Современные принципы хирургического лечения гнойно-воспалительных тубоовариальных образований

Хамадьянова А.У.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО БГМУ Министерства здравоохранения России

Основным негативным исходом хронического рецидивирующего сальпингоофорита являются гнойно-воспалительные тубоовариальные образования. Новый взгляд на оказание хирургической помощи при данной патологии заключается во внедрении и использовании на всех этапах оптимального алгоритма обследования и лечения на основе миниинвазивных методик оперирования.

Ключевые слова: тубоовариальные образования, пиосальпинкс, лапароскопия, сальпингоофорит

Актуальность

На фоне возросшей этиологической роли полимикробных ассоциаций с широким спектром видового состава, включая условно-патогенную и антибиотико-резистентную флору, способности многих патогенов к длительной бессимптомной персистенции наряду с ростом иммунодефицитных слоев населения наметилась стойкая тенденция к увеличению частоты хронических форм воспаления внутренних гениталий у женщин [1, 2, 4]. В их структуре лидирующее положение по частоте, длительности течения и негативным последствиям занимает хронический рецидивирующий сальпингоофорит (ХРСО), оставаясь наиболее острой медицинской и социально – экономической проблемой. Известно, что воспалительные заболевания органов малого таза в структуре гинекологической патологии занимают одно из ведущих мест, при этом преимущественно (92,7%) поражаются придатки матки. Такая закономерность обусловлена тем, что основной “точкой приложения” бактериальных инфекций половых органов женщины являются маточные трубы [1]. Этому способствуют особенности кровоснабжения и анатомического строения придатков матки. Подавляющее большинство больных ХРСО - женщины репродуктивного возраста и, что особенно тревожно, три четверти из них входят в возрастную группу от 15 до 25 лет, 75% - нерожавшие [3]. В этом аспекте ХРСО приобретает особую значимость как одна из первопричин снижения рождаемости и усугубления существующей негативной демографической ситуации. Основным негативным исходом ХРСО являются гнойно-воспалительные тубоовариальные образования. Новый взгляд на оказание хирургической помощи при данной патологии заключается в использовании современных миниинвазивных технологий, в том числе органосохраняющих операций [5]. Применение эндовидеохирургии в экстренную гинекологию позволило существенно изменить диагностическую и лечебную тактику при многих видах неотложной гинекологической патологии. В настоящее время частота использования  лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях составляет 70 – 95% [6, 7]. Особую актуальность при лечении больных данного контингента приобретают методы комбинированной терапии - проведении лапароскопических операций с последующим применением плазмафереза, энтеросорбции в послеоперационном периоде. С учетом степени развития патологического процесса при тубоовариальных образованиях получили развитие комбинированные миниинвазивные операции, заключающиеся в сочетании применения лапароскопического и минилапартомного доступов. При этом основные этапы операции при тубоовариальных образованиях могут быть выполнены как из лапароскопического доступа, так и из минилапаротомного доступа [5].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения женщин с гнойно-воспалительными тубоовариальными образованиями.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 98 больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом в возрасте от 16 до 43 лет. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических, инструментальных данных и лапароскопии. Длительность заболевания колебалась от 3 до 14 лет, число рецидивов в год у 93 (67,4%) женщин составило от 3 до 5, у остальных 45 (32,6%) – более 5. Среди обследуемых у 54 (1–я группа) имела место фаза клинической ремиссии, у 44 (2–я группа ) – фаза обострения ХРСО.

У 27 пациенток из 2-й группы выявлены гнойно-воспалительные тубоовариальные образования. Диагностическая и лечебная лапароскопия проводилась с использованием аппаратуры фирмы “Karl Storz” с целью верификации диагноза и определения тактики ведения с забором микробиологического материала.

В комплексе обследования, помимо клинико-лабораторных, инструментальных исследований, изучали спонтанную (СПЛЗХЛ) и индуцированную (ИНЛЗХЛ) люминолзависимую хемилюминесценцию (ЛЗХЛ) цельной крови по методу Ю.А. Владимирова, М.П.Шерстнева (1989) .

Параллельно изучалось состояние биологической антиоксидантной системы (АОС) путем определения активности в эритроцитах антирадикальных и антиперикисных ферментов - супероксиддисмутазы (СОД), каталазы.

Результаты

Лапароскопические операции применялись 44 женщинам поступившим в экстренном порядке с явлениями пельвиоперитонита, возникшего на фоне обострения ХРСО, в том числе у 27 женщин с гнойно-воспалительными тубоовариальными образованиями (пиосальпинксом, абсцессом яичника, тубоовариальным абсцессом). Операции выполнялись в течение первых 2 – 6 часов с момента поступления в клинику. В ходе этих операций проводили три основных задачи: верификация диагноза, оценка степени патологического процесса. При пиосальпинксе как правило удавалось выполнить органосохраняющую операцию: выполнялась, эвакуация патологического выпота, тщательная санация маточной трубы и полости малого таза, дренирование (рис. 1).

Рис. 1. Пиосальпинкс справа. Пельвиоперитонит.

При тубоовариальных гнойно-воспалительных образованиях выполняли вскрытие абсцесса, аднексэктомию, эвакуация гноя, санацию, дренирование малого таза (рис. 2). При этом у 16 больных операция была выполнена из лапароскопического доступа, у 8 комбинированная миниинвазивная операция и у 3 операция выполнена из открытого доступа.

Рис. 2. Тубоовариальная опухоль справа.

На фоне базисной терапии у 9 больных 1-й группы и у 13 2-й –проводили дискретный плазмаферез с использованием одноразового сдвоенного контейнера для забора крови СPDA – 1(Япония). Плазмаферез осуществлялся в изоволемическом режиме с замещением удаленной плазмы крови изотоническим раствором натрия хлорида. Курс лечения состоял из 3-х сеансов с интервалом 2 – 5 дней. За один сеанс в зависимости от состояния гемодинамики одномоментная эксфузия составила в среднем 500 – 800 мл плазмы крови.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных с обострением ХРСО имеют место антиоксидантная недостаточность и состояние эндогенной интоксикации.

Применение плазмафереза и энтеросорбции в послеоперационном периоде на фоне базисной терапии оказало весьма положительное влияние на активность изученных ферментов. В результате проведенного лечения в обеих группах больных  активность каталазы и СОД повысилась в среднем до уровня, характерного для здоровых женщин.

Заключение

Таким образом, комбинированная лапароскопия при гнойно-воспалительных тубоовариальных образованиях и послеоперационное сочетанное применение плазмафереза и энтеросорбции является патогенетически обоснованным методом лечения. Оно эффективно корригирует перекисное окисление липидов и антиоксидантную защиту, устраняет явления эндогенной интоксикации, повышает эффективность лечения.

Литература

  1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – М.: Медицина, 1996. – 256 с.
  2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р. и др. Генитальные  инфекции. – М.: Изд. дом “Династия”, 2003. – 134 с.
  3. Серов В.Н., Кира Е.Ф. Гинекология. Рук-во  для  практ.врачей  М. Изд. Литература - 2008. – с. 840
  4. Сухих Г.Т., Васько Л.В. Механизм иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях репродуктивной системы. Акуш. и гинекол. – 2006  №1 Приложение. – с. 17–41.
  5. Савицкий Г.А., Чкуасели Г.Т. и др. О некоторых перспективных направлениях развития лапароскопической хирургии в современной оперативной гинекологии. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1996 – 1997.С.162-163.
  6. Азиев С.В., Здановский В.М. Лапароскопическая тубэктомия. Андрология. Секс. расстройства .М. -1993.- 2: С. 13-16.
  7. Кулаков В.И., Голубев В.А. и др. Некоторые современные аспекты проблемы внематочной беременности. Акуш. и гинекология. - №2 – 2000.- С. 52-55 .