Периодическая болезнь в неотложной хирургии

Ф.Г. Садыков (1), Ш.В. Тимербулатов (2)

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии (1), кафедра хирургии с курсом эндоскопии  ИПО (2) ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета министерства здравоохранения России

В статье, на основании литературных данных, представлен анализ состояния вопроса о периодической болезни применительно в условиях неотложной общей хирургии. Приведены данные о эпидемиологии, существующие на сегодня теории по этиологии, патогенезу заболевания, методы диагностики. Ввиду выраженной схожести периодической болезни с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, основным методом диагностики является лапароскопия, позволяющие избежать напрасной лапаротомии, необоснованных оперативных вмешательств, а в отдаленном периоде – тяжелых форм спаечной болезни брюшины.

Ключевые слова: периодическая болезнь, абдоминальная форма, дифференциальная диагностика, лапароскопия.

 

Периодическая болезнь (ПБ) (синонимы: семейная средиземноморская лихорадка, армянская болезнь, пароксизмальный синдром Джейнуэя–Мозенталя, периодический перитонит, рецидивирующий серозит и т.д.) остается малоизученной и недостаточно знакомой для врачей патологией. Ранее ПБ считали заболеванием, характерным для евреев, армян, арабов и наибольшей распространенностью в Закавказье и странах средиземноморского бассейна, но в последние десятилетия отмечено учащение случаев ПБ в других регионах и у представителей других национальностей [12]. Данная тенденция объясняется ростом числа смешанных браков, усиление миграционных процессов, а так же осведомленностью врачей о данном заболевании других стран [1, 2, 8, 9]. В Армении распространенность ПБ достигает 1% и считается краевой патологией [10]. Первое описание ПБ относится к XVII веку, подробное ее описал в 1949 г. St. Siegal, а в отечественной литературе – Е.М. Тареев и В.А. Насонова в 1959 г. [4].

Этиология и патогенез ПБ окончательно не установлены, существуют генетическая, иммунологическая, эндокринная и диэнцефальная теории [12]. Большинство авторов придерживаются генетической теории, поскольку установлены связь заболевания с этнической принадлежностью, семейственность (до 60%), передача по наследству в нескольких поколениях, более частая заболеваемость в семьях с близкородственным браком, начало заболевания в детском возрасте, осложнения ПБ с переходом в амилоидоз и коллагенозы (Айвазян А.А, 1982, Акопян А.В. и др.) [2, 3, 4]. Полагают, что ПБ рецессивное заболевание, характеризующееся эпизодами лихорадки и нейтрофил-опосредованным серозным воспалением. Установлено, что ген MEFV, кодирующий белок пирин, ответственный за проявление ПБ, является регулятором воспалительного процесса, опосредованного фагоцитами [14, 16]. По литературным данным, при ПБ генетический компонент присутствует в 42% случаев¸ но важна роль факторов окружающей среды, особенно микрофлоры человека в индукции и установлении хронического воспаления [28], и при этом важная роль в запуске каскада воспаления принадлежит не столько самим бактериям, сколько мелким структурам бактериального происхождения. Большинство авторов считает, что ПБ передается по аутосомно-доминантному типу, когда предполагаемый ген может передаваться из поколения в поколение неограниченно долго без клинических проявлений [4, 5]. Наиболее частой особенностью распределения родственников с ПБ по родству является абсолютное превалирование родственников по отцовской линии, а так же выраженное преобладание среди них лиц мужского пола. Так же было показано, что HLA-генетическим маркером предрасположенности к ПБ у армян является АГ  Bw52 [4]. Последний служил так же маркером предрасположенности к 2 формам заболевания:  абдоминальной и торакальной. Выявленный АГ ассоциируется с тяжелым течением заболевания, осложненным амилоидозом. Маркером смешанной формы является АГ GQw3, который служил маркером развития ПБ в целом и ее абдоминальной формы, в частности. В результате фундаментальных исследований идентифицирован дефектный ген, расположенный на коротком плече 16-й хромосомы [25], однако первичный функциональный сдвиг, обусловленный этой мутацией, пока не расшифрован.

Некоторые авторы склоняются к мнению об отнесении ПБ к категории болезней эпителия [6, 9], полагая, что наиболее вероятным механизмом изменения антигенного состава мембран мезотелиоцитов при этом заболевании может являться генетически детерминированное нарушение регуляции метотического цикла этих клеток.

Патогенез ПБ до настоящего времени окончательно не выяснен. В основе клинических рецидивов лежит «доброкачественное» поверхностное асептическое воспаление серозных оболочек, чаще брюшины, плевры, синовиальных покровов. Ввиду нарушений клеточного метаболизма, часто развивается амилоидоз, который носит генерализованный характер с преимущественным поражением почек [4]. В ряде исследований установлен аутоиммунный характер пароксизмальных полисерозитов, которые являются центральным и обязательным проявлением приступов болезни [4, 30].

Схематически патогенез ПБ можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Схема патогенеза ПБ (по Ю.Т. Алексанян с соавт., 1999 г.).

ПБ присуща специфическая клиническая картина, главным проявлением являются пароксизмы, состоящие из двух компонентов: кратковременных серозитов (перитонит, плеврит) и высокой лихорадки. По преимущественной локализации серозитов, различают три формы ПБ: абдоминальную, торакальную и смешанную (торако-абдоминальную) [12]. Характерными являются начало заболевания в раннем детском возрасте или в юношеском возрасте, болевой синдром, лихорадка, стереотипность, периодичность и ритмичность приступов, длительное течение, осложнения амилоидозом или коллагенозом. [Оганесян; Теодора; Shohat]. В основе клинической картины ПБ лежат пароксизмы, возникающие обычно без причин, начинаются внезапно и протекают с сильным болевым синдромом, кратковременным повышением температуры тела до 38-390С, что сопровождается тяжелым состоянием больных. Пароксизмы чаще всего повторяются 1 раз в месяц, но постепенно наблюдается их учащение или наоборот урежение – от еженедельных до ежеквартальных приступов в год. Болезнь продолжается почти всю жизнь, нередко возникают длительные ремиссии. Особенностью клинического течения ПБ является полное исчезновение симптомов болезни в межприступный период. Большие сложности для хирургов представляет абдоминальная форма ПБ, когда пароксизмы данной болезни сопровождаются схожими признаками при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Больные в период пароксизмов ПБ нередко направляются в хирургические отделения и их ошибочно оперируют, некоторых неоднократно [1, 10, 11, 13, 20, 21, 29]. После необоснованных операций часть больных становится инвалидами в виду развития у них тяжелых форм спаечной болезни брюшины [31].

Дифференциальная диагностика ПБ представляет большие трудности ввиду атипичности ее течения  и схожести клинической картины с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При дифференциальной диагностике следует помнить, что ПБ преимущественно встречается у лиц мужского пола [8, 9, 11, 17, 23, 26, 32].

Острый абдоминальный криз из-за наличия перитонеальных явлений ошибочно принимают за «острый хирургический живот» [1, 10, 21] и во время одного из приступов выполняется лапаротомия. Так, по данным  С.Х Григоряна  [12], из 220 больных с абдоминальной формой ПБ, 122 подверглись ранее оперативным вмешательствам, которым были выполнены 194 операции (аппендэктомия, холецистэктомия, диагностическая лапаротомия). Такую большую частоту необоснованных оперативных вмешательств при ПБ автор объясняет тем,  что острый приступ данного заболевания во многом  идентичен клинической картине острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимости. По данным различных авторов  [12, 12, 21, 27], среди больных с ПБ число необоснованно оперированных достигает 55-75%, что также ухудшает течение болезни и качество жизни больных. В течение приступа ПБ выделяют 4 периода  [12]; период предвестников, развитие местной клинической  симптоматики, разгар приступа и завершение общих и местных проявлений. В отличие от хирургических заболеваний, в период предвестников, до острого приступа ПБ, больные отмечают недомогание, головокружение, потерю аппетита, проявление дискомфорта в животе. Указанные предвестники наблюдаются у 85% больных за несколько часов до болевого синдрома, иногда за 1-2 дня до приступа. Во втором периоде у больных появляются боли в животе и высокая температура тела, причем в начале боли без определенной локализации, в последующем они усиливаются, охватывая одну половину живота или весь живот [2]. В третьем периоде, боли в животе постоянно усиливаются, одновременно температура тела повышается до 38-39оС. Последняя держится чаще до 4-5 часов, реже – до 10-12 часов, после чего внезапно понижается с обильным потоотделением. Далее, через 2-3 часа, локальные боли становятся диффузными, присоединяются тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов – развивается типичная клиническая картина «острого живота». Диагностические ошибки чаще всего допускаются в периоде разгара ПБ и выполняются напрасные лапаротомии. В периоде  разделения приступа отмечается регресс вышеперечисленных симптомов. Длительность приступа при абдоминальной формы ПБ составляет от нескольких часов до 3-4 дней [12]. Межприступный период колеблется от 1 недели до 1 года и редко больше.

Отличительными признаками перитонита при ПБ являются [1, 12] слабовыраженные изменения состояния языка, общего состояния, кожного покрова, пульса( хорошего наполнения, напряжения, частота соответствует температуре тела). Вначале приступа обычно отмечается лейкоцитоз до 15-18х109/л, а через несколько часов снижается до нормы. Характерным является мигрирующий характер абдоминальных болей без постоянной локализации, как при острых хирургических заболеваниях.

Известно, что во время приступа абдоминальной формы ПБ интенсивность  хемилюминесценции сыворотки крови в среднем в 1,2 раза выше, чем при токсической дозе разлитого перитонита и еще выше, чем при реактивной дозе перитонита при различных хирургических заболеваниях [7].

Наиболее информативной в дифференциальной диагностике ПБ считают диагностическую лапароскопию [12]. По данным автора, при лапароскопии при ПБ выявляют в небольшом количестве серозную жидкость, выраженную гиперемию всех видимых поверхностей париетальной и висцеральной брюшины, тонкий, прозрачный фибриновый налет на печени со своеобразным серовато-зеркальным блеском, желчный пузырь несколько увеличен, застойный, прикрыт нежными спайками с большим сальником. При цитологическом исследовании серозной жидкости и биологического материала (из сальника, брюшины, печени) выявляются признаки асептического воспаления.

Таким образом, ПБ В настоящее время не является редкостью в условиях неотложной хирургии, представляет большие сложности в дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что служит причиной частых необоснованных оперативных вмешательств, приводящих иногда к инвалидизации больных.  

Литература

  1. Агаджанян В.В. Клиника и течение периодической болезни. – Ленинск-Кузнецкий, 2003. – 323 с.
  2. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. – Ереван. 1982. - 216 с.
  3. Акопян Г.В. О местных иммунных механизмах поражения зубов и пародонта при периодической болезни // Стоматология. 1998. - №5. – С. 4-7.
  4. Акопян А.В., Алексеев Л.П., Хантов Р.М. Иммунологические и иммуногенетические аспекты периодической болезни // Иммунология. – 1998. - №4. – С. 36-39.
  5. Алексанян Ю.Т., Арутюнян В.М., Давтян Т.К. Роль суперантигенов в регуляции воспаления и местного иммунитета при периодической болезни // Иммунология. – 1999. –№2. – С. 9-13.
  6. Арутюнян В.М., Григорян Э.Г., Карагезян К.Г. Возможные подходы к объяснению молекулярных механизмов этиологии и патогенеза периодической болезни // Клиническая медицина. – 1999. -№11. – С. 57-59.
  7. Арутюнян В.М., Григорян Э.Г., Закарян А.Е. Дифференциальная диагностика приступа абдоминальной формы периодической болезни и хирургических заболеваний, протекающих с картиной «острого живота», с помощью спонтанной  хемилюминесценции сыворотки крови // Российский журнал гастроэнтерологии, генатологии, колопроктологии. - 2001. – №2. - С. 47- 49.
  8. Арутюнян В.М., Акопян Г.С, Периодическая болезнь. – М., 2000. – 304 с.
  9. Аствацатрян В.А., Торосян Е.Х. Современное состояние вопроса о периодической болезни // Педиатрия. – 1985. – №3. – С. 63-68.
  10.  Виноградова О.М. Периодическая болезнь. – М.: Медицина, 1973. – 200 с.
  11.  Виноградова О.М., Серов В.В., Сиваков А.Е. Клинико-морфологическая характеристика периодической болезни // Архив патологии. – 1975. – Т. 37, вып. 2. – С. 70-75.
  12.  Григорян С.Х. хирургические аспекты абдоминальных пароксизмов периодической болезни // Вестник хирургии. - 2004. - №6. – С. 17-20.
  13.  Завгородняя А.М. вопросы диагностики и лечения периодической болезни: Сборник научных трудов Ереванского мед. ин-та. – Ереван, 1987. – С. 29-32.
  14.   Карагезян К.Г., Белобородова Н.В., Кцоян Ж.А. Исследование летучих жирных кислот в крови больных периодической болезнью // Биохимия. - 2006. - № 1. – С. 11-15.
  15.  Карагезян К.Г., Назаретян Э. Е., Завгородняя А.М. Иммунные нарушения при периодической болезни // Клиническая медицина. - 2000. - № 9. – С. 24.-25.
  16.  Карагезян К.Г., Назаретян Э. Е., Завгородняя А.М. Иммунологические показатели при периодической болезни в динамике ее развития // Терапевтический архив. - 2000. - №10. – С. 43-46.
  17.  Кочубей Л.Н., Комисарова И.А., Виноградова О.М. и др. К патогенезу периодической болезни // Вестник АМН СССР. – 1980. - №6. – С. 8-12.
  18.  Оганесян Л.А., Фарманян А.К., Аветисян В.А. К вопросу о так называемой периодической болезни // Клиническая медицина. – 1965. – Т. 43, №7. – С. 19-23.
  19. Теодори М.И., Жгун А.А., Красильников Л.Г. Так называемая периодическая болезнь в теоретическом и практическом аспекте // Клин. мед. – 1966. – Т. 44, № 2. – С. 22-28.
  20.   Тер-Захарян Э.А. Клиника и диагностика периодической болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ереван, 1973. – 28 с.
  21.   Цоринов Б.И. синдром острого живота при периодической болезни // Сов. мед. – 1983. - № 6. – С. 98-100.
  22.  Centola M., Wood G., Frucht D.M. // Blood. – 2000. – Vol. 95. – P. 3223-3231.
  23.  Eliakim M., Levy M., Ehrenfeld M. Recurrent polyserositis ( FMF, periodic disease). New York, Elsevier North-Holland Inc. 1981. – P. 227.
  24.  Emerit I., Arutyunian R., Sarkisian T. // Free Radic. Biol. Med. - 1993. - Vol. 15. - № 3. – P. 265-271.
  25.  Familial Mediterranean Fever:  1-st International Conference. – Jerusalim/ 1997.
  26.  Mamou H., Mamou J.E.H. Les acides billiares dans la maladie periodique // Nouv. Presse Med. – 1977. – Vol. 6. – P. 4140.
  27.  Matzner Y. Biologic and clinical advances in familial Mediterranean fever // Crit. Rev. Oncol/ Hematol. – 1995.- № 18. – P. 197-205.
  28.  Regina M., Nucera G., Diaco M. // Eur. J. Hum. Genet. – 2003. – Vol. 11. – P. 50-56.
  29.  Reimann H. Nomenclature FMF and periodic peritonitis // Ann. Int. Med. – 1975. – Vol. 8, № 3. – P. 433.
  30.  Rosenlaum M. // Clin. Exp. Rheum. – 1994. – Vol. 12. - № 3. – P. 347-348.
  31.  Shohat M. , Liveneh A., Zemer D. et ai. Twin studies in FMF // Am. J. Medn. Genet. – 1992. - № 44. – P. 179-182.
  32.  Siegal S. Familial paroxysmal polyserositis ( analysis of fifty cases) // Amer. J. Med. – 1964. V. 36. – P. 893.

Метки и направления этого материала: