И.Д. и соавт., 2002).

Второй, дополнительный, раздел предназначен для оценки функциональных возможностей обследуемого при занятии спортом, игре на музыкальных инструментах, работе. Каждый вопрос дополнительного раздела состоит из четырёх вопросов, ответы на которые даются в зависимости от склонности пациента. Цель дополнительного раздела – включение пунктов важных для выполнения профессиональных навыков в спорте, музыке, работе у пациентов, повседневная жизнь которых не изменилась, а профессиональная деятельность претерпела изменения.

Таблица 1

Отдалённые функциональные результаты лечения больных с  переломами костей предплечья (объём движений в суставе в градусах, оценка боли по ВАШ и недостаточность функции руки по DASH в баллах, динамометрия кисти в кг) 

Показатель восстановления

Среднее значение

p

Стандартное отклонение

Накостный остеосинтез

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез

Накостный остеосинтез

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез

Сгибание

45,69

46,77

0,000482

2,98

2,76

Разгибание

55,95

56,29

0,255965

2,79

2,94

Супинация

64,24

81,85

0,000000

2,77

2,71

Пронация

72,63

83,07

0,000000

2,80

2,78

Отведение

23,02

18,77

0,000000

2,88

2,94

Приведение

20,16

30,04

0,000000

2,89

2,68

ВАШ

3,82

1,81

0,000000

0,28

0,28

DASH

29,03

10,25

0,000000

2,89

2,82

Сила кулачного схвата

12,7

27,7

0,000538

6,5

7,3

Объём супинации/пронации – 81,85°±2,71°/83,07°±2,78°, кисти после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза предплечья достоверно больше, чем после накостного остеосинтеза – 64,24°±2,77°/72,63°±2,80°. Динамометрия кулачного схвата кисти после накостного остеосинтеза, - 12,7±6,5кг, это меньше, чем у больных при интрамедуллярном остеосинтезе - 27,7±7,3кг.

Малая травматичность стабильно-функционального малоинвазивного остеосинтеза сказалась и на субъективной оценке по ВАШ и вопроснику DASH функциональной недостаточности верхней конечности,  у группы пациентов с переломами костей предплечья после накостного остеосинтеза, - 3,82±0,28 балла, у оперированных больных после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза предплечья 1,81±0,28 балла. Функциональная недостаточность верхней конечности по вопроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) у больных, пролеченных путем интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза предплечья, выражена меньше - 10,25±2,82 балла, чем у пациентов, перенёсших операцию по накостному остеосинтезу, - 29,03±2,89 балла, что коррелирует с разницей объёмов движений в суставах, разницей в мышечной силе при динамометрии между группами больных с переломами костей предплечья.

При интрамедуллярном остеосинтезе образование контрактур отмечено у одного больного, которого оперировали через год после травмы на фоне ложного сустава. Интрамедуллярный остеосинтез блокированными штифтами обеспечивает стабильность костных отломков, позволяет восстановить функцию конечности в ближайшие сроки после операции, сократить сроки  временной нетрудоспособности пациентов. Данный метод отвечает всем требованиям современного биологического остеосинтеза. Отсутствие внешней иммобилизации, даже при оскольчатых переломах, позволяет проводить раннюю активную реабилитацию травмированной верхней конечности. В то же время, выполнение остеосинтеза свыше 7-10 суток после травмы затрудняет закрытую репозицию отломков и увеличивает время операции.

Использование малых хирургических доступов, не нарушающих васкуляризацию в области перелома; сознательный отказ от точной репозиции с целью сохранения кровоснабжения костных отломков; стабильная фиксация достаточная для раннего функционального лечения создают оптимальные условия для ранней социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции подобной категории больных. Наш опыт показывает, что закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез при переломах костей предплечья в области диафизов имеет неоспоримые преимущества.

Выводы

  1. Высокая частота ротационных контрактур, образование грубых рубцов на предплечье, заставляет во время выбора имплантата ориентироваться на малоинвазивные способы фиксации с высокой стабильностью.
  2. Использование малых хирургических доступов, не нарушающих васкуляризацию в области перелома, сознательный отказ от точной репозиции с целью сохранения кровоснабжения костных отломков, стабильная фиксация, достаточная для раннего функционального лечения создают оптимальные условия для сращения при сохранении скользящих структур.

Литература

  1. Кривенко С.Н. Причины гнойных осложнений при чрескостном остеосинтезе / С.Н. Кривенко, А.К. Рушай, Т.А. Колосова, В.Ю. Борисов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение: матер. междунар. конгресса. – М., 2004. – С. 48.
  2. Кочетков Ю.С. Биологические и хирургические аспекты стимуляции остеогенеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.С. Кочетков. - Курган, 2002. - 46 с.
  3. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми и диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхней конечности: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.М. Сысенко.– Курган, 2001. – 47 с.
  4. Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез: новые решения /А.Е. Виноградский, Д.А. Бекреев // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, 2001-2005: Сб. статей. - Екатеринбург, 2006. - С. 108 - 118.
  5. Хмызов С.А. Анализ ошибок и осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации для коррекции деформаций костей предплечья / С.А. Хмызов, А.А. Тихоненко // Ортопедия, травматология. – 2002. - № 4. – С. 33 -37.
  6. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах длинных трубчатых костей / С.И. Швед // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер. Всеросс. науч.- практ. конф. – Курган, 2006. – С. 439.
  7. Писарев В.В. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей / В.В. Писарев и др. // Травматология и ортопедия России. – 2008. - № 1. – С. 14 – 19.
  8. Шаталин А.Е. Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Е. Шаталин.– Нижний Новгород, 2006. – 25 с.
  9. Lucke M., Schmidmaier G., Sadoni S. et al. A new model of implant related osteomyelitis in rats //J. Biomed. Mater. Res. — 2003. — Vol. 67B. — P. 593–602.
  10. Meani E., Romano C., Crosby L., Hofmann G. Infection and local treatment in orthopedic surgery. — Berlin, Heidelberg, 2007. — P. 396.
  11. Patzakis M.J., Zalavras C.G. Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia: carrent management concepts //J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2005. — Vol. 13. — P. 417–427.
  12. Thonse R., Conway J. Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of infected nonunions and segmental bone defects //J. Orthop. Trauma. — 2007. — Vol. 21, N 4. — P. 258–268.

Метки и направления этого материала: