Применение эпипериневрального шва периферического нерва при реплантации конечности

М.В. Тимербулатов (1), Р.К. Ибрагимов (1), Т.Р. Галимов (2), С.С. Казбулатов (2)

(1) Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России; (2) отделение микрохирургии  ГБУЗ РБ "ГКБ №21" г. Уфы

В статье приводятся результаты комплексного хирургического лечения 62 больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей. У 30 больных реплантация конечности включала, наряду с традиционными этапами, эпи-периневральный шов нерва. Оценка результатов осуществлялась через 6 месяцев с помощью клинических данных с учетом топографии иннервируемых тканей восстановленным нервом и функции конечности, ультразвукового исследования сосудов, рентгенографии, измерения электропотенциала поверхностных тканей (Герасимов А.А. 1986 г.), стимуляционной электромиографии. Кинический анализ показал снижение неудовлетворительных результатов с развитием нарушений чувствительной, двигательной функции с 21,9% до 10% (р<0,05), и снижение нарушений вегетативно-трофической функции конечности с развитием трофических язв с 12,5% до их полного отсутствия.

Ключевые слова: микрохирургия, реплантация конечностей, шов нерва, взрослые  

Актуальность

Травматическое отчленение крупных сегментов конечностей являются тяжелой травмой с неоднозначным исходом после реплантации, обусловленным, не только качеством наложенных сосудистых анастомозов, но и выбором методики наложения швов периферических нервов [1, 6, 7]. Лишенные иннервации ткани подвергаются атрофии и дегенерации с развитием нейрогенных мышечных контрактур и трофических язв. Наиболее значимыми являются изменения в мышцах, которые фиброзируются и становятся невосстановимыми через год после повреждения нерва [2, 4]. В настоящее время разработано множество различных способов наложения шва периферического нерва. Однако заметных успехов, в профилактике развития невром области шва нерва, не разработано. Нет единого алгоритма лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде больных с крупными реплантированными сегментами конечностей [3, 5, 8, 9]. В связи с этим многие лечебные комплексы оказываются недостаточно эффективными, и возникает необходимость в их усовершенствовании.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с травматическими ампутациями конечностей путем применения во время реплантации эпи-периневрального шва нерва.

Материал и методы

В основу работы положены результаты  комплексного хирургического лечения 62 пациентов с травматическими ампутациями сегментов конечностей в городской клинической больнице №21 в возрасте от 25 до 68 лет за период с 2008 по 2013 гг. Обследуемые были разделены на основную группу 30 и группу сравнения 32 пациента.Подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста – 61,3 %, среди них преобладали мужчины – 85,5 %. По характеру повреждений больные распределялись следующим образом: гильотинная ампутация – у 18 больных, ампутация электропилой – у 44.Все больные были доставлены в сроки 1-3 ч от момента получения травмы.По уровню повреждения больные были отобраны с травмами предплечья и  нижней трети плеча.

Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматические иглы 6/0—8/0, операционный микроскоп «LEICA».

Реплантация травматически ампутированных сегментов заключалась в следующем: первичная хирургическая обработка раны, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, репозиция костей, металлоостеосинтез, шов сухожилий, восстановление магистрального кровотока в ампутированном сегменте после наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий, шов нервов. Больным группы сравнения нерв восстанавливался эпиневральным швом. В отличие от группы сравнения, больным основной группы выполнялся эпи-периневральный шов нерва атравматическими иглами с нитью 8/0. В таблице 1 представлены результаты реплантаций конечностей за период с 2008 по 2013 год.

 Таблица 1

Результаты реплантаций конечностей

Уровень ампутации

Реплантировано конечностей

Удовлетворительные результаты через 6 месяцев

Неудовлетворительные результаты

Основная группа (n=30)

Группа сравнения (n=32)

Основная группа (n=30)

Группа сравнения (n=32)

Основная группа (n=30)

Группа сравнения (n=32)

Предплечье

27

30

24

21

3

9

Плечо

3

2

2

1

1

1

 

Для оценки результатов лечения через 6 месяцев проводилось полное клиническое обследование с учетом топографии иннервируемых тканей восстановленным нервом и функции конечности, УЗДС сосудов, рентгенографию, измерение электропотенциала поверхностных тканей (Герасимов А.А. 1986 г.), стимуляционную электромиографию (Гехт Б.М. и соавт.).

Результаты и их обсуждение

В группе сравнения послеоперационные осложнения отмечены в 10 (31,25%) случаях. У 3  пациентов (9,4%) наступил тромбоз сосудистых анастомозов. Через 6 месяцев после реплантации конечности у 7 (21,9%) пациентов выявлено неудовлетворительное восстановление периферических нервов с отсутствием чувствительной и вегетативно-трофической функции конечности. Из них в 5 (15,63%) случаях диагностировано полное отсутствие двигательной функции конечности, у 4 (12,5%) пациентов образовались нейротрофические язвы, в связи с чем, больным была выполнена повторная операция иссечение невромы с наложением эпи-периневрального шва нерва.

В основной группе послеоперационные осложнения отмечены в 4 (13,33%) случаях. У 1  пациента наступил венозный тромбоз сосудистых анастомозов. У 3 (10%) пациентов, через 6 месяцев после реплантации конечности, выявлено неудовлетворительное восстановление периферических нервов с неполным восстановлением чувствительности. Двигательная функция конечности определялась, но со снижением мышечной силы. Трофических язв не было.

Полного восстановления всех клинических проявлений травмы нервных стволов ни у одного больного из обеих групп не наблюдалось.

Таким образом, применение эпи-периневрального шва нерва у больных основной группы способствовало снижению неудовлетворительных результатов с развитием нарушений чувствительной, двигательной функции с 21,9% до 10% (р<0,05), и снижению нарушений вегетативно-трофической функции конечности с развитием трофических язв с 12,5% до их полного отсутствия.

Применение эпипериневрального шва нерва у больных основной группы позволило восстановить двигательную функцию конечности во всех случаях и улучшить результаты реплантаций сегментов конечностей.

Выводы

  1. Применение эпи-периневрального шва во время реплантации позволяет снизить число неудовлетворительных результатов восстановления нерва на 11,9% (р<0,05).
  2. Реплантация конечности, включающая эпипериневральный шов нерва, позволяет восстановить двигательную функцию и обойтись без повторных восстановительных операций на периферических нервах.
  3. Применение эпипериневрального шва периферического нерва при реплантации снижает риск развития нейротрофических язв реплантированной конечности с 12,5% до их полного отсутствия.

Литература

  1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко.—Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
  2. Белоусов А.Е., Макаров Ф.Н., Даниленкова Л.В. и др. Микрохирургический шов периферических нервов в эксперименте // Вопр. нейрохир.— 1983.— № 5.— С. 53—54.
  3. Богомолов М. С., Седов В. М. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти. — СПб.: «Санкт-Петербургское медицинское издательство» — «Элби-СПб». — 2003. — 236 с.
  4. Волкова А.В. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (на уровне дистальной трети предплечья, лучезапястного сустава и карпального канала): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1978- 25 с.
  5. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей / М., - Медицина, 1991. — 240 с.
  6. Крылов В. С., Миланов Н. О., Боровиков А. М. Др. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей / Проблемы микрохирургии.— М., 1985. —С. 9—11.
  7. Подгайский В.Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: Дис. докт. мед. наук: 14.00.27/ БГИУВ. - Минск., 1997. - 338 с.
  8. Kaplan I. et al. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery / I. Kaplan, S. Ada, F. Ozerkan et al. // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). July 3-7. - Helsinki, 1995. – P. 207-211.
  9. Weaver F.A. Difficult peripheral vascular injuries / F.A. Weaver, G. Papanicolaou, A.E. Yellin // Surg. Clin. North Amer. - 1996. - Vol. 76. - P. 4-9.

 

Метки и направления этого материала: