Профилактика тромбозов сосудистых анастомозов у больных с реплантированными конечностями в раннем послеоперационном периоде

М.В. Тимербулатов (1), Р.К. Ибрагимов (1), Т.Р. Галимов (2), С.С. Казбулатов (2)

(1) Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России; (2) отделение микрохирургии ГБУЗ РБ "ГКБ№ 21" г. Уфы

В статье приводятся результаты комплексного лечения 62 больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей. У 32 больных в послеоперационном периоде лечение включало пролонгированную лимфотропную антикоагулянтную терапию 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином. Клинический анализ пациентов показал уменьшение числа венозных тромбозов микрососудистых анастомозов реплантированных сегментов конечностей с 16,67% до 3,13% (р>0,05), увеличение общего числа удовлетворительных результатов реплантаций сегментов конечностей с 70% до 81,25% (р<0,05) и сокращение госпитального периода с 28,13±4,62 до 24,34±4,21 койко-дней (F=1,1, р=0,04).

Ключевые слова: микрохирургия, реплантация конечностей, непрямая эндолимфатическая терапия, взрослые, человек. 

 

Актуальность

Частота постреплантационных осложнений у больных с травматическими ампутациями конечностей, несмотря на накопленный опыт в лечении и профилактике данной патологии, оставляет открытым вопрос достижения необходимой концентрации лекарственных препаратов в реплантированных сегментах конечностей. Потеря жизнеспособности реплантированных сегментов по причине тромбозов сосудистых анастомозов в раннем послеоперационном периоде происходит в 15-30% случаев [1, 2, 6]. До сих пор нет единого мнения о технике и сроках повторных восстановительных операций [1, 3, 4, 7]. В результате нарушения лимфатического оттока и гемодинамических нарушений, связанных с механизмом травмы, в реплантированных конечностях не достигается требуемая концентрация антикоагулянтов. В этих условиях многие общепринятые методы лечения оказываются малоэффективными, и возникает необходимость в их усовершенствовании [5, 8].

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного хирургического лечения больных с травматическими ампутациями конечностей путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 62 пациентов с реплантированными конечностями по причине их травматических ампутаций в микрохирургическом отделении клиники факультетской хирургии с курсом колопроктологии г. Уфы за период с 2010 по 2013 гг.

Для изучения особенностей клинического течения послеоперационного  периода и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована основная группа из 32 больных и группа сравнения из 30 больных.

В таблице 1 представлены результаты реплантаций конечностей за период с 2010 по 2013 год.

Таблица 1

Результаты реплантаций конечностей

Уровень ампутации

Кол-во реплантированных сегментов у больных основной группы (n=32)

Кол-во реплантированных сегментов у больных группы сравнения (n=30)

Восстановлено конечностей у больных основной группы (n=32)

Восстановлено конечностей у больных группы сравнения (n=30)

2-5-й палец

24

20

19

13

1-й палец

4

6

3

4

Кисть

2

2

2

2

Предплечье

2

2

2

2

 Больные основной группы и группы  сравнения были сопоставимы.

В группе сравнения пациенты получали в послеоперационном периоде дезагреганты в максимальной допустимой дозировке пентоксифиллин, аспирин, кардиомагнил, курантил, антикоагулянты гепарин 5000 ед каждые 4 часа и антибактериальную терапию 1 г цефтриаксона, разведенного в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, 2 раза в сутки.

В отличие от группы сравнения, в основной группе дополнительно к стандартному лечению проводилась лимфотропная антикоагулянтная терапия гепарином.

Антикоагулянтные свойства гепарина пролонгировались путем иммобилизации его на внутреннем эндотелии сосуда с помощью антисептика стерильного 1% раствора метиленового синего («Способ лечения рожистого воспаления», патент РФ на изобретение № 2308953 от 27.10.2007 г.).

Метод состоит в следующем: после обработки кожи 70% этиловым спиртом в дистальный конец сегмента однократно вводится 1 % водный раствор метиленового синего в количестве 0,1-0,5 мл, в зависимости от объема реплантированного сегмента. Через 10 минут после окрашивания лимфатических сосудов вводится 0,2-0,7 мл гепарина. Затем приступали к стандартным этапам реплантации. На курс лечения применяется 1-3 сеанса непрямого эндолимфатического введения с интервалом в 7 дней.

Место введения препарата и его объем определяли следующим образом. При реплантации пальца препарат вводился в ладонную поверхность дистальной фаланги в дозировке 0,2 мл гепарина. При реплантации на уровне предплечья препарат вводился в первый межпальцевой промежуток с тыльной стороны в дозировке до 0,7 мл гепарина, согласно предлагаемой методике.

Для диагностики помимо стандартных клинико-лабораторных исследований проводилось инструментальное исследование сосудистых анастомозов с помощью ультразвукового исследования УЗДС артерий и вен.

Результаты и их обсуждение

Из 32 реплантированных сегментов больных основной группы было восстановлено 26 (81,25%) сегментов конечностей. Из 6 (18,75%) неудачных результатов реплантаций 5 (83,3%) случаев по причине артериальных тромбозов развившихся с первых по третьи сутки после операции и 1 случай по причине венозного тромбоза развившегося в первые часы после операции.

В группе сравнения из 30 реплантированных сегментов было восстановлено 21 (70%) сегментов. Из 9 (30%) неудачных результатов реплантаций 4 (44,4%) случая по причине артериальных тромбозов развившихся с первых по третьи сутки после операции и 5 (55,6%) случаев по причине венозных тромбозов развившихся со вторых по пятые сутки после операции.

При изучении сроков госпитального периода больных с восстановленными конечностями основной группы и группы сравнения выявлено сокращение среднего госпитального периода с 28,13±4,62 до 24,34±4,21 койко-дней (F=1,1, р=0,04) у больных основной группы.

Таким образом, комплексное лечение больных основной группы позволило снизить риск развития венозных тромбозов микрососудистых анастомозов реплантированных сегментов конечностей с 16,67% до 3,13% (р>0,05), увеличить общее число удовлетворительных результатов реплантаций сегментов конечностей с 70% до 81,25% (р<0,05) и сократить госпитальный период с 28,13±4,62 до 24,34±4,21 койко-дней (F=1,1, р=0,04).

Выводы

  1. Пролонгированная лимфотропная антикоагулянтная терапия 1% метиленовым синим с гепарином в комплексном лечении больных с реплантированными конечностями, способствует снижению риска развития венозных тромбозов микрососудистых анастомозов на 13,54%.
  2. Комплексное хирургическое лечение больных с травматическими ампутациями конечностей, включающее 1% метиленовый синий и гепарин позволяет снизить сроки госпитального периода на 13,47%.
  3. Пролонгированная лимфотропная антикоагулянтная терапия 1% метиленовым синим с гепарином, может являться первичным методом профилактики развития венозных тромбозов у больных с реплантированными конечностями.

 Литература

  1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. — Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
  2. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей / М., - Медицина, 1991. — 240 с.
  3. Крылов В.С., Миланов Н.О., Боровиков А.М. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей / Проблемы микрохирургии. — М., 1985. —С. 9—11.
  4. Крылов В.С., Степанов Г.А., Акчурин Р.С. и др. Микрохирургия при реплантации конечностей и ее сегментов // Академия Мед. Наук СССР - Научный совет по травматологии и ортопедии: Пленум. - Пермь, 1982. — С. 93-94.
  5. Курбанов У.А. Послеоперационные сосудистые осложнения при реплантации пальцев кисти /У.А. Курбанов, М. Одинаев, Г. Карим-Заде // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998. - С. 60-61.
  6.  Подгайский В.Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: Дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / БГИУВ. - Минск., 1997. - 338 с.
  7. Kaplan I. et al. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery / I. Kaplan, S. Ada, F. Ozerkan et al. // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). July 3-7. - Helsinki, 1995. – P. 207-211.
  8. Weaver F.A. Difficult peripheral vascular injuries / F.A. Weaver, G. Papanicolaou, A.E. Yellin // Surg. Clin. North Amer. - 1996. - Vol. 76. - P. 4-9.

Метки и направления этого материала: